肩甲帯の軟部組織・骨・関節損傷

🧠 全体像：肩甲帯 shoulder girdle 肩甲帯（shoulder girdle） shoulder girdle（肩甲帯） 外傷は、鎖骨clavicle鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨）・肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）・上腕骨近位部proximal humerus上腕骨近位部（proximal humerus）proximal humerus（上腕骨近位部）という骨、肩鎖acromioclavicular (AC)肩鎖（acromioclavicular (AC)）acromioclavicular (AC)（肩鎖）・胸鎖sternoclavicular (SC)胸鎖（sternoclavicular (SC)）sternoclavicular (SC)（胸鎖）・肩甲上腕関節glenohumeral joint肩甲上腕関節（glenohumeral joint）glenohumeral joint（肩甲上腕関節）、腱板・関節唇glenoid labrum関節唇（glenoid labrum）glenoid labrum（関節唇）・上腕二頭筋biceps brachii 上腕二頭筋（biceps brachii）biceps brachii（上腕二頭筋） 腱をまとめて評価する。整復や固定の前後には必ず腋窩神経 axillary nerve 腋窩神経（axillary nerve） axillary nerve（腋窩神経） と上肢血流を記録し、高エネルギー損傷では胸部・血管・腕神経叢損傷brachial plexus injury腕神経叢損傷（brachial plexus injury）brachial plexus injury（腕神経叢損傷）を見逃さない。

共通の評価

• 受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）、利き手dominant hand利き手（dominant hand）dominant hand（利き手）、職業・スポーツ、既往脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） を確認する。
• 皮膚緊張skin turgor皮膚緊張（skin turgor）skin turgor（皮膚緊張）・開放創open wounds開放創（open wounds）open wounds（開放創）、肩の輪郭、鎖骨clavicle鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨）・肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）・上腕骨Humerus 上腕骨（Humerus）Humerus（上腕骨） の圧痛を観察する。
• 腋窩神経axillary nerve 腋窩神経（axillary nerve）axillary nerve（腋窩神経） の三角筋 deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle） deltoid muscle（三角筋） 収縮と上腕外側感覚、橈骨動脈radial artery橈骨動脈（radial artery）radial artery（橈骨動脈）、毛細血管再充満capillary refill 毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満） を整復・固定の前後で記録する。
• 外傷時は単純X線を基本とし、複雑骨折・肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）・胸鎖関節sternoclavicular joint 胸鎖関節（sternoclavicular joint）sternoclavicular joint（胸鎖関節） ではCTCT（computed tomography）を用いる。腱板断裂の性状評価にはMRIMRI（magnetic resonance imaging）が有用で、超音波は施設と術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） 経験に応じて用いる。¹

骨損傷

鎖骨骨折

中央部骨折が多い。転位の少ない閉鎖骨折 closed fracture 閉鎖骨折（closed fracture） closed fracture（閉鎖骨折） は三角巾 triangular sling 三角巾（triangular sling） triangular sling（三角巾） を通常2〜3週の範囲で疼痛に応じて用い、早期に肘・手関節運動、疼痛軽減後に肩運動を始める。8字帯より通常は三角巾 triangular sling 三角巾（triangular sling） triangular sling（三角巾） を選ぶ。

手術は開放骨折、皮膚切迫、神経血管損傷neurovascular injury神経血管損傷（neurovascular injury）neurovascular injury（神経血管損傷）、浮遊buoyancy 浮遊（buoyancy）buoyancy（浮遊） 肩、症候性偽関節などで強く考慮する。成人の完全転位・短縮・粉砕comminution (comminuted) 粉砕（comminution (comminuted)）comminution (comminuted)（粉砕） を伴う中央部骨折では、手術により癒合率の向上、癒合期間の短縮、早期機能回復が期待できる。一方、長期機能差の臨床的意義は小さいことがあり、感染、知覚障害、再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） や金属抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） との利益衡量を行う。² 固定には通常プレートとスクリューを用いる。

肩甲骨骨折

高エネルギー外傷high-energy trauma 高エネルギー外傷（high-energy trauma）high-energy trauma（高エネルギー外傷） の指標であり、肺挫傷 contusion挫傷（contusion） contusion（挫傷）、肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）、鎖骨clavicle鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨）・血管・腕神経叢損傷brachial plexus injury 腕神経叢損傷（brachial plexus injury）brachial plexus injury（腕神経叢損傷） を検索する。多くは三角巾 triangular sling 三角巾（triangular sling） triangular sling（三角巾） と早期運動で治療できる。関節窩glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa）glenoid fossa（関節窩） の大きな段差 step-off段差（step-off） step-off（段差）・不安定性、肩甲頸部scapular neck 肩甲頸部（scapular neck）scapular neck（肩甲頸部） で40°を超える角状変形 angular deformity 角状変形（angular deformity） angular deformity（角状変形） または1 cmを超える転位、上方肩甲懸垂複合体 shoulder suspensory complex (SSSC) 肩甲懸垂複合体（shoulder suspensory complex (SSSC)） shoulder suspensory complex (SSSC)（肩甲懸垂複合体） の二重破綻 double disruption 二重破綻（double disruption） double disruption（二重破綻） では手術を検討する。数値は画像計測 measuring 計測（measuring） measuring（計測） 法や損傷全体で解釈し、単独の絶対基準にはしない。

