非定型大腿骨骨折

🧠 全体像：非定型大腿骨骨折 atypical femoral fracture 非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture） atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折） （AFF）は、アレンドロネートalendronic acidアレンドロネート（alendronic acid）alendronic acid（アレンドロネート）・ゾレドロン酸zoledronateゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸）などのビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） やデノスマブ denosumab デノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ） といった骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） の長期投与に関連するまれだが重要な合併症で、大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）転子下subtrochanteric 転子下（subtrochanteric）subtrochanteric（転子下） 〜骨幹部 diaphysis骨幹部（diaphysis） diaphysis（骨幹部）に生じる横骨折transverse fracture横骨折（transverse fracture）transverse fracture（横骨折）という点で、大腿骨頸部・転子部骨折femoral neck and trochanteric fracture大腿骨頸部・転子部骨折（femoral neck and trochanteric fracture）femoral neck and trochanteric fracture（大腿骨頸部・転子部骨折）とは部位も骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） の形も異なる。軽微な外力、あるいは外力なしで生じ、両側性が多い（一側unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)）unilateral (one side)（一側） 発症の患者では対側も評価する）。最大の臨床的意義は大腿部痛thigh pain 大腿部痛（thigh pain）thigh pain（大腿部痛） が先行することにあり、この前駆症状 prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms） prodromal symptoms（前駆症状） を拾い上げられれば、完全骨折complete fracture 完全骨折（complete fracture）complete fracture（完全骨折） に至る前に治療介入できる。骨折予防のベネフィット benefits ベネフィット（benefits） benefits（ベネフィット） と非定型骨折 atypical fracture 非定型骨折（atypical fracture） atypical fracture（非定型骨折） のリスクは天秤にかけるべきもので、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）はこのバランスを踏まえた選択的な戦略として位置づけられる。

定義と大腿骨頸部・転子部骨折との違い

非定型大腿骨骨折atypical femoral fracture 非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture）atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折） は、小転子lesser trochanter 小転子（lesser trochanter）lesser trochanter（小転子） 直下から顆上部隆起 supracondylar flare 顆上部隆起（supracondylar flare） supracondylar flare（顆上部隆起） の直前までの大腿骨骨幹部 femoral shaft 大腿骨骨幹部（femoral shaft） femoral shaft（大腿骨骨幹部） に生じ、骨折線fracture line 骨折線（fracture line）fracture line（骨折線） は外側皮質lateral cortex 外側皮質（lateral cortex）lateral cortex（外側皮質） から起始して横方向を主体とする（斜骨折oblique fracture斜骨折（oblique fracture）oblique fracture（斜骨折）・くさび状骨折wedge fracture くさび状骨折（wedge fracture）wedge fracture（くさび状骨折） を伴うことがある）¹。この定義は、内側大腿回旋動脈medial circumflex femoral artery 内側大腿回旋動脈（medial circumflex femoral artery）medial circumflex femoral artery（内側大腿回旋動脈） の血流障害・骨頭壊死avascular necrosis, AVN 骨頭壊死（avascular necrosis, AVN）avascular necrosis, AVN（骨頭壊死） が主題になる大腿骨頸部骨折 femoral neck fracture 大腿骨頸部骨折（femoral neck fracture） femoral neck fracture（大腿骨頸部骨折） や、内反変形varus deformity内反変形（varus deformity）varus deformity（内反変形）・カットアウトcut-out カットアウト（cut-out）cut-out（カットアウト） が主題になる転子部骨折 intertrochanteric fracture 転子部骨折（intertrochanteric fracture） intertrochanteric fracture（転子部骨折） とは、部位も破綻の力学も別のものである。

ASBMR 2013改訂症例定義

「非定型」という語は印象論ではなく、American Society for Bone and Mineral Research（ASBMR＝米国骨代謝 Renal Osteodystrophy 骨代謝（Renal Osteodystrophy） Renal Osteodystrophy（骨代謝） 学会）のタスクフォースが2013年に改訂した症例定義 case definition 症例定義（case definition） case definition（症例定義） で明文化されている。アジア各国の指針もこの定義を採用している²。

