肩痛

🧠 全体像：肩痛 shoulder pain 肩痛（shoulder pain） shoulder pain（肩痛） の鑑別は「肩そのものの疾患」と「肩以外が原因の関連痛 referred pain関連痛（referred pain） referred pain（関連痛）」を最初に切り分け、次に肩そのものの疾患を部位（腱板・滑液包bursa滑液包（bursa）bursa（滑液包）・関節包articular capsule関節包（articular capsule）articular capsule（関節包）・肩鎖関節acromioclavicular joint肩鎖関節（acromioclavicular joint）acromioclavicular joint（肩鎖関節）・関節軟骨articular cartilage関節軟骨（articular cartilage）articular cartilage（関節軟骨））と動作との関係で群分けすると崩れない。同じ「肩が痛い」でも、可動域の他動 passive (movement)他動（passive (movement)） passive (movement)（他動）/自動の差、夜間痛night pain (nocturnal pain) 夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛） の有無、外傷歴の有無を聞くだけで大半の頻度の高い鑑別がつく。⚠️ 見逃してはいけないのは、肩痛shoulder pain 肩痛（shoulder pain）shoulder pain（肩痛） が肩の疾患ではないことがある点である——心筋梗塞・胆嚢炎・脾破裂Ruptured Spleen 脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂） の関連痛 referred pain関連痛（referred pain） referred pain（関連痛）、化膿性肩関節炎septic arthritis of the shoulder化膿性肩関節炎（septic arthritis of the shoulder）septic arthritis of the shoulder（化膿性肩関節炎）、悪性腫瘍の骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） やPancoast腫瘍 Pancoast tumor Pancoast腫瘍（Pancoast tumor） Pancoast tumor（Pancoast腫瘍） を、頻度の高い腱板疾患 rotator cuff disease 腱板疾患（rotator cuff disease） rotator cuff disease（腱板疾患） や凍結肩frozen shoulder凍結肩（frozen shoulder）frozen shoulder（凍結肩）より先に除外できるかが鍵になる。

定義と用語の整理

肩痛shoulder pain 肩痛（shoulder pain）shoulder pain（肩痛） は肩甲帯 shoulder girdle 肩甲帯（shoulder girdle） shoulder girdle（肩甲帯） （肩甲上腕関節glenohumeral joint肩甲上腕関節（glenohumeral joint）glenohumeral joint（肩甲上腕関節）・肩鎖関節acromioclavicular joint肩鎖関節（acromioclavicular joint）acromioclavicular joint（肩鎖関節）・胸鎖関節sternoclavicular joint胸鎖関節（sternoclavicular joint）sternoclavicular joint（胸鎖関節）・肩甲胸郭関節scapulothoracic articulation肩甲胸郭関節（scapulothoracic articulation）scapulothoracic articulation（肩甲胸郭関節））とその周囲軟部組織に感じる痛みの総称である。問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） では、①局在（肩の前方・外側・後方、あるいは肩以外に放散するか）、②誘発動作（挙上・外転・結帯動作hand-behind-back motion 結帯動作（hand-behind-back motion）hand-behind-back motion（結帯動作） で悪化するか、安静時にも痛むか）、③時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）（急性の外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） か、数週かけて悪化した非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） か、既往感染past infection 既往感染（past infection）past infection（既往感染） から日を置いて痛みが始まったか）の3点を確認すると、下記の群分けに直結する。

病態生理：部位と機序で群分けする

肩そのものが原因の肩痛 shoulder pain 肩痛（shoulder pain） shoulder pain（肩痛） は、障害される構造でおおむね次の6群に整理できる。

頸椎症性神経根症と神経痛性筋萎縮症の区別

頸椎症性神経根症cervical spondylotic radiculopathy 頸椎症性神経根症（cervical spondylotic radiculopathy）cervical spondylotic radiculopathy（頸椎症性神経根症） （頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）・腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） 椎間板ヘルニア disc herniation 椎間板ヘルニア（disc herniation） disc herniation（椎間板ヘルニア） による神経根症 radiculopathy神経根症（radiculopathy） radiculopathy（神経根症））は、頸部の姿勢・運動で増悪する痛みとしびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）・脱力がほぼ同時に始まる。一方、神経痛性筋萎縮症neuralgic amyotrophy神経痛性筋萎縮症（neuralgic amyotrophy）neuralgic amyotrophy（神経痛性筋萎縮症）は⚠️ 前駆症状prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状） なく始まる激烈な肩の疼痛が先行し、疼痛が和らぐ頃になって初めて脱力が現れるという時間差が特徴で、この一点だけで両者の鑑別が大きく進む。

