椎体骨折

🧠 全体像：椎体骨折 vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture） vertebral fracture（椎体骨折） は「軸圧axial load 軸圧（axial load）axial load（軸圧） が椎体の構造的強度を上回る」という1つの力学的破綻が、骨粗鬆症性（低エネルギー・最多）・外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） （高エネルギー・若年）・病的（多発性骨髄腫multiple myeloma, MM 多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫） などの腫瘍性）という3系統の原因から生じる。臨床の分かれ目は、①レッドフラグ（夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）・多発病変・体重減少）で腫瘍性を疑うか、②画像分類（OFスコア・AO Spine重症度スコア）で保存療法と手術のどちらに倒すか、の2点である。一度生じると次の骨折リスクが跳ね上がるため、骨粗鬆症の治療そのものが二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） になる。

疫学

米国で年間約100〜150万件が発生し、50歳以上女性の推定25%が少なくとも1回経験、80歳を超えると40〜50%に既往または偶発的所見として見つかる。好発部位は胸腰椎thoracolumbar spine 胸腰椎（thoracolumbar spine）thoracolumbar spine（胸腰椎） 移行部（T12〜L2）で全体の60〜75%を占め、残りの約30%はL2〜L5に生じる¹。

⭐ 受傷機転causation 受傷機転（causation）causation（受傷機転） は年齢層でまったく違う。 高齢者では30%がベッド上で、つまり寝返りのような日常動作 routine physical activity 日常動作（routine physical activity） routine physical activity（日常動作） だけで生じるのに対し、若年者では50%が自動車事故・25%が転倒という高エネルギー外傷 high-energy trauma 高エネルギー外傷（high-energy trauma） high-energy trauma（高エネルギー外傷） による¹²。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='axial load'>軸圧</span>が椎体の構造強度を超える"] --> B{"骨強度は正常か"}
    B -->|"低下している（骨粗鬆症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteomalacia'>骨軟化症</span>）"| C["低エネルギーの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='routine physical activity'>日常動作</span>でも骨折<br>（寝返り・くしゃみ等）"]
    B -->|"正常だが局所が腫瘍で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor weakness'>脆弱化</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple myeloma, MM'>多発性骨髄腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Metastatic Tumors'>転移性腫瘍</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathologic fracture'>病的骨折</span>"]
    B -->|"正常"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-energy trauma'>高エネルギー外傷</span>でのみ骨折<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='road traffic injury'>交通外傷</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flying-falling'>転落</span>）"]
    C --> F["前柱の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wedge deformity'>楔状変形</span><br>（安定型が多い）"]
    D --> F
    E --> G["後壁・中柱を巻き込むburst骨折<br>（不安定型になりうる）"]

分類

脊柱を前柱（前縦靱帯anterior longitudinal ligament前縦靱帯（anterior longitudinal ligament）anterior longitudinal ligament（前縦靱帯）・椎体前方）・中柱（椎体後方・後縦靱帯posterior longitudinal ligament後縦靱帯（posterior longitudinal ligament）posterior longitudinal ligament（後縦靱帯））・後柱（黄色靱帯ligamentum flavum黄色靱帯（ligamentum flavum）ligamentum flavum（黄色靱帯）・椎弓vertebral arch椎弓（vertebral arch）vertebral arch（椎弓）・椎間関節zygapophyseal (facet) joint椎間関節（zygapophyseal (facet) joint）zygapophyseal (facet) joint（椎間関節））に分ける古典的モデルでは、前柱だけの破綻を安定型の椎体骨折 vertebral fracture椎体骨折（vertebral fracture） vertebral fracture（椎体骨折）、中柱を含むものをburst骨折（不安定型）として区別してきた。現行のAO Spine分類・骨粗鬆症性骨折osteoporotic fracture 骨粗鬆症性骨折（osteoporotic fracture）osteoporotic fracture（骨粗鬆症性骨折） （OF）分類はこの境界を修正し、後壁の一部破綻を伴う圧迫骨折 compression fracture圧迫骨折（compression fracture） compression fracture（圧迫骨折）も一つの連続体として扱う¹。

⚠️ 一般的な「圧迫骨折compression fracture圧迫骨折（compression fracture）compression fracture（圧迫骨折）」という言葉には、これら複数の分類系が重なっている。 どの分類を使うかは、外傷の種類（高エネルギーか低エネルギーか）と原因（骨粗鬆症性か腫瘍性か）で変わる。GenantとTLICS/AO Spineスコアを混同しない——前者は変形の重症度、後者は治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） を決める安定性の指標である¹。