⭐ 主要所見は5項目で、そのうち4項目以上を満たすことが要件である（全部ではない）。救急での撮影条件では皮質反応 cortical reaction 皮質反応（cortical reaction） cortical reaction（皮質反応） やビーク状変化 beaking ビーク状変化（beaking） beaking（ビーク状変化） が読めないことがあり、不全骨折では骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） が内側皮質 medial cortex 内側皮質（medial cortex） medial cortex（内側皮質） まで達しないため、5項目すべては要求されない³。

主要所見（5項目中4項目以上を満たすこと）

1. 立位以下の高さからの転倒など、軽微または外力のない受傷である。
2. 骨折線fracture line 骨折線（fracture line）fracture line（骨折線） が外側皮質 lateral cortex 外側皮質（lateral cortex） lateral cortex（外側皮質） から起始し、主体は横方向である（内側へ進むにつれ斜めになりうる）。
3. 完全骨折complete fracture 完全骨折（complete fracture）complete fracture（完全骨折） は両側皮質を貫き内側スパイク spike スパイク（spike） spike（スパイク） を伴いうる。不全骨折は外側皮質 lateral cortex 外側皮質（lateral cortex） lateral cortex（外側皮質） のみに及ぶ。
4. 粉砕comminution (comminuted) 粉砕（comminution (comminuted)）comminution (comminuted)（粉砕） が無いか、あってもごく軽微である。
5. 骨折部の外側皮質 lateral cortex 外側皮質（lateral cortex） lateral cortex（外側皮質） に限局性の骨膜 periosteum 骨膜（periosteum） periosteum（骨膜） 性・骨内膜endosteum 骨内膜（endosteum）endosteum（骨内膜） 性肥厚（ビーク状変化beakingビーク状変化（beaking）beaking（ビーク状変化）・フレア）がある。

副所見（診断要件ではないが合併しやすい所見）

• 大腿骨骨幹部femoral shaft 大腿骨骨幹部（femoral shaft）femoral shaft（大腿骨骨幹部） の皮質厚の全般的増加
• 片側または両側の前駆症状 prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms） prodromal symptoms（前駆症状） （鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）・大腿部の鈍痛 dull pain鈍痛（dull pain） dull pain（鈍痛））
• 両側性の不全または完全な骨幹部 diaphysis 骨幹部（diaphysis） diaphysis（骨幹部） 骨折
• 骨癒合遅延

除外されるもの：大腿骨頸部骨折 femoral neck fracture大腿骨頸部骨折（femoral neck fracture） femoral neck fracture（大腿骨頸部骨折）、らせん状corkscrew (appearance) らせん状（corkscrew (appearance)）corkscrew (appearance)（らせん状） の転子下 subtrochanteric 転子下（subtrochanteric） subtrochanteric（転子下） 進展を伴う転子部骨折 intertrochanteric fracture転子部骨折（intertrochanteric fracture） intertrochanteric fracture（転子部骨折）、人工関節周囲骨折、腫瘍（原発・転移）やPaget病・線維性骨異形成症fibrous dysplasia 線維性骨異形成症（fibrous dysplasia）fibrous dysplasia（線維性骨異形成症） などによる病的骨折 pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture） pathologic fracture（病的骨折）。

（上記はASBMR 2013改訂定義で、²のTable 1に逐語で再掲されたものを写した。ASBMR原著そのものは取得できていない。）

⚠️ 副所見は診断要件ではない。 前駆症状prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状） や両側性は「あれば非定型大腿骨骨折 atypical femoral fracture 非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture） atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折） らしい」所見であって、無いことは否定の根拠にならない。

疫学：投与期間に応じて発生率が変わる

⭐ 非定型大腿骨骨折atypical femoral fracture 非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture）atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折） の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は投与期間で大きく変わる。 Kaiser Permanente Southern Californiaコホートでは、ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） 非使用者の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が10万人年あたり0.3例であったのに対し、使用期間4〜5.9年で22.0例、使用期間10年以上で34.5例と、使用が長期化するほど発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が明確に上昇した¹。同コホートでは28例（19%）が両側性の非定型大腿骨骨折 atypical femoral fracture 非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture） atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折） であった¹。

デノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） については、FREEDOM試験の10年延長コホートで長期投与群の非定型骨折 atypical fracture 非定型骨折（atypical fracture） atypical fracture（非定型骨折） 発生が各群1例と低頻度にとどまったが、実臨床でデノスマブ denosumab デノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ） 投与患者の多くが過去にビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） 治療歴を持つため、デノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） 単独の寄与を切り分けるのは難しい³。