⚠️ 緊急・見逃してはいけないもの

• 関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛）（関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛））：横隔神経 phrenic nerve 横隔神経（phrenic nerve） phrenic nerve（横隔神経） が共有する皮膚分節 Dermatomes 皮膚分節（Dermatomes） Dermatomes（皮膚分節） を介して、右肩の痛みは胆嚢炎（胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）の合併症）を、左肩の痛みは心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） （急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群））や脾破裂 Ruptured Spleen 脾破裂（Ruptured Spleen） Ruptured Spleen（脾破裂） による腹腔内出血 intraperitoneal hemorrhage 腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage） intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血） を示唆しうる。⭐ 左肩の痛み（Kehr徴候Kehr signKehr徴候（Kehr sign）Kehr sign（Kehr徴候））は脾破裂 Ruptured Spleen 脾破裂（Ruptured Spleen） Ruptured Spleen（脾破裂） を疑う所見であり、外傷後や自然破裂 spontaneous rupture 自然破裂（spontaneous rupture） spontaneous rupture（自然破裂） （伝染性単核球症infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症） など）の脾損傷 splenic injury 脾損傷（splenic injury） splenic injury（脾損傷） の評価に直結する（鈍的腹部外傷blunt abdominal trauma鈍的腹部外傷（blunt abdominal trauma）blunt abdominal trauma（鈍的腹部外傷）の項）。肩そのものの診察・画像が正常なのに強い肩痛 shoulder pain 肩痛（shoulder pain） shoulder pain（肩痛） が続く場合は、関連痛referred pain 関連痛（referred pain）referred pain（関連痛） を疑って発生源を系統的に評価する。
• 化膿性肩関節炎septic arthritis of the shoulder化膿性肩関節炎（septic arthritis of the shoulder）septic arthritis of the shoulder（化膿性肩関節炎）（化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎））：発熱・急性発症の強い安静時痛 rest pain 安静時痛（rest pain） rest pain（安静時痛） と可動域制限を伴えば、関節穿刺arthrocentesis 関節穿刺（arthrocentesis）arthrocentesis（関節穿刺） による評価と緊急のドレナージ・抗菌薬治療を急ぐ。
• 悪性腫瘍による肩痛 shoulder pain肩痛（shoulder pain） shoulder pain（肩痛）：骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） による夜間痛 night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)） night pain (nocturnal pain)（夜間痛）・安静時痛rest pain 安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛） は非機械的な性質（動作に関係なく持続する）で疑う。肺尖部apex of the lung 肺尖部（apex of the lung）apex of the lung（肺尖部） の腫瘍（肺癌のPancoast腫瘍 Pancoast tumorPancoast腫瘍（Pancoast tumor） Pancoast tumor（Pancoast腫瘍））は腕神経叢 brachial plexus 腕神経叢（brachial plexus） brachial plexus（腕神経叢） への浸潤により肩から上肢にかけての激痛とHorner症候群 Horner syndrome Horner症候群（Horner syndrome） Horner syndrome（Horner症候群） を来しうる。
• 神経痛性筋萎縮症neuralgic amyotrophy 神経痛性筋萎縮症（neuralgic amyotrophy）neuralgic amyotrophy（神経痛性筋萎縮症） の時間差：前駆症状 prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms） prodromal symptoms（前駆症状） のない激烈な肩の疼痛が先行し、疼痛が和らぐ頃に脱力が出現するという経過を見逃すと、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） の腱板断裂と誤認されやすい。

身体診察：他動/自動可動域の差で絞り込む

⭐ 自動可動域active range of motion 自動可動域（active range of motion）active range of motion（自動可動域） と他動可動域 passive range of motion 他動可動域（passive range of motion） passive range of motion（他動可動域） の差が、頻度の高い腱板疾患 rotator cuff disease 腱板疾患（rotator cuff disease） rotator cuff disease（腱板疾患） と凍結肩 frozen shoulder 凍結肩（frozen shoulder） frozen shoulder（凍結肩） を分ける最も実務的な所見である。

