内科学 · L-35
骨粗鬆症
Osteoporosis
🧠 全体像：骨粗鬆症は骨強度低下 reduced bone strength 骨強度低下（reduced bone strength） reduced bone strength（骨強度低下） により脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） を来す疾患で、骨折するまで無症状のことが多い。DXAのT-scoreだけでなく既存骨折、FRAX、転倒、二次性原因を評価し、骨折リスクに応じて骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） または骨形成促進薬 bone anabolic agent 骨形成促進薬（bone anabolic agent） bone anabolic agent（骨形成促進薬） を選ぶ。診断と治療の詳細はカルシウム代謝異常calcium metabolism disorderカルシウム代謝異常（calcium metabolism disorder）calcium metabolism disorder（カルシウム代謝異常）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論） の要点を整理する。
4年次ノートとの対応と要点
| テーマ | 要点 | 参照先 |
|---|---|---|
| 原因と危険因子 | 原発性（閉経後のエストロゲン低下、加齢）のほか、薬剤（長期グルココルチコイド、aromatase阻害薬、アンドロゲン除去療法androgen deprivation therapy, ADTアンドロゲン除去療法（androgen deprivation therapy, ADT）androgen deprivation therapy, ADT（アンドロゲン除去療法）、一部の抗てんかん薬 antiepileptic drugs (antiepileptics)抗てんかん薬（antiepileptic drugs (antiepileptics)） antiepileptic drugs (antiepileptics)（抗てんかん薬）、過量の甲状腺ホルモン）、内分泌・代謝（性腺機能低下hypogonadism性腺機能低下（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下）、甲状腺機能亢進、原発性副甲状腺機能亢進 Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進（Hyperparathyroidism） Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進）、Cushing症候群、糖尿病）、吸収不良・低体重underweight低体重（underweight）underweight（低体重）・摂食障害、CKD、多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）、固定、喫煙、過量飲酒。椎体圧迫骨折vertebral compression fracture 椎体圧迫骨折（vertebral compression fracture）vertebral compression fracture（椎体圧迫骨折） は身長低下・後弯kyphosis後弯（kyphosis）kyphosis（後弯）・背部痛back pain 背部痛（back pain）back pain（背部痛） として現れる | 原因と症候 |
| 診断の定義 | 腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） と股関節のDXAでT-score −2.5以下が骨粗鬆症、−1.0〜−2.5が低骨量 low bone mass低骨量（low bone mass） low bone mass（低骨量）。基準値baseline / reference value 基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値） は20〜29歳女性のNHANES III大腿骨頸部 femoral neck 大腿骨頸部（femoral neck） femoral neck（大腿骨頸部） で、男性にも同じ女性基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） を当てる。低骨量low bone mass 低骨量（low bone mass）low bone mass（低骨量） は疾患ではなく疫学的区分で、治療の要否はFRAXの絶対リスク absolute risk 絶対リスク（absolute risk） absolute risk（絶対リスク） で決める1 | 診断 |
| スクリーニング | 閉経後女性は65歳以上で全例DXA、65歳未満でもリスクが高ければFRAXで層別化してDXA（USPSTF Grade B）。男性は益と害を判断できる証拠が不十分2。低外傷性low-trauma 低外傷性（low-trauma）low-trauma（低外傷性） の大腿骨近位部 proximal femur大腿骨近位部（proximal femur） proximal femur（大腿骨近位部）・椎体骨折vertebral fracture (vertebral compression fracture) 椎体骨折（vertebral fracture (vertebral compression fracture)）vertebral fracture (vertebral compression fracture)（椎体骨折） はBMDにかかわらず治療対象 | 診断 |
| リスク評価と介入閾値 intervention threshold介入閾値（intervention threshold） intervention threshold（介入閾値） | FRAXは最近の骨折・反復転倒recurrent falls反復転倒（recurrent falls）recurrent falls（反復転倒）・複数骨折・グルココルチコイド量を過小評価しうる。IOF/ESCEOの介入閾値 intervention threshold 介入閾値（intervention threshold） intervention threshold（介入閾値） は年齢依存で、主要骨粗鬆症性骨折major osteoporotic fracture (MOF) 主要骨粗鬆症性骨折（major osteoporotic fracture (MOF)）major osteoporotic fracture (MOF)（主要骨粗鬆症性骨折） の10年確率が50〜54歳7.8%、65〜69歳19%、80〜84歳31%（欧州5か国の加重平均 weighted average加重平均（weighted average） weighted average（加重平均））。上位評価閾値upper assessment threshold 上位評価閾値（upper assessment threshold）upper assessment threshold（上位評価閾値） （介入閾値intervention threshold 介入閾値（intervention threshold）intervention threshold（介入閾値） の1.2倍）を超えると非常に高リスクで、既存の脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） があれば少なくとも高リスク3 | 診断 |