⭐ アジア人での発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は白人より高い。 アジア人女性の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は10万人年あたり18.7例で、白人女性の7.6例を上回る（大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）・骨盤の形態の違いが背景として想定されている）²。日本では、日本整形外科学会による2023年の全国調査で745例（803骨折）が確定され、大腿骨近位部骨折proximal femoral (hip) fracture 大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture）proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折） に対する比は0.52%であった²。

💡 投与を止めればリスクは戻る。 ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） の中止で発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） はおよそ70%低下し、中止から約1年で基線 baseline 基線（baseline） baseline（基線） の水準に戻ると報告されている²。これは休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） という戦略が成り立つ前提になっている。

臨床像

⚠️ 前駆症状prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状） として大腿部痛thigh pain大腿部痛（thigh pain）thigh pain（大腿部痛）が先行する。これが早期発見の鍵である。 前述のコホートでは69%の症例で前駆的な大腿部痛 thigh pain 大腿部痛（thigh pain） thigh pain（大腿部痛） の診療記録 medical record 診療記録（medical record） medical record（診療記録） があった¹。前駆痛prodromal pain 前駆痛（prodromal pain）prodromal pain（前駆痛） は大腿前面・外側または鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） の痛みとして、骨折の2週間前から数年前までの間に出現しうる⁴。骨吸収抑制薬antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） を長期投与中の患者に鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） 〜大腿部の鈍痛 dull pain鈍痛（dull pain） dull pain（鈍痛）・違和感があれば、単なる筋骨格痛 musculoskeletal pain 筋骨格痛（musculoskeletal pain） musculoskeletal pain（筋骨格痛） と決めつけず画像評価を急ぐ。

• 軽微な外力、あるいは外力なしで完全骨折 complete fracture 完全骨折（complete fracture） complete fracture（完全骨折） に至ることがある（歩行中や椅子から立ち上がる動作で完成することもある）²。
• 両側性が多いため、一側unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)）unilateral (one side)（一側） に非定型大腿骨骨折 atypical femoral fracture 非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture） atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折） を認めた患者では、対側の大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） も画像評価する。
• 完全骨折complete fracture 完全骨折（complete fracture）complete fracture（完全骨折） に至ると、通常の脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） と同様に急性の大腿部痛 thigh pain大腿部痛（thigh pain） thigh pain（大腿部痛）・変形・荷重不能unable to bear weight (non-weight-bearing) 荷重不能（unable to bear weight (non-weight-bearing)）unable to bear weight (non-weight-bearing)（荷重不能） を来す。

💡 「両側性19%」と「対側の関与25〜40%」は別の量である。 Kaiser Permanenteコホートの19%は両側とも非定型大腿骨骨折 atypical femoral fracture 非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture） atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折） を起こした症例の割合¹、一方でアジア骨粗鬆症学会連合 association 連合（association） association（連合） 2025年コンセンサスが両側撮影の根拠として挙げる「対側の関与」は不全骨折や皮質の変化まで含む所見で、約25%あるいは28〜40%と幅のある数字が引かれている²。どちらの数字を使うにせよ、結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） は同じで対側は必ず撮る。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bisphosphonates'>ビスホスホネート</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='denosumab'>デノスマブ</span>の長期投与"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone remodeling'>骨リモデリング</span>抑制の持続"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microdamage'>微小損傷</span>の修復遅延・蓄積"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subtrochanteric'>転子下</span>〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diaphysis'>骨幹部</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral cortex'>外側皮質</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stress reaction'>応力性変化</span>"]
    D --> E["前駆的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thigh pain'>大腿部痛</span><br>（2週間〜数年前から）"]
    E -->|"見逃す・放置"| F["完全な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transverse fracture'>横骨折</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atypical femoral fracture'>非定型大腿骨骨折</span>）"]
    D --> G["対側の同様の変化<br>→両側性が多い"]

