上腕骨近位端骨折・骨幹部骨折の治療

🧠 全体像：上腕骨近位 proximal humerus 上腕骨近位（proximal humerus） proximal humerus（上腕骨近位） 端骨折は骨頭血流・結節・腱板・骨質を、骨幹部diaphysis 骨幹部（diaphysis）diaphysis（骨幹部） 骨折はアライメントと橈骨神経 radial nerve 橈骨神経（radial nerve） radial nerve（橈骨神経） を重視する。どちらも多くは保存治療が可能だが、開放骨折、血管障害、保持不能unable to maintain reduction 保持不能（unable to maintain reduction）unable to maintain reduction（保持不能） な不安定性、骨折脱臼fracture-dislocation 骨折脱臼（fracture-dislocation）fracture-dislocation（骨折脱臼） などでは手術を選ぶ。固定前後の神経血管記録と、肩・肘拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） を防ぐ早期運動が共通の要点である。

共通評価

• 受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）、開放創open wounds開放創（open wounds）open wounds（開放創）、皮膚緊張skin turgor皮膚緊張（skin turgor）skin turgor（皮膚緊張）、腫脹、変形を確認する。
• 橈骨・尺骨動脈ulnar artery尺骨動脈（ulnar artery）ulnar artery（尺骨動脈）、毛細血管再充満capillary refill 毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満） と、腋窩・橈骨・正中・尺骨神経ulnar nerve 尺骨神経（ulnar nerve）ulnar nerve（尺骨神経） を記録する。
• 肩関節glenohumeral joint 肩関節（glenohumeral joint）glenohumeral joint（肩関節） と肘関節 elbow joint 肘関節（elbow joint） elbow joint（肘関節） を含む二方向X線を撮り、近位端の複雑骨折・骨折脱臼fracture-dislocation 骨折脱臼（fracture-dislocation）fracture-dislocation（骨折脱臼） ではCTCT（computed tomography）を追加する。
• 整復、副子splint副子（splint）splint（副子）、手術の前後で同じ神経血管診察を反復する。

上腕骨近位端骨折

分類

Neer分類では骨頭、大結節greater tubercle大結節（greater tubercle）greater tubercle（大結節）、小結節lesser tubercle小結節（lesser tubercle）lesser tubercle（小結節）、骨幹diaphysis 骨幹（diaphysis）diaphysis（骨幹） の4部分を考え、概ね1 cm超または45°超の転位を「転位骨片」とする。分類に加え、骨頭分割、解剖頸骨折、脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）、内反varus / inversion内反（varus / inversion）varus / inversion（内反）、内側支持、結節転位、骨質を評価する。

治療選択

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal humerus'>上腕骨近位</span>端骨折"] --> B["開放・血管障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fracture-dislocation'>骨折脱臼</span>・骨頭分割"]
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='timing'>緊急度</span>を上げて手術評価"]
    B -->|"なし"| D["転位・安定性・骨質・機能目標"]
    D --> E["軽度転位で安定"]
    E --> F["短期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='triangular sling'>三角巾</span>＋早期運動"]
    D --> G["高度転位または機能保持困難"]
    G --> H["ORIF・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramedullary nail'>髄内釘</span>・人工関節を個別化"]

転位の少ない1-part骨折などは三角巾 triangular sling 三角巾（triangular sling） triangular sling（三角巾） で疼痛を抑え、一般に1〜2週から振り子運動、次いで自動介助運動へ進む。高齢者の多くは転位があっても保存治療で実用機能を得られるため、骨片数だけで手術を決めない。

手術は開放骨折、血管障害、整復不能irreducible 整復不能（irreducible）irreducible（整復不能） な骨折脱臼 fracture-dislocation骨折脱臼（fracture-dislocation） fracture-dislocation（骨折脱臼）、骨頭分割、若年者の高度転位、保存治療で保持不能 unable to maintain reduction 保持不能（unable to maintain reduction） unable to maintain reduction（保持不能） な骨折などで検討する。

合併症は骨頭壊死 avascular necrosis, AVN骨頭壊死（avascular necrosis, AVN） avascular necrosis, AVN（骨頭壊死）、内反varus / inversion 内反（varus / inversion）varus / inversion（内反） 転位、スクリュー関節内穿破 perforation (penetration)穿破（perforation (penetration)） perforation (penetration)（穿破）、偽関節、感染、肩関節glenohumeral joint 肩関節（glenohumeral joint）glenohumeral joint（肩関節） 拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） である。