上腕骨近位部骨折

Neer分類は主要骨片の転位を、概ね1 cm超または45°超を基準として記載する。転位の少ない骨折は短期間の三角巾 triangular sling 三角巾（triangular sling） triangular sling（三角巾） と早期振り子運動で治療する。骨折脱臼fracture-dislocation骨折脱臼（fracture-dislocation）fracture-dislocation（骨折脱臼）、骨頭分割、高度転位、血流障害、活動性・骨質・腱板機能に応じてプレート固定、髄内釘intramedullary nail髄内釘（intramedullary nail）intramedullary nail（髄内釘）、リバース型人工肩関節reverse shoulder arthroplasty リバース型人工肩関節（reverse shoulder arthroplasty）reverse shoulder arthroplasty（リバース型人工肩関節） などを選ぶ。高齢者の複雑骨折では人工骨頭の適応は限定され、リバース型人工肩関節reverse shoulder arthroplasty リバース型人工肩関節（reverse shoulder arthroplasty）reverse shoulder arthroplasty（リバース型人工肩関節） が選ばれることが多い。³ 高齢者では「2-part以上なら手術」と一律に決めない。

関節損傷

肩鎖関節脱臼

胸鎖関節脱臼

前方脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） は多くが保存的に治療できる。後方脱臼posterior dislocation 後方脱臼（posterior dislocation）posterior dislocation（後方脱臼） は気管、食道、大血管を圧迫し得る救急疾患で、CTで確認し、胸部外科・血管外extravascular 血管外（extravascular）extravascular（血管外） 科の支援と手術室環境を整えて整復する。安易な救急外来での牽引整復は避ける。

肩関節前方脱臼

前方脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） ではバンカート損傷 Bankart lesion バンカート損傷（Bankart lesion） Bankart lesion（バンカート損傷） やヒル・サックス損傷 Hill-Sachs lesion ヒル・サックス損傷（Hill-Sachs lesion） Hill-Sachs lesion（ヒル・サックス損傷） を伴い得る。骨折リスクがあれば原則として整復前X線を撮るが、血管障害が切迫する場合は処置を遅らせない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shoulder dislocation'>肩関節脱臼</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='axillary nerve'>腋窩神経</span>・血流を記録"]
    B --> C["適切な鎮痛・鎮静と画像評価"]
    C --> D["穏やかな整復法"]
    D --> E["神経血管を再評価"]
    E --> F["整復後X線"]
    F --> G["短期固定と段階的リハビリ"]
    G --> H["反復<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>・大きな<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone defect'>骨欠損</span>なら安定化術を検討"]

強い回旋力を加える古典的Kocher法を無麻酔で機械的に行わず、十分な鎮痛・鎮静下で牽引対牽引、肩甲骨scapula 肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨） 操作など穏やかな方法を選ぶ。反復脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） や若い高需要者では関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） 下Bankart修復、関節窩glenoid fossa 関節窩（glenoid fossa）glenoid fossa（関節窩） 骨欠損 bone defect 骨欠損（bone defect） bone defect（骨欠損） が大きい場合はLatarjet法などを検討する。

軟部組織損傷

上腕二頭筋長頭腱long head of the biceps tendon 上腕二頭筋長頭腱（long head of the biceps tendon）long head of the biceps tendon（上腕二頭筋長頭腱） の腱炎 tendinitis腱炎（tendinitis） tendinitis（腱炎）・不安定性では前方痛、結節間溝intertubercular sulcus 結節間溝（intertubercular sulcus）intertubercular sulcus（結節間溝） 圧痛、クリックclick クリック（click）click（クリック） を評価し、活動調整activity modification活動調整（activity modification）activity modification（活動調整）、鎮痛、運動療法から開始する。

ステロイド注射は短期鎮痛に用いることがあるが、反復注射による腱障害 tendinopathy腱障害（tendinopathy） tendinopathy（腱障害）、感染、血糖上昇hyperglycemia 血糖上昇（hyperglycemia）hyperglycemia（血糖上昇） を考慮する。外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 腱板断裂では骨折・脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） に隠れた急性断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） を見逃さない。

リハビリテーション

1. 疼痛と腫脹を抑え、手指・手関節・肘の可動域を保つ。
2. 安定性が得られたら振り子運動から他動 passive (movement)他動（passive (movement)） passive (movement)（他動）・自動介助運動へ進む。
3. 可動域回復後に腱板・肩甲骨scapula 肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨） 周囲筋を強化する。
4. 職業・競技に必要な動作へ段階的に戻す。

固定し過ぎると拘縮 contracture拘縮（contracture） contracture（拘縮）、早過ぎる負荷は再転位・再脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） を招くため、損傷と固定法に合わせて進度を変える。

まとめ

• 整復・固定の前後で腋窩神経 axillary nerve 腋窩神経（axillary nerve） axillary nerve（腋窩神経） と上肢血流を必ず記録する。
• 肩甲骨scapula 肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨） 骨折と後方胸鎖関節 sternoclavicular joint 胸鎖関節（sternoclavicular joint） sternoclavicular joint（胸鎖関節） 脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） では胸部・血管損傷を積極的に探す。
• 高齢者の上腕骨近位部骨折 proximal humerus fracture 上腕骨近位部骨折（proximal humerus fracture） proximal humerus fracture（上腕骨近位部骨折） やRockwood III型は、分類だけで手術を決めず機能目標で個別化する。
• 肩関節脱臼shoulder dislocation 肩関節脱臼（shoulder dislocation）shoulder dislocation（肩関節脱臼） は十分な鎮痛下で穏やかに整復し、整復後画像とリハビリまで完結させる。