上腕骨近位部骨折

🧠 全体像：上腕骨近位部骨折 proximal humerus fracture 上腕骨近位部骨折（proximal humerus fracture） proximal humerus fracture（上腕骨近位部骨折） は、橈骨遠位端骨折distal radius fracture橈骨遠位端骨折（distal radius fracture）distal radius fracture（橈骨遠位端骨折）・大腿骨近位部骨折proximal femoral (hip) fracture大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture）proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折）と並ぶ骨粗鬆症の4大脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） 部位の一つで、高齢女性の低エネルギー転倒 low-energy fall低エネルギー転倒（low-energy fall） low-energy fall（低エネルギー転倒）が典型的な機転である。臨床判断の軸は2つ——骨片の転位・血流への影響を評価するNeer分類（骨頭・大結節greater tubercle大結節（greater tubercle）greater tubercle（大結節）・小結節lesser tubercle小結節（lesser tubercle）lesser tubercle（小結節）・骨幹diaphysis 骨幹（diaphysis）diaphysis（骨幹） の4パーツをどう捉えるか）と、「転位があっても多くは保存治療で実用機能が得られる」という事実である。2015年に発表されたPROFHER試験は、この2つ目の直感を裏付ける形で、手術治療が保存治療に対して臨床的に優れないことを示した。骨折そのものの治療と同じ重みで、骨粗鬆症の評価・二次骨折予防secondary fracture prevention二次骨折予防（secondary fracture prevention）secondary fracture prevention（二次骨折予防）を組み込むことが現代の標準治療になる。

疫学：高齢女性の骨で、頻度は増えている

ドイツの一施設で2006〜2011年に診断された近位上腕骨 proximal humerus 近位上腕骨（proximal humerus） proximal humerus（近位上腕骨） 骨折815例の記述疫学 descriptive epidemiology 記述疫学（descriptive epidemiology） descriptive epidemiology（記述疫学） では、年間症例数が113件から165件へ42.5%増加し、女性が67%・平均年齢66歳であった。60歳超の女性が全体の51.7%を占め、最大の患者群だった¹。

⭐ 骨折型の複雑さ（3-part・4-partなど）は、年齢と性別で意味が違う。 骨折全体の約49%が複雑骨折だったが、若い男性では高エネルギー外傷 high-energy trauma 高エネルギー外傷（high-energy trauma） high-energy trauma（高エネルギー外傷） 後に複雑骨折が生じやすい一方、複雑骨折の実数としては高齢女性に多く発生していた。低エネルギー外傷low-energy trauma 低エネルギー外傷（low-energy trauma）low-energy trauma（低エネルギー外傷） は女性・60歳超・複数の併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） と有意に関連していた¹。⚠️ 「複雑骨折＝若年の高エネルギー外傷 high-energy trauma高エネルギー外傷（high-energy trauma） high-energy trauma（高エネルギー外傷）」と単純化すると、高齢者の低エネルギー転倒 low-energy fall 低エネルギー転倒（low-energy fall） low-energy fall（低エネルギー転倒） でも複雑骨折が起こりうるという臨床上重要な事実を見落とす。

著者らは、近位上腕骨proximal humerus 近位上腕骨（proximal humerus）proximal humerus（近位上腕骨） 骨折の70〜80%が骨粗鬆症を伴うと述べている¹。⭐ 日本の原発性骨粗鬆症診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） （2012年度改訂版）では、上腕骨近位部骨折proximal humerus fracture 上腕骨近位部骨折（proximal humerus fracture）proximal humerus fracture（上腕骨近位部骨折） は「その他の脆弱性骨折 fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折）」に分類され、椎体骨折vertebral fracture椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折）・大腿骨近位部骨折proximal femoral (hip) fracture大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture）proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折）のように骨密度を問わず骨粗鬆症の診断根拠になるわけではなく、骨密度がYAMの80%未満であることと組み合わせて初めて骨粗鬆症の診断根拠になる²。この骨折を診た時点で骨密度評価につなげることが、診断上も治療上も要になる。