| 薬物治療の組み立て | 全例でCa・ビタミンD、運動、禁煙、転倒予防fall prevention転倒予防（fall prevention）fall prevention（転倒予防）。高リスクは骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） （ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） が代表的第一選択で、選択は地域差が大きく英国NICEとIOF/ESCEOは経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） を推奨）、非常に高リスクは骨形成促進薬 bone anabolic agent 骨形成促進薬（bone anabolic agent） bone anabolic agent（骨形成促進薬） を先行し、ロモソズマブromosozumab ロモソズマブ（romosozumab）romosozumab（ロモソズマブ） は通常12か月で心筋梗塞・脳卒中リスクstroke risk 脳卒中リスク（stroke risk）stroke risk（脳卒中リスク） を評価、終了後は骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） へつなぐ。ラロキシフェンraloxifen ラロキシフェン（raloxifen）raloxifen（ラロキシフェン） は静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） に注意 | 骨粗鬆症 |
| デノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） の中止 | 遅延・中止で反跳性骨代謝亢進 rebound bone turnover 反跳性骨代謝亢進（rebound bone turnover） rebound bone turnover（反跳性骨代謝亢進） と多発椎体骨折 multiple vertebral fractures 多発椎体骨折（multiple vertebral fractures） multiple vertebral fractures（多発椎体骨折） が起こるため、ECTSは最終注射の6か月後に代替の骨吸収抑制療法 antiresorptive therapy 骨吸収抑制療法（antiresorptive therapy） antiresorptive therapy（骨吸収抑制療法） を始めるよう提言する4。米国の添付文書は別の骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） へ「移行すべき」5、日本は「使用を考慮する」6と強さが違う | 骨粗鬆症 |
| 休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） と有害事象 | 静注ビスホスホネートintravenous bisphosphonate 静注ビスホスホネート（intravenous bisphosphonate）intravenous bisphosphonate（静注ビスホスホネート） の休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） は3〜5年使用後に低〜中リスク medium risk 中リスク（medium risk） medium risk（中リスク） へ再分類できた選択例に限る（中止群で新規臨床骨折が20〜40%多く、椎体骨折vertebral fracture (vertebral compression fracture) 椎体骨折（vertebral fracture (vertebral compression fracture)）vertebral fracture (vertebral compression fracture)（椎体骨折） は約2倍）。顎骨壊死osteonecrosis of the jaw (ONJ) 顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)）osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死） は10万人・年あたり1例程度1、非定型大腿骨骨折atypical femoral fracture 非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture）atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折） 1件につき約162件の骨粗鬆症性骨折 osteoporotic fracture 骨粗鬆症性骨折（osteoporotic fracture） osteoporotic fracture（骨粗鬆症性骨折） が予防される試算で、便益は害を上回る7 | 骨粗鬆症 |
⚠️ 日本の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） との差：日本の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は、若年成人平均値（YAM）に対する骨密度の%と脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） の有無で示され、欧米のTスコアの区分とは異なる。薬物治療の開始基準は整形外科の骨粗鬆症に置く8。
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fragility fracture'>脆弱性骨折</span>・DXA・FRAX"] --> B{"骨折リスク"}
B -->|"高リスク"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous bisphosphonate'>静注ビスホスホネート</span>など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiresorptive agent'>骨吸収抑制薬</span>"]
B -->|"非常に高リスク"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone anabolic agent'>骨形成促進薬</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='romosozumab'>ロモソズマブ</span>を先行"]
D --> E["終了後は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiresorptive agent'>骨吸収抑制薬</span>で維持"]
C --> F["3–5年後に再評価"]
F --> G{"低〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medium risk'>中リスク</span>か"}
G -->|"はい"| H["選択例で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous bisphosphonate'>静注ビスホスホネート</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug holiday (treatment interruption)'>休薬</span>"]
G -->|"いいえ"| I["継続・変更"]まとめ
- 骨折歴、DXA、FRAX、転倒と二次性原因を統合して診断・治療強度を決める。
