骨粗鬆症

🧠 全体像：骨粗鬆症は骨強度低下により脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） を来す疾患で、骨折するまで無症状のことが多い。DXADXA（dual-energy X-ray absorptiometry）のT-scoreだけでなく既存骨折、FRAXFRAX（Fracture Risk Assessment Tool）、転倒、二次性原因を評価し、骨折リスクに応じて骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） または骨形成促進薬 bone anabolic agent 骨形成促進薬（bone anabolic agent） bone anabolic agent（骨形成促進薬） を選ぶ。

原因と危険因子

椎体圧迫骨折vertebral compression fracture 椎体圧迫骨折（vertebral compression fracture）vertebral compression fracture（椎体圧迫骨折） は身長低下、後弯kyphosis後弯（kyphosis）kyphosis（後弯）、急性／慢性背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） として現れ、大腿骨近位部proximal femur大腿骨近位部（proximal femur）proximal femur（大腿骨近位部）・橈骨遠位端distal radius橈骨遠位端（distal radius）distal radius（橈骨遠位端）・上腕骨近位部proximal humerus 上腕骨近位部（proximal humerus）proximal humerus（上腕骨近位部） も代表的な脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） 部位である。

診断とリスク評価

• DXAで腰椎 lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎） と股関節を測定する。閉経後女性・50歳以上男性ではT-score ≤−2.5を骨粗鬆症、−1.0〜−2.5を低骨量 low bone mass 低骨量（low bone mass） low bone mass（低骨量） とする。操作的定義operational definition 操作的定義（operational definition）operational definition（操作的定義） は「大腿骨頸部femoral neck 大腿骨頸部（femoral neck）femoral neck（大腿骨頸部） （または脊椎）のBMDが若年成人女性平均より2.5 SD以上低い」であり、T-scoreの基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） はIOF・ESCEO・ISCD・WHOWHO（World Health Organization）・NOFが揃って20〜29歳女性のNHANES IIINHANES III（Third National Health and Nutrition Examination Survey）大腿骨頸部 femoral neck 大腿骨頸部（femoral neck） femoral neck（大腿骨頸部） データベースを用いる——男性にも同じ女性基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） を当てる¹。
• 💡 低骨量osteopenia 低骨量（osteopenia）osteopenia（低骨量） は「軽い骨粗鬆症」という病名ではない。 欧州ガイダンスは、これを疾患カテゴリーとみなすべきでなく疫学的記述のための区分にすぎないと明記している¹。この帯域の患者を治療するかどうかは、T-scoreではなくFRAXの絶対リスク absolute risk 絶対リスク（absolute risk） absolute risk（絶対リスク） で決める。
• 閉経後女性は65歳以上で全例DXAを、65歳未満でも骨折リスクが高ければFRAXなどのリスク評価で層別化してDXAを行う（USPSTFUSPSTF（US Preventive Services Task Force） Grade B）。男性のスクリーニングは益と害を判断できるだけの証拠が不十分とされている²。
• 閉経前女性、50歳未満男性、小児ではZ-scoreを中心に解釈し、T-scoreだけで診断しない。
• 低外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） の大腿骨近位部 proximal femur 大腿骨近位部（proximal femur） proximal femur（大腿骨近位部） または椎体骨折 vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture） vertebral fracture（椎体骨折） は、BMDにかかわらず骨粗鬆症として治療対象となる。
• FRAXなどで10年骨折確率を評価するが、最近の骨折、反復転倒recurrent falls反復転倒（recurrent falls）recurrent falls（反復転倒）、複数骨折、グルココルチコイド量などを過小評価し得る。
• ⚠️ 治療の線引きはT-scoreではなくFRAXの絶対確率で行い、その閾値は年齢とともに動く。 IOF/ESCEOの介入閾値は「同年齢で既存骨折のある女性と同等の確率」に置かれるため年齢依存で、欧州5か国の加重平均 weighted average 加重平均（weighted average） weighted average（加重平均） では50〜54歳で7.8%、65〜69歳で19%、80〜84歳で31%（主要骨粗鬆症性骨折 osteoporotic fracture 骨粗鬆症性骨折（osteoporotic fracture） osteoporotic fracture（骨粗鬆症性骨折） の10年確率）となる。「非常に高いリスク」は、この介入閾値の1.2倍に当たる上位 upper 上位（upper） upper（上位） 評価閾値を超えた場合と定義される³。既存の脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） があれば少なくとも高リスクで、確率によっては非常に高いリスクに入る。
• 身長低下、後弯kyphosis後弯（kyphosis）kyphosis（後弯）、背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、グルココルチコイド使用では椎体画像評価を考慮する。