分類：Neer分類は「転位した骨片の数」を数える分類ではない

外傷学 16で扱うNeer分類は、骨頭・大結節greater tubercle大結節（greater tubercle）greater tubercle（大結節）・小結節lesser tubercle小結節（lesser tubercle）lesser tubercle（小結節）・骨幹diaphysis 骨幹（diaphysis）diaphysis（骨幹） の4つの解剖学的部位を考え、各部位each site (each region) 各部位（each site (each region)）each site (each region)（各部位） の骨片が1 cm超または45°超転位しているかどうかで「転位骨片」と数える。

💡 「4-part骨折」は骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） が4本という意味ではない。 骨折線fracture line 骨折線（fracture line）fracture line（骨折線） がいくつあっても、転位した骨片が0であれば1-part（非転位）と数える。逆に骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） が少なくても、結節が大きくずれていれば複数パートとして扱う。分類に加えて、骨頭分割の有無、解剖頸骨折の有無、脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） の合併、内反変形varus deformity内反変形（varus deformity）varus deformity（内反変形）、内側骨幹 diaphysis 骨幹（diaphysis） diaphysis（骨幹） への支持の有無、結節転位の方向、骨質も同時に評価する必要があり、Neer分類の数字だけで治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） は決まらない。

⚠️ 骨頭への血流は大結節 greater tubercle大結節（greater tubercle） greater tubercle（大結節）・小結節lesser tubercle 小結節（lesser tubercle）lesser tubercle（小結節） に付着する腱と一体で走る。 骨片の転位が大きいほど、後内側から骨頭へ入る血流（後上腕回旋動脈の枝）が損なわれやすく、骨頭壊死avascular necrosis, AVN 骨頭壊死（avascular necrosis, AVN）avascular necrosis, AVN（骨頭壊死） のリスクが上がる——これが手術適応を考えるときの背景にある。

臨床像と診断

• 転倒後の肩痛shoulder pain肩痛（shoulder pain）shoulder pain（肩痛）・腫脹・圧痛、自動挙上active elevation 自動挙上（active elevation）active elevation（自動挙上） 困難で発症する。受傷後数日で上腕〜前腕に及ぶ皮下出血（重力gravity 重力（gravity）gravity（重力） で下方へ広がる）がみられることが多い。
• 肩関節glenohumeral joint 肩関節（glenohumeral joint）glenohumeral joint（肩関節） を含む二方向X線が基本で、近位端の複雑骨折や骨折脱臼 fracture-dislocation骨折脱臼（fracture-dislocation） fracture-dislocation（骨折脱臼）、手術計画を要する例ではCTCT（computed tomography）を追加する（外傷学 05）。
• ⚠️ 腋窩神経axillary nerve 腋窩神経（axillary nerve）axillary nerve（腋窩神経） を必ず評価する。 三角筋deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle）deltoid muscle（三角筋） 外側の感覚と三角筋 deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle） deltoid muscle（三角筋） の収縮を、整復前後それぞれで記録する。上腕骨近位部骨折proximal humerus fracture上腕骨近位部骨折（proximal humerus fracture）proximal humerus fracture（上腕骨近位部骨折）・肩関節脱臼shoulder dislocation 肩関節脱臼（shoulder dislocation）shoulder dislocation（肩関節脱臼） に伴う神経損傷のうち最も頻度が高いのが腋窩神経麻痺 axillary nerve palsy 腋窩神経麻痺（axillary nerve palsy） axillary nerve palsy（腋窩神経麻痺） である。
• 橈骨・尺骨動脈ulnar artery 尺骨動脈（ulnar artery）ulnar artery（尺骨動脈） の触知と末梢の色調・再充満も同時に確認する。骨折脱臼fracture-dislocation 骨折脱臼（fracture-dislocation）fracture-dislocation（骨折脱臼） や高エネルギー外傷 high-energy trauma 高エネルギー外傷（high-energy trauma） high-energy trauma（高エネルギー外傷） では血管損傷の合併を疑う閾値を下げる。