- 高リスクは静注ビスホスホネート intravenous bisphosphonate 静注ビスホスホネート（intravenous bisphosphonate） intravenous bisphosphonate（静注ビスホスホネート） など、非常に高リスクは骨形成促進薬 bone anabolic agent 骨形成促進薬（bone anabolic agent） bone anabolic agent（骨形成促進薬） を先行し、後者の終了後は骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） へつなぐ。
- デノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） は急に中止せず、静注ビスホスホネートintravenous bisphosphonate 静注ビスホスホネート（intravenous bisphosphonate）intravenous bisphosphonate（静注ビスホスホネート） の休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） も再評価後の選択例に限る。
- 詳細はカルシウム代謝異常calcium metabolism disorderカルシウム代謝異常（calcium metabolism disorder）calcium metabolism disorder（カルシウム代謝異常）を参照する。
出典
- 1.European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women（International Osteoporosis Foundation / European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis（Kanis et al., Osteoporosis International）・2019）骨粗鬆症の操作的定義がDXAで測った大腿骨頸部（または脊椎）のBMDが若年成人女性平均より2.5 SD以上低いこと（T-score −2.5以下）であること、低骨量（osteopenia）は疾患カテゴリーとみなすべきではなく疫学的記述のための区分にすぎないこと、T-score算出の基準値としてIOF・ESCEO・ISCD・WHO・NOFが20〜29歳女性のNHANES III大腿骨頸部データベースを推奨し男性にも同じ女性基準値を用いること、顎骨壊死の発生頻度は骨粗鬆症でビスホスホネートを使う患者では10万人・年あたり1例程度と非常にまれで一般人口よりわずかに高い程度であること、ビスホスホネートは静注で3年・経口で5年の時点で見直すべきだが休薬（drug holiday）については中止群で新規臨床骨折が20〜40%多く椎体骨折リスクはおよそ2倍になったとする前向き・後ろ向き解析があることを本文で確認した。閲覧 2026-08-25
- 2.Screening for Osteoporosis to Prevent Fractures: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement（USPSTF・2025）閉経後女性は65歳以上で全例DXAスクリーニングを推奨する（Grade B）。65歳未満でも骨折リスクが高ければ臨床的リスク評価（FRAX等）で層別化してスクリーニングする（同Grade B）。男性でのスクリーニングは益と害の判断に足る証拠が不十分（I statement）。閲覧 2026-08-25
- 3.Algorithm for the management of patients at low, high and very high risk of osteoporotic fractures（International Osteoporosis Foundation / European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis（Kanis et al., Osteoporosis International）・2020）骨折リスクを低・高・非常に高いの3段階に分け、非常に高いリスクをFRAXによる主要骨粗鬆症性骨折確率が上位評価閾値（介入閾値の1.2倍）を超えることと定義したこと、介入閾値は年齢依存で欧州5か国の加重平均に基づくFRAX 10年確率として50〜54歳7.8%・65〜69歳19%・80〜84歳31%と示されること、高リスクでは骨吸収抑制薬から開始し英国NICEおよびIOF/ESCEOガイドラインは経口ビスホスホネートを推奨する一方で世界的には非常に幅広い薬剤が推奨されていること、非常に高いリスクでは骨形成促進薬を先行しその後に骨吸収抑制薬へつなぐのが適切であること、既存の脆弱性骨折がある患者は少なくとも高リスク・FRAX確率によっては非常に高いリスクに分類されることを本文で確認した。閲覧 2026-08-25
- 4.Fracture risk and management of discontinuation of denosumab therapy: a systematic review and position statement by ECTS（European Calcified Tissue Society・2020）デノスマブ中止時には、最終注射の6か月後に代替の骨吸収抑制療法を開始するよう提言した。閲覧 2026-08-25
- 5.PROLIA (denosumab) injection — full prescribing information（Amgen / DailyMed (U.S. National Library of Medicine)・2026）米国処方情報で、中止後に多発椎体骨折が報告されており、中止する場合は別の骨吸収抑制薬へ移行すべき（should be transitioned）としていること、新規椎体骨折が最終投与から早ければ7か月（平均19か月）で起き、椎体骨折の既往が予測因子であることを確認した。閲覧 2026-09-29
- 6.プラリア皮下注60mgシリンジ 電子添文（第一三共／医薬品医療機器総合機構（PMDA）・2023）2023年11月改訂の電子添文8.7で、骨粗鬆症では治療中止後に骨吸収が一過性に亢進し多発性椎体骨折があらわれることがあるので、投与を中止する場合には中止後に骨吸収抑制薬の使用を考慮することとしていることを確認した。閲覧 2026-09-29
- 7.Atypical femur fractures: current understanding and approach to management（Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease・2020）FREEDOM試験の10年延長コホートで長期デノスマブ投与群の非定型大腿骨骨折発生は各群1例と低頻度だったが、実臨床でデノスマブ投与患者の多くが過去にビスホスホネート治療歴を持つためデノスマブ単独の寄与は不確実であること。骨吸収抑制薬全体では、非定型大腿骨骨折1件が生じるごとにおよそ162件の骨粗鬆症性骨折が予防されているという便益・リスクの試算があること閲覧 2026-08-25
- 8.骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン 2025年版（日本骨粗鬆症学会・日本骨代謝学会・骨粗鬆症財団・2025）学会公開のPDF全文（保存した本文）で、原発性骨粗鬆症の診断が、脆弱性骨折の有無と、若年成人平均値（YAM）に対する骨密度の%で示されていることを確認した。日本の資料。閲覧 2026-11-13