診断

長期の骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） 投与歴があり、大腿部〜鼠径部 groin 鼠径部（groin） groin（鼠径部） 痛を訴える患者では大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） 全長のX線を撮影する。前駆期Prodromal stage 前駆期（Prodromal stage）Prodromal stage（前駆期） には外側皮質 lateral cortex 外側皮質（lateral cortex） lateral cortex（外側皮質） の限局性肥厚（ビーク状変化beakingビーク状変化（beaking）beaking（ビーク状変化））や透亮線 lucent line 透亮線（lucent line） lucent line（透亮線） としてとらえられることがあり、完全骨折complete fracture 完全骨折（complete fracture）complete fracture（完全骨折） 前の段階で発見できれば侵襲の小さい介入で対応できる。両側性が多いため、一側unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)）unilateral (one side)（一側） の変化を認めたら対側大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） も評価する。

（各検査の位置づけは²による。）

⭐ スクリーニングの推奨。 国際臨床骨密度学会（ISCD）は、①抗吸収薬を連続3年投与した患者、とくにグルココルチコイドを併用している患者には両側大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） 全長の撮影を行うこと、②抗吸収薬投与中に鼠径部 groin鼠径部（groin） groin（鼠径部）・大腿部・股関節の痛みを訴える患者では、切迫骨折impending fracture切迫骨折（impending fracture）impending fracture（切迫骨折）・不全骨折を除外するため両側大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） の撮影を必須とすることを推奨している²。

治療・休薬の考え方

前駆症状prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状） の段階で発見できれば、骨吸収抑制薬antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） を中止したうえで整形外科的な評価（予防的な髄内釘固定 intramedullary nailing 髄内釘固定（intramedullary nailing） intramedullary nailing（髄内釘固定） の検討を含む）を行う。管理は「①原因薬の中止と骨粗鬆症治療の立て直し」「②骨折そのものの手術」「③対側の監視と続発性骨粗鬆症 secondary osteoporosis 続発性骨粗鬆症（secondary osteoporosis） secondary osteoporosis（続発性骨粗鬆症） の検索」を並行して進める多職種の作業になる²。

骨吸収抑制薬の中止

⚠️ 非定型大腿骨骨折atypical femoral fracture 非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture）atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折） と判断したら、ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） もデノスマブ denosumab デノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ） も速やかに中止する。 投与を続けると対側骨折のリスクが上がる²。⚠️ 経口ビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） では、患者が服薬カレンダー等でそのまま継続してしまうことがあるため、「中止する」と明示的に伝える必要がある²。

⚠️ ただしデノスマブ denosumab デノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ） は「止めれば終わり」ではない。 中止後の反跳性 rebound 反跳性（rebound） rebound（反跳性） 骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） で急速な骨量減少 osteopenia 骨量減少（osteopenia） osteopenia（骨量減少） と自然発生 spontaneous 自然発生（spontaneous） spontaneous（自然発生） の多発椎体骨折 multiple vertebral fractures 多発椎体骨折（multiple vertebral fractures） multiple vertebral fractures（多発椎体骨折） が起こるため、ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） による橋渡し（bridge）が行われる²³。💡 一方で、デノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） 関連の非定型大腿骨骨折 atypical femoral fracture 非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture） atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折） を起こした患者の約30%は過去にビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） 曝露があり、そこへビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） を戻すことが病態を助長しないかという懸念も同じコンセンサスに併記されている。ラロキシフェンraloxifen ラロキシフェン（raloxifen）raloxifen（ラロキシフェン） や骨形成促進薬 bone anabolic agent 骨形成促進薬（bone anabolic agent） bone anabolic agent（骨形成促進薬） （テリパラチドteriparatideテリパラチド（teriparatide）teriparatide（テリパラチド）・ロモソズマブromosozumabロモソズマブ（romosozumab）romosozumab（ロモソズマブ））が代替として検討されており、デノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） からの切り替えではロモソズマブ romosozumab ロモソズマブ（romosozumab） romosozumab（ロモソズマブ） が股関節の骨密度を保った（テリパラチドteriparatide テリパラチド（teriparatide）teriparatide（テリパラチド） では低下した）というDATA-Switch試験の結果が引かれている²。

