内科学 · R-15
関節炎の鑑別診断
Differential Diagnosis of Arthritis
🧠 全体像：関節痛の鑑別は、関節内か、炎症性か、急性か慢性か、単関節か多関節か、分布と全身所見を相互に照合して進める。急性単関節炎 monoarthritis 単関節炎（monoarthritis） monoarthritis（単関節炎） では、痛風らしく見えても化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） を最優先で除外する。1
最初の分岐
| 観点 | 炎症性 | 非炎症性 |
|---|---|---|
| 朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり） | 長いことが多い | 通常短い |
| 腫脹 | 滑膜性で軟らかい、熱感を伴う | 骨性腫大、熱感に乏しい |
| 活動との関係 | 安静で悪化、適度な活動で改善 | 荷重・使用で悪化、休息で改善 |
| 全身所見 | 発熱、皮疹、眼炎、粘膜病変など | 通常乏しい |
| 検査 | CRPCRP（C-reactive protein）・ESRESR（erythrocyte sedimentation rate）上昇、炎症性関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） が多い | 炎症反応正常のことが多い |
これらは典型像であり、CRP・ESRが正常でも炎症性疾患や感染を除外できない。RA・PsAでも線維筋痛症 fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia） fibromyalgia（線維筋痛症）、変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）、機械的障害など非炎症性疼痛が併存し得るため、痛みの強さだけを活動性と同一視しない。
flowchart TD
A["関節周囲痛ではなく関節内痛か確認"] --> B{"急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoarthritis'>単関節炎</span>?"}
B -->|"はい"| C["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthrocentesis'>関節穿刺</span>"]
C --> D["細胞数・結晶・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Gram stain'>Gram染色</span>・培養"]
B -->|"いいえ"| E["炎症性か非炎症性か"]
E --> F["罹患関節数・対称性・体軸/末梢を整理"]
F --> G["皮疹、眼、腸管、尿路、感染歴を確認"]
G --> H["標的化した血清・画像検査"]時間と関節数による鑑別
| パターン | 主な鑑別 |
|---|---|
| 急性単関節炎 monoarthritis単関節炎（monoarthritis） monoarthritis（単関節炎） | 化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）、痛風・CPPD、外傷・関節内出血hemarthrosis関節内出血（hemarthrosis）hemarthrosis（関節内出血）、初発炎症性関節炎 inflammatory arthritis炎症性関節炎（inflammatory arthritis） inflammatory arthritis（炎症性関節炎） |
| 急性多関節炎 polyarthritis多関節炎（polyarthritis） polyarthritis（多関節炎） | ウイルス感染、播種性淋菌感染、反応性関節炎reactive arthritis反応性関節炎（reactive arthritis）reactive arthritis（反応性関節炎）、結晶誘発、慢性炎症性疾患の初発 |
| 慢性少関節炎 mono-/oligoarthritis少関節炎（mono-/oligoarthritis） mono-/oligoarthritis（少関節炎） | SpASpA（spondyloarthritis）、PsA、結核など慢性感染 chronic infection慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染）、若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎） |
| 慢性多関節炎 polyarthritis多関節炎（polyarthritis） polyarthritis（多関節炎） | RA、SLE、PsA、炎症性筋疾患inflammatory myopathies炎症性筋疾患（inflammatory myopathies）inflammatory myopathies（炎症性筋疾患）・全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）関連、変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症） |
関節分布から絞る
| 疾患 | 対称性・主な部位 | 関節外の手掛かり |
|---|---|---|
| RA | 対称性MCP・PIP・手関節、DIPを通常温存 | 結節、ILD、強膜炎、RF・抗CCP抗体anti-cyclic citrullinated peptide antibody抗CCP抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody）anti-cyclic citrullinated peptide antibody（抗CCP抗体） |
| SLE | 対称性・非びらん性nonerosive 非びらん性（nonerosive）nonerosive（非びらん性） 小関節 small joint 小関節（small joint） small joint（小関節） 炎 | 光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）、口腔潰瘍oral ulcer口腔潰瘍（oral ulcer）oral ulcer（口腔潰瘍）、血球減少、腎炎 |