上腕骨骨幹部骨折

橈骨神経

橈骨神経麻痺radial nerve palsy 橈骨神経麻痺（radial nerve palsy）radial nerve palsy（橈骨神経麻痺） では手関節・指MP関節 metacarpophalangeal joint, MP jointMP関節（metacarpophalangeal joint, MP joint） metacarpophalangeal joint, MP joint（MP関節）・母指伸展低下と手背 dorsum of the hand 手背（dorsum of the hand） dorsum of the hand（手背） 橈側 radial (side) 橈側（radial (side)） radial (side)（橈側） の感覚障害を認める。閉鎖骨折closed fracture 閉鎖骨折（closed fracture）closed fracture（閉鎖骨折） に受傷時から伴う一次性麻痺の多くは自然回復 spontaneous recovery 自然回復（spontaneous recovery） spontaneous recovery（自然回復） するため、骨折を整復・固定し、装具orthosis 装具（orthosis）orthosis（装具） で手関節機能を保ちながら臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） と必要時の電気生理 electrophysiology 電気生理（electrophysiology） electrophysiology（電気生理） で追跡する。

次の場合は早期神経探索を考慮する。神経の連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） や骨折部での嵌頓評価には超音波が補助となることがある。²

• 開放骨折、穿通性 facultative 通性（facultative） facultative（通性） 損傷、血管損傷
• 神経断裂neurotmesis / nerve transection神経断裂（neurotmesis / nerve transection）neurotmesis / nerve transection（神経断裂）・嵌頓を疑う所見
• 整復・手術後に新たに生じた二次性麻痺
• 適切な観察期間後も回復徴候がなく、画像・電気生理electrophysiology 電気生理（electrophysiology）electrophysiology（電気生理） で連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） に疑いがある

保存治療

多くの閉鎖骨幹部 diaphysis 骨幹部（diaphysis） diaphysis（骨幹部） 骨折は、初期U字副子 splint 副子（splint） splint（副子） やハンギングキャスト hanging cast ハンギングキャスト（hanging cast） hanging cast（ハンギングキャスト） からSarmiento型機能的装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） へ移行して治療できるが、機能的装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） では非癒合、変形癒合malunion変形癒合（malunion）malunion（変形癒合）、二次的手術移行が手術治療より多いことを踏まえて適応を選ぶ。³ 許容アライメントの目安は前方屈曲20°以内、内反varus / inversion内反（varus / inversion）varus / inversion（内反）・外反eversion 外反（eversion）eversion（外反） 30°以内、短縮3 cm以内とされるが、回旋、体格、機能要求も含めて判断する。肩・肘・手の運動を早期に保ち、癒合は一般に8〜12週を要するが、非癒合や許容外変形では手術移行を要し得るため、臨床・画像所見で継続的に判断する。

手術治療

• 開放骨折、血管損傷、区画症候群compartment syndrome区画症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（区画症候群）
• 浮遊buoyancy 浮遊（buoyancy）buoyancy（浮遊） 肘、多発外傷multitrauma (multiple trauma)多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷）、両側骨折、分節骨折、病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）
• 保存治療でアライメント保持不能 unable to maintain reduction保持不能（unable to maintain reduction） unable to maintain reduction（保持不能）、皮膚障害、遷延癒合delayed union遷延癒合（delayed union）delayed union（遷延癒合）・偽関節
• 早期上肢使用が全身リハビリテーションに不可欠な例

プレート固定は直接整復と神経確認が可能で、髄内釘intramedullary nail 髄内釘（intramedullary nail）intramedullary nail（髄内釘） は軟部組織侵襲を抑えられる一方、肩症状や回旋腱板への影響に注意する。創外固定external fixation 創外固定（external fixation）external fixation（創外固定） は重い軟部組織損傷や損傷制御の一時固定に用いる。

まとめ

• 上腕骨近位proximal humerus 上腕骨近位（proximal humerus）proximal humerus（上腕骨近位） 端骨折はNeer分類だけでなく、骨頭血流、結節、骨質、年齢・機能目標で治療を決める。
• 骨幹部diaphysis 骨幹部（diaphysis）diaphysis（骨幹部） 骨折では肩・肘を含む画像と橈骨神経 radial nerve 橈骨神経（radial nerve） radial nerve（橈骨神経） 所見が重要である。
• 閉鎖骨折closed fracture 閉鎖骨折（closed fracture）closed fracture（閉鎖骨折） の一次性橈骨神経麻痺 radial nerve palsy 橈骨神経麻痺（radial nerve palsy） radial nerve palsy（橈骨神経麻痺） は多くが観察可能 observable 観察可能（observable） observable（観察可能） だが、開放・血管損傷・二次性麻痺では探索を考える。
• 保存・手術のどちらでも拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） 予防と連続的な神経血管評価 neurovascular assessment 神経血管評価（neurovascular assessment） neurovascular assessment（神経血管評価） を行う。