• 自動可動域active range of motion 自動可動域（active range of motion）active range of motion（自動可動域） は低下するが他動可動域 passive range of motion 他動可動域（passive range of motion） passive range of motion（他動可動域） は保たれる：腱板断裂・腱板炎rotator cuff tendinitis 腱板炎（rotator cuff tendinitis）rotator cuff tendinitis（腱板炎） を疑う（痛みまたは筋力低下により自力での挙上が妨げられるが、検者が他動 passive (movement) 他動（passive (movement)） passive (movement)（他動） 的に動かせば可動域は保たれる）。
• 他動可動域passive range of motion 他動可動域（passive range of motion）passive range of motion（他動可動域） も自動可動域 active range of motion 自動可動域（active range of motion） active range of motion（自動可動域） も低下する：凍結肩 frozen shoulder 凍結肩（frozen shoulder） frozen shoulder（凍結肩） を疑う。特に外旋 lateral rotation 外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋） の他動可動域 passive range of motion 他動可動域（passive range of motion） passive range of motion（他動可動域） 低下が最も鑑別に有用で、肩峰下腔subacromial space 肩峰下腔（subacromial space）subacromial space（肩峰下腔） への局所麻酔薬 local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬） 注入後も可動域制限が改善しない点が腱板疾患 rotator cuff disease 腱板疾患（rotator cuff disease） rotator cuff disease（腱板疾患） と異なる¹。
• 肩鎖関節acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint）acromioclavicular joint（肩鎖関節） を指1本で示せるほど限局した圧痛点 tender point 圧痛点（tender point） tender point（圧痛点） ＋クロスボディ内転 cross-body adduction クロスボディ内転（cross-body adduction） cross-body adduction（クロスボディ内転） での再現：肩鎖関節症 acromioclavicular osteoarthritis 肩鎖関節症（acromioclavicular osteoarthritis） acromioclavicular osteoarthritis（肩鎖関節症） を疑う。
• 発熱・安静時からの強い痛み・関節腫脹joint swelling関節腫脹（joint swelling）joint swelling（関節腫脹）：化膿性肩関節炎 septic arthritis of the shoulder 化膿性肩関節炎（septic arthritis of the shoulder） septic arthritis of the shoulder（化膿性肩関節炎） を疑い、可動域評価より先に穿刺・培養を優先する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shoulder pain'>肩痛</span>"] --> B{"発熱・急性の強い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rest pain'>安静時痛</span>はあるか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic arthritis of the shoulder'>化膿性肩関節炎</span>を除外"]
    B -->|"なし"| D{"肩の診察・画像は原因を説明するか"}
    D -->|"説明しない・危険因子あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='referred pain'>関連痛</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial ischemia'>心筋虚血</span>・胆嚢炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ruptured Spleen'>脾破裂</span>）を評価"]
    D -->|"肩自体に所見あり"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='passive range of motion'>他動可動域</span>は保たれるか"}
    F -->|"保たれる：自動のみ低下"| G["腱板断裂・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rotator cuff tendinitis'>腱板炎</span>を疑う"]
    F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='passive (movement)'>他動</span>も低下"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='frozen shoulder'>凍結肩</span>を疑う"]
    D -->|"頸部運動で増悪／脱力と同時発症"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical spondylotic radiculopathy'>頸椎症性神経根症</span>を疑う"]
    D -->|"激痛が先行し数日後に脱力"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuralgic amyotrophy'>神経痛性筋萎縮症</span>を疑う"]

まとめ

• 肩痛shoulder pain 肩痛（shoulder pain）shoulder pain（肩痛） はまず「肩そのものの疾患」と「肩以外が原因の関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） （心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）・胆嚢炎・脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂））」を切り分ける。
• 肩そのものの疾患は、腱板・肩峰acromion 肩峰（acromion）acromion（肩峰） 下・関節包articular capsule 関節包（articular capsule）articular capsule（関節包） （凍結肩frozen shoulder凍結肩（frozen shoulder）frozen shoulder（凍結肩））・肩鎖関節acromioclavicular joint肩鎖関節（acromioclavicular joint）acromioclavicular joint（肩鎖関節）・関節軟骨articular cartilage関節軟骨（articular cartilage）articular cartilage（関節軟骨）・神経性（放散痛radiating pain放散痛（radiating pain）radiating pain（放散痛））の6群で整理する。
• ⭐ 自動可動域active range of motion 自動可動域（active range of motion）active range of motion（自動可動域） は低下するが他動可動域 passive range of motion 他動可動域（passive range of motion） passive range of motion（他動可動域） は保たれれば腱板疾患 rotator cuff disease腱板疾患（rotator cuff disease） rotator cuff disease（腱板疾患）、他動passive (movement) 他動（passive (movement)）passive (movement)（他動） も低下すれば凍結肩 frozen shoulder凍結肩（frozen shoulder） frozen shoulder（凍結肩）を疑う。
• ⚠️ 凍結肩frozen shoulder 凍結肩（frozen shoulder）frozen shoulder（凍結肩） は糖尿病患者でオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 約3.7倍と罹患しやすく²、糖尿病の罹病期間 duration of disease 罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間） が長いほど治療成績も不良になりやすい¹。
• ⚠️ 神経痛性筋萎縮症neuralgic amyotrophy 神経痛性筋萎縮症（neuralgic amyotrophy）neuralgic amyotrophy（神経痛性筋萎縮症） は激烈な疼痛が先行し疼痛軽快後に脱力が現れるという時間差が、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 腱板断裂との鑑別点になる。
• 発熱を伴う急性の強い肩痛 shoulder pain 肩痛（shoulder pain） shoulder pain（肩痛） は化膿性肩関節炎 septic arthritis of the shoulder 化膿性肩関節炎（septic arthritis of the shoulder） septic arthritis of the shoulder（化膿性肩関節炎） を、非機械的な夜間痛 night pain (nocturnal pain) 夜間痛（night pain (nocturnal pain)） night pain (nocturnal pain)（夜間痛） は悪性腫瘍の骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） やPancoast腫瘍 Pancoast tumor Pancoast腫瘍（Pancoast tumor） Pancoast tumor（Pancoast腫瘍） を疑う。