臨床像とレッドフラグ

急性の背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） が中心症状だが、多くは無症候か軽度の不快感にとどまり、気づかれないまま経過することも多い。未治療のまま進行すると、後弯kyphosis 後弯（kyphosis）kyphosis（後弯） 変形・慢性疼痛・活動制限activity limitation 活動制限（activity limitation）activity limitation（活動制限） に至る¹。

⚠️ 低エネルギー外傷low-energy trauma 低エネルギー外傷（low-energy trauma）low-energy trauma（低エネルギー外傷） でも腫瘍性病変を必ず考える。 夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）、複数の骨部 bony part 骨部（bony part） bony part（骨部） 位にわたる痛み、原因不明の体重減少、癌の既往といったレッドフラグがあれば、多発性骨髄腫multiple myeloma, MM 多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫） などの血液悪性腫瘍 hematologic malignancy 血液悪性腫瘍（hematologic malignancy） hematologic malignancy（血液悪性腫瘍） を含めて精査する¹。

💡 小児・青年期の椎体骨折 vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture） vertebral fracture（椎体骨折） は「骨粗鬆症性」という枠に収まらないことがある。 慢性炎症性骨疾患（慢性再発性多発性骨髄炎chronic recurrent multifocal osteomyelitis慢性再発性多発性骨髄炎（chronic recurrent multifocal osteomyelitis）chronic recurrent multifocal osteomyelitis（慢性再発性多発性骨髄炎）など）、白血病、長期のグルココルチコイド治療も椎体を脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化） させ、成人の骨粗鬆症性骨折 osteoporotic fracture 骨粗鬆症性骨折（osteoporotic fracture） osteoporotic fracture（骨粗鬆症性骨折） と同じ力学的破綻（軸圧axial load 軸圧（axial load）axial load（軸圧） が構造強度を超える）を若年で起こしうる。

診断

初期画像は脊柱の立位前後・側面単純X線である。⚠️ 臥位での撮影は軸圧 axial load 軸圧（axial load） axial load（軸圧） がかからず、変形の程度を過小評価するため、外傷急性期の除痛 pain relief (analgesia) 除痛（pain relief (analgesia)） pain relief (analgesia)（除痛） 後は立位での再評価が推奨される¹。CTCT（computed tomography）は骨折形態の評価に、MRIは急性/陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI) 陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性） の鑑別と良悪性の鑑別に有用である。

X線が陰性でも臨床的に疑わしければMRI・CTを追加する（推奨グレードC）²。多発性骨髄腫multiple myeloma, MM 多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫） が疑われる場合は、β2ミクログロブリンbeta-2 microglobulinβ2ミクログロブリン（beta-2 microglobulin）beta-2 microglobulin（β2ミクログロブリン）・モノクローナル蛋白・遊離軽鎖free light chain (FLC)遊離軽鎖（free light chain (FLC)）free light chain (FLC)（遊離軽鎖）・クレアチニンを測定する¹。

治療

保存療法が第一選択である（推奨グレードB）。鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）・理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） に加え、胸腰仙椎 lumbosacral spine 腰仙椎（lumbosacral spine） lumbosacral spine（腰仙椎） 装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） （TLSO、胸椎thoracic vertebrae胸椎（thoracic vertebrae）thoracic vertebrae（胸椎）・上位upper 上位（upper）upper（上位） 腰椎 lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎） 骨折）または腰仙椎 lumbosacral spine 腰仙椎（lumbosacral spine） lumbosacral spine（腰仙椎） 装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） （下位腰椎lower lumbar spine 下位腰椎（lower lumbar spine）lower lumbar spine（下位腰椎） 骨折）を4〜12週間装着し、疼痛消失と画像上の治癒を確認して終了する。骨折後2週間からリハビリテーションを開始する²。ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）・カルシトニン・テリパラチドteriparatideテリパラチド（teriparatide）teriparatide（テリパラチド）などの抗骨粗鬆症薬は疼痛改善にも寄与する（推奨グレードB）²。

⚠️ 保存療法は無害ではない。 長期の装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） 固定・安静は、とくに高齢・肥満患者で可動性低下・肺合併症・皮膚トラブルを助長しうる¹。