治療：PROFHER試験が変えた重心

治療の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） は、開放骨折・血管障害・整復不能irreducible 整復不能（irreducible）irreducible（整復不能） な骨折脱臼 fracture-dislocation骨折脱臼（fracture-dislocation） fracture-dislocation（骨折脱臼）・骨頭分割の有無である。これらがあれば緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） を上げて手術評価に進む。それ以外では、転位・安定性・骨質・年齢と機能目標を踏まえて手術か保存治療かを選ぶ（外傷学 16）。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal humerus fracture'>上腕骨近位部骨折</span>"] --> B{"開放骨折・血管障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='irreducible'>整復不能</span>な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fracture-dislocation'>骨折脱臼</span>・骨頭分割"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='timing'>緊急度</span>を上げて手術評価"]
    B -->|"なし"| D["転位が軽度で安定"]
    D --> E["短期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='triangular sling'>三角巾</span>＋早期の振り子運動から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='range-of-motion exercise'>可動域訓練</span>"]
    B -->|"なし"| F["高度転位・若年で骨頭温存の利益が大きい"]
    F --> G["ORIF（プレート固定）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramedullary nail'>髄内釘</span>"]
    B -->|"なし"| H["高齢・再建困難な3-part/4-part・腱板機能不良・骨質不良"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reverse shoulder arthroplasty'>リバース型人工肩関節</span>"]

⭐ PROFHER試験は、この分岐の「軽度〜中等度転位」の領域に強い根拠を与えた。 英国33施設で、手術頸を含む転位型骨折の成人250例（手術群・非手術群）を無作為に割り付け、主要評価項目primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint）primary endpoint（主要評価項目） Oxford Shoulder ScoreOxford Shoulder Score（Oxford Shoulder Score）を2年間追跡した結果、6か月時に手術群がやや上回る傾向があったものの有意差はつかず（補正後差2.25点、p=0.058）、12か月・24か月時には両群がほぼ同等で、2年間を通じた主解析でも有意差はなかった（手術群に有利な差0.75点、p=0.479）³。

著者らの結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は「現在の手術治療は、手術頸を含む転位型近位上腕骨 proximal humerus 近位上腕骨（proximal humerus） proximal humerus（近位上腕骨） 骨折の大多数の患者においてより良好な転帰をもたらさない」であり、英国の医療制度下では手術は費用対効果 cost-effectiveness 費用対効果（cost-effectiveness） cost-effectiveness（費用対効果） でも劣ると述べている（2年時点で手術群が1人あたり約1,781ポンド高い費用でむしろ低いQALY）³。

💡 この結果を「手術は不要」と単純化しない。 著者ら自身が、確定4-part骨折の組み入れがわずか11例にとどまり、この骨折型への外挿には限界があると明記している³。骨頭分割・整復不能irreducible 整復不能（irreducible）irreducible（整復不能） な骨折脱臼 fracture-dislocation骨折脱臼（fracture-dislocation） fracture-dislocation（骨折脱臼）・開放骨折といった上の分岐で手術側に進む病態は、そもそもPROFHER試験の対象外である。⚠️ また非手術治療 non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM） non-operative management, NOM（非手術治療） を選ぶ場合も「経過観察だけ」ではない——著者らは、適切なスリング指導と迅速な理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） アクセスに加え、非手術患者のおよそ5〜10%が合併症により追加手術を要しうることを前提にケアを組むべきだと助言している³。

手術を選ぶときの選択肢

⚠️ 年齢だけで人工肩関節 shoulder arthroplasty 人工肩関節（shoulder arthroplasty） shoulder arthroplasty（人工肩関節） の適応を決めない。 大腿骨近位部骨折proximal femoral (hip) fracture大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture）proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折）の人工関節選択と同じ構図で、骨質・結節の再建可能性・腱板機能・活動性を組み合わせて判断する。