| 体軸性SpA（axial SpA） | 仙腸関節sacroiliac joint仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節）・脊椎、末梢では下肢優位 | ぶどう膜炎、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、HLA-B27HLA-B27（human leukocyte antigen B27） |
| PsA | 非対称性、DIP、指趾炎dactylitis 指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎） または体軸 | 乾癬、爪病変nail lesion爪病変（nail lesion）nail lesion（爪病変）、ペンシル・イン・カップ変形pencil-in-cup deformityペンシル・イン・カップ変形（pencil-in-cup deformity）pencil-in-cup deformity（ペンシル・イン・カップ変形） |
| 結晶誘発性 | 第一MTP、膝、足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）、手関節など急性発作 | MSUまたはCPP結晶 |
| 血管炎 | 移動性関節痛・関節炎 | 紫斑、腎炎、神経障害、臓器虚血organ ischemia臓器虚血（organ ischemia）organ ischemia（臓器虚血） |
関節液
| 分類 | 白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） の概略 | 好中球 | 主な病態 |
|---|---|---|---|
| 非炎症性 | 2,000/µL未満 | 低い | 変形性関節症osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症） など |
| 炎症性 | 2,000〜50,000/µL程度 | 増加 | RA、結晶誘発性、SpA |
| 感染性を強く疑う | しばしば50,000/µL超 | 高い | 化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎） |
数値は重なりが大きく、50,000/µL未満でも感染を否定できない。結晶が見つかっても感染は併存し得るため、疑わしければGram染色 Gram stainGram染色（Gram stain） Gram stain（Gram染色）・培養を行う。人工関節感染prosthetic joint infection 人工関節感染（prosthetic joint infection）prosthetic joint infection（人工関節感染） にはこの表をそのまま適用せず、別の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を用いる。1
危険徴候
- 発熱を伴う急性単関節炎 monoarthritis単関節炎（monoarthritis） monoarthritis（単関節炎）、人工関節、免疫抑制、菌血症リスク
- 股関節・肩関節glenohumeral joint 肩関節（glenohumeral joint）glenohumeral joint（肩関節） など深部関節の強い痛みと可動域制限
- 眼痛・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）、急速な腎機能低下、紫斑、神経脱落症状neurological deficit神経脱落症状（neurological deficit）neurological deficit（神経脱落症状）
- 頸部痛neck pain 頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛） と神経症状を伴うRA、背部痛back pain 背部痛（back pain）back pain（背部痛） と膀胱直腸障害
診察・血液検査・単純X線で病型が不明確な早期炎症性関節炎 inflammatory arthritis 炎症性関節炎（inflammatory arthritis） inflammatory arthritis（炎症性関節炎） では、超音波が滑膜炎 synovitis滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎）、腱鞘炎tenosynovitis腱鞘炎（tenosynovitis）tenosynovitis（腱鞘炎）、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、骨びらん、結晶沈着crystal deposition 結晶沈着（crystal deposition）crystal deposition（結晶沈着） を描出し、鑑別を補助する。2
まとめ
- 関節内・炎症性・時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）・関節数・分布の順で鑑別を構造化する。
- 急性単関節炎 monoarthritis 単関節炎（monoarthritis） monoarthritis（単関節炎） は関節穿刺 arthrocentesis 関節穿刺（arthrocentesis） arthrocentesis（関節穿刺） を急ぎ、感染と結晶を同時に調べる。
- 血清検査は無差別に並べず、関節分布と全身所見から標的化する。
出典
- 1.Guideline for management of septic arthritis in native joints (SANJO)（SANJO Guideline Group・2023）急性単関節炎で関節穿刺・培養を軸に化膿性関節炎を除外し、細胞数や結晶だけで感染を否定しないことを支持する閲覧 2026-08-13
- 2.The importance of ultrasound in identifying and differentiating patients with early inflammatory arthritis: a narrative review（Arthritis Research & Therapy・2020）関節炎を臨床像・検査・単純X線で評価し、不明確な早期炎症性関節炎では超音波で滑膜炎・腱鞘炎・付着部炎等を同定することを支持する閲覧 2026-08-13