4〜10週間の保存療法が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しない場合、椎体形成術vertebroplasty椎体形成術（vertebroplasty）vertebroplasty（椎体形成術）・バルーン後弯形成術balloon kyphoplasty バルーン後弯形成術（balloon kyphoplasty）balloon kyphoplasty（バルーン後弯形成術） などの低侵襲手術 minimally invasive technique 低侵襲手術（minimally invasive technique） minimally invasive technique（低侵襲手術） を検討する（推奨グレードB）²。後弯形成術kyphoplasty 後弯形成術（kyphoplasty）kyphoplasty（後弯形成術） は椎体形成術 vertebroplasty 椎体形成術（vertebroplasty） vertebroplasty（椎体形成術） より椎体高の部分的回復・後弯kyphosis 後弯（kyphosis）kyphosis（後弯） 矯正に優れ、骨セメントbone cement 骨セメント（bone cement）bone cement（骨セメント） 漏出率が低い¹。高エネルギー外傷high-energy trauma 高エネルギー外傷（high-energy trauma）high-energy trauma（高エネルギー外傷） ではAO Spine胸腰椎 thoracolumbar spine 胸腰椎（thoracolumbar spine） thoracolumbar spine（胸腰椎） 損傷重症度スコアに従い、合計6点以上・神経学的欠損neurologic deficit 神経学的欠損（neurologic deficit）neurologic deficit（神経学的欠損） を伴う不安定例で手術を推奨する¹。

合併症

• 保存療法：慢性腰背部痛 back pain腰背部痛（back pain） back pain（腰背部痛）、進行性後弯 kyphosis 後弯（kyphosis） kyphosis（後弯） 変形、呼吸機能低下impaired pulmonary function呼吸機能低下（impaired pulmonary function）impaired pulmonary function（呼吸機能低下）、可動性低下、偽関節
• セメント補強術：骨セメント bone cement 骨セメント（bone cement） bone cement（骨セメント） 漏出（多くは無症候）。まれに神経損傷や、肺・脳への骨セメント bone cement 骨セメント（bone cement） bone cement（骨セメント） 塞栓という重篤な合併症
• 器械的固定術：手術部位感染 surgical site infection, SSI手術部位感染（surgical site infection, SSI） surgical site infection, SSI（手術部位感染）、インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） 緩み、神経損傷
• ⭐ 1つの椎体骨折 vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture） vertebral fracture（椎体骨折） は、次の骨折リスクを大きく高める。 骨粗鬆症治療を並行することで隣接椎体の二次骨折率が低下する²。

まとめ

• 椎体骨折vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折） は軸圧 axial load 軸圧（axial load） axial load（軸圧） が椎体の構造強度を超えて生じ、骨粗鬆症性（低エネルギー・最多）・外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） （高エネルギー・若年で二峰性）・病的（多発性骨髄腫multiple myeloma, MM 多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫） 等）の3系統に分かれる。好発部位は胸腰椎 thoracolumbar spine 胸腰椎（thoracolumbar spine） thoracolumbar spine（胸腰椎） 移行部（T12〜L2）で60〜75%を占める。
• 分類系は目的で使い分ける。OF分類/スコアとAO Spine重症度スコアは治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） （保存 vs 手術）を、Genant分類は変形の重症度を、SINSは腫瘍性骨折の安定性を評価する。
• レッドフラグ（夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）・多発部位・体重減少・癌の既往）があれば多発性骨髄腫 multiple myeloma, MM 多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM） multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫） などの腫瘍性病変を疑う。MRIのSTIR高信号・fluid signは良性を、椎弓根pedicle 椎弓根（pedicle）pedicle（椎弓根） の信号異常・軟部腫瘤soft-tissue mass 軟部腫瘤（soft-tissue mass）soft-tissue mass（軟部腫瘤） は悪性を示唆する。
• 治療は保存療法（鎮痛・装具orthosis 装具（orthosis）orthosis（装具） 4〜12週・抗骨粗鬆症薬）が第一選択。4〜10週間で奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しなければ椎体形成術 vertebroplasty椎体形成術（vertebroplasty） vertebroplasty（椎体形成術）・後弯形成術kyphoplasty 後弯形成術（kyphoplasty）kyphoplasty（後弯形成術） を検討する。
• 小児・若年の椎体骨折 vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture） vertebral fracture（椎体骨折） は骨粗鬆症性とは限らず、慢性炎症性骨疾患・白血病・長期ステロイド治療でも同じ力学的破綻が生じうる。一度生じると次の骨折リスクが跳ね上がるため、骨粗鬆症治療の併行が二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） になる。