合併症

二次骨折予防（骨粗鬆症治療）

⭐ 上腕骨近位部骨折proximal humerus fracture 上腕骨近位部骨折（proximal humerus fracture）proximal humerus fracture（上腕骨近位部骨折） は、大腿骨近位部骨折proximal femoral (hip) fracture大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture）proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折）・橈骨遠位端骨折distal radius fracture橈骨遠位端骨折（distal radius fracture）distal radius fracture（橈骨遠位端骨折）と同様に骨粗鬆症による脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） であり、骨折治療と並行して骨密度評価・転倒リスクfall risk 転倒リスク（fall risk）fall risk（転倒リスク） 評価につなげる。高リスクと判定されればアレンドロネートalendronic acidアレンドロネート（alendronic acid）alendronic acid（アレンドロネート）などのビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） やゾレドロン酸zoledronateゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸）、デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）による二次骨折予防 secondary fracture prevention 二次骨折予防（secondary fracture prevention） secondary fracture prevention（二次骨折予防） を開始する（詳細な層別化とレジメン選択は骨粗鬆症を参照）。

まとめ

• 上腕骨近位部骨折proximal humerus fracture 上腕骨近位部骨折（proximal humerus fracture）proximal humerus fracture（上腕骨近位部骨折） は骨粗鬆症の4大脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） 部位の一つで、高齢女性の低エネルギー転倒 low-energy fall 低エネルギー転倒（low-energy fall） low-energy fall（低エネルギー転倒） が典型的な機転である。頻度は増加傾向にあり、70〜80%が骨粗鬆症を伴うとされる。
• Neer分類は骨頭・大結節greater tubercle大結節（greater tubercle）greater tubercle（大結節）・小結節lesser tubercle小結節（lesser tubercle）lesser tubercle（小結節）・骨幹diaphysis 骨幹（diaphysis）diaphysis（骨幹） の4部位のうち、1 cm超または45°超転位した部位の数を数える分類であり、骨折線fracture line 骨折線（fracture line）fracture line（骨折線） の本数ではない。骨頭分割・解剖頸骨折・内側支持の状態も併せて評価する。
• 開放骨折・血管障害・整復不能irreducible 整復不能（irreducible）irreducible（整復不能） な骨折脱臼 fracture-dislocation骨折脱臼（fracture-dislocation） fracture-dislocation（骨折脱臼）・骨頭分割がなければ、多くは保存治療（短期の三角巾 triangular sling 三角巾（triangular sling） triangular sling（三角巾） ＋早期の可動域訓練 range-of-motion exercise可動域訓練（range-of-motion exercise） range-of-motion exercise（可動域訓練））で実用機能が得られる。
• PROFHER試験は、手術頸を含む転位型骨折の成人250例で手術治療が保存治療に対して2年時点のOxford Shoulder Scoreを有意に改善しなかったことを示した。ただし確定4-part骨折はわずか11例で、この骨折型への外挿には限界がある。
• 手術を選ぶ場合はプレート固定・髄内釘intramedullary nail髄内釘（intramedullary nail）intramedullary nail（髄内釘）・人工骨頭置換・リバース型人工肩関節reverse shoulder arthroplasty リバース型人工肩関節（reverse shoulder arthroplasty）reverse shoulder arthroplasty（リバース型人工肩関節） を骨質・結節再建可能性・腱板機能・活動性で選択する。合併症は骨頭壊死 avascular necrosis, AVN骨頭壊死（avascular necrosis, AVN） avascular necrosis, AVN（骨頭壊死）、偽関節、凍結肩frozen shoulder凍結肩（frozen shoulder）frozen shoulder（凍結肩）、腋窩神経麻痺axillary nerve palsy 腋窩神経麻痺（axillary nerve palsy）axillary nerve palsy（腋窩神経麻痺） に注意する。
• 骨折治療と同じ重みで骨密度評価・二次骨折予防secondary fracture prevention 二次骨折予防（secondary fracture prevention）secondary fracture prevention（二次骨折予防） （ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）・デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ））を組み込む。