血算、Ca、リン酸、ALPALP（alkaline phosphatase）、クレアチニン/eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）、25-OHビタミンD、肝機能、TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）などを基本に、病歴からPTHPTH（parathyroid hormone）、性腺機能、セリアック抗体、蛋白電気泳動protein electrophoresis蛋白電気泳動（protein electrophoresis）protein electrophoresis（蛋白電気泳動）、尿中Caなど二次性原因を検索する。

治療の組み立て

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fragility fracture'>脆弱性骨折</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dual-energy X-ray absorptiometry'>DXA</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Fracture Risk Assessment Tool'>FRAX</span>"] --> B{"骨折リスク"}
    B -->|"高リスク"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous bisphosphonate'>静注ビスホスホネート</span>など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiresorptive agent'>骨吸収抑制薬</span>"]
    B -->|"非常に高リスク"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone anabolic agent'>骨形成促進薬</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='romosozumab'>ロモソズマブ</span>を先行"]
    D --> E["終了後は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiresorptive agent'>骨吸収抑制薬</span>で維持"]
    C --> F["3–5年後に再評価"]
    F --> G{"低〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medium risk'>中リスク</span>か"}
    G -->|"はい"| H["選択例で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous bisphosphonate'>静注ビスホスホネート</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug holiday (treatment interruption)'>休薬</span>"]
    G -->|"いいえ"| I["継続・変更"]

全例で行うこと

• 食事を含め十分なCaとビタミンDを確保し、欠乏を補正する。
• 荷重・筋力・平衡覚balance 平衡覚（balance）balance（平衡覚） 訓練、禁煙、過量飲酒回避、住環境・視力・鎮静薬を含む転倒予防を行う。
• 新規骨折後は二次骨折予防 secondary fracture prevention 二次骨折予防（secondary fracture prevention） secondary fracture prevention（二次骨折予防） を遅らせず、服薬継続medication adherence 服薬継続（medication adherence）medication adherence（服薬継続） と歯科・腎機能など薬剤固有の安全性を確認する。

薬物治療

drug holidayは骨に残留する静注ビスホスホネート intravenous bisphosphonate 静注ビスホスホネート（intravenous bisphosphonate） intravenous bisphosphonate（静注ビスホスホネート） を3〜5年使用後、低〜中リスク medium risk 中リスク（medium risk） medium risk（中リスク） となった選択例だけで考える。デノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） には休薬期間 hormone-free interval (drug-free interval) 休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)） hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間） を設けない。治療中は通常1〜3年ごとにDXAを再評価し、骨折、BMD低下、服薬不良、二次性原因を確認する。

⚠️ 休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） は「安全な標準手順」ではない。 欧州ガイダンスは、静注で3年・経口で5年の時点で見直すこと自体は支持するが、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） については中止群で新規の臨床骨折が20〜40%多く、椎体骨折vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折） リスクはおよそ2倍になったとする前向き・後ろ向き解析を挙げて慎重な立場を取る¹。低〜中リスク medium risk 中リスク（medium risk） medium risk（中リスク） へ再分類できた例に限る、という条件が本質であって、期間が来たら止めるという運用ではない。

💡 有害事象の頻度を数字で持っておくと、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） の判断がぶれない。 顎骨壊死osteonecrosis of the jaw (ONJ) 顎骨壊死（osteonecrosis of the jaw (ONJ)）osteonecrosis of the jaw (ONJ)（顎骨壊死） は、骨粗鬆症でビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） を使う患者では10万人・年あたり1例程度と非常にまれで、一般人口よりわずかに高い程度にとどまる（癌でパミドロネート・ゾレドロン酸zoledronate ゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸） を高用量使う場合とは桁が違う）¹。非定型大腿骨骨折atypical femoral fracture 非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture）atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折） についても、骨吸収抑制薬antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） 全体では1件の非定型骨折 atypical fracture 非定型骨折（atypical fracture） atypical fracture（非定型骨折） が生じるごとに約162件の骨粗鬆症性骨折 osteoporotic fracture 骨粗鬆症性骨折（osteoporotic fracture） osteoporotic fracture（骨粗鬆症性骨折） が予防されているという便益・リスクの試算がある⁵。つまり既定の便益は害をはるかに上回る——問題は、リスクが下がった患者で漫然と続けることである。

まとめ

• 骨折歴、DXA、FRAX、転倒と二次性原因を統合して診断・治療強度を決める。
• 高リスクは静注ビスホスホネート intravenous bisphosphonate 静注ビスホスホネート（intravenous bisphosphonate） intravenous bisphosphonate（静注ビスホスホネート） など、非常に高リスクは骨形成促進薬 bone anabolic agent 骨形成促進薬（bone anabolic agent） bone anabolic agent（骨形成促進薬） を先行し、後者の終了後は骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） へつなぐ。
• デノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） は急に中止せず、静注ビスホスホネートintravenous bisphosphonate 静注ビスホスホネート（intravenous bisphosphonate）intravenous bisphosphonate（静注ビスホスホネート） の休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） も再評価後の選択例に限る。