続発性骨粗鬆症の検索

非定型大腿骨骨折atypical femoral fracture 非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture）atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折） を起こした患者では、骨脆弱性の二次性の原因を洗い直す。減量手術debulking (cytoreductive) surgery減量手術（debulking (cytoreductive) surgery）debulking (cytoreductive) surgery（減量手術）・吸収不良、微量元素欠乏trace element deficiency微量元素欠乏（trace element deficiency）trace element deficiency（微量元素欠乏）、ビタミンD・カルシウムの吸収不良、24時間尿カルシウムを測らないと見逃す高カルシウム尿症 hypercalciuria高カルシウム尿症（hypercalciuria） hypercalciuria（高カルシウム尿症）、ビタミンD充足を確認したうえでの正カルシウム血症性副甲状腺機能亢進症 Hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism） Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） などが挙げられている²。⚠️ 加えて、低ホスファターゼ症hypophosphatasia低ホスファターゼ症（hypophosphatasia）hypophosphatasia（低ホスファターゼ症）のようにビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） そのものが病態を悪化させうる遺伝性疾患の評価も、状況に応じて考慮する³。

手術：不全骨折と完全骨折で分ける

不全骨折の対応は症状と画像所見で3つに分かれる²。

⚠️ 完全骨折complete fracture 完全骨折（complete fracture）complete fracture（完全骨折） を「通常の大腿骨骨幹部骨折 femoral shaft fracture 大腿骨骨幹部骨折（femoral shaft fracture） femoral shaft fracture（大腿骨骨幹部骨折） と同じ」と扱わない。 標準治療は大腿骨femur 大腿骨（femur）femur（大腿骨） 全長（転子下subtrochanteric 転子下（subtrochanteric）subtrochanteric（転子下） から遠位骨幹端 metaphysis 骨幹端（metaphysis） metaphysis（骨幹端） まで）にわたる長い髄内釘 intramedullary nail髄内釘（intramedullary nail） intramedullary nail（髄内釘）で、プレート固定より優先される²。💡 プレート固定は皮質間の直接（一次）癒合に依存するが、その一次癒合こそがビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） で阻害されている。髄内釘intramedullary nail 髄内釘（intramedullary nail）intramedullary nail（髄内釘） は荷重を分担する構築なので、仮骨形成callus formation 仮骨形成（callus formation）callus formation（仮骨形成） を介した間接癒合を促せる。77研究733骨折の系統的レビューでも、再手術率Reoperation rate 再手術率（Reoperation rate）Reoperation rate（再手術率） は髄内釘 intramedullary nail 髄内釘（intramedullary nail） intramedullary nail（髄内釘） 12.9%に対しプレート固定31.3%であった²。骨癒合は遅く、偽関節のリスクが高い³。

⚠️ アジア人に多い大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） の過度な前外側弯曲は、髄内釘intramedullary nail 髄内釘（intramedullary nail）intramedullary nail（髄内釘） の技術的な障害になる。 釘の彎曲 curvature 彎曲（curvature） curvature（彎曲） と大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） の形態が合わないため、術前に大転子 greater trochanter 大転子（greater trochanter） greater trochanter（大転子） 〜顆間窩 intercondylar notch 顆間窩（intercondylar notch） intercondylar notch（顆間窩） を結ぶ線で弯曲の程度を評価し、釘の彎曲 curvature 彎曲（curvature） curvature（彎曲） を選び直す。刺入点needle insertion site 刺入点（needle insertion site）needle insertion site（刺入点） も従来の梨状窩ではなく大転子greater trochanter 大転子（greater trochanter）greater trochanter（大転子） 先端の外側刺入点 needle insertion site刺入点（needle insertion site） needle insertion site（刺入点）にすると成績がよく、癒合期間が17.8週対21.2週と有意に短縮したという比較研究がある²。⚠️ 硬化した皮質を貫いて釘を挿入する際の医原性骨折にも注意が要り、髄腔medullary cavity 髄腔（medullary cavity）medullary cavity（髄腔） の十分なリーミング reaming リーミング（reaming） reaming（リーミング） が勧められている（起きた場合は癒合遅延・偽関節のリスクが上がる）²。

骨形成促進薬による癒合の補助

テリパラチドteriparatideテリパラチド（teriparatide）teriparatide（テリパラチド）（PTHPTH（parathyroid hormone） 1-34）は無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） こそ無いものの、癒合遅延・偽関節の減少と癒合促進が報告され、手術の補助として実地で用いられている²。欧州石灰化組織学会の系統的レビューでは、手術を受けた完全骨折 complete fracture 完全骨折（complete fracture） complete fracture（完全骨折） の癒合率が51%から76%へ、予防手術risk-reducing surgery 予防手術（risk-reducing surgery）risk-reducing surgery（予防手術） を受けた不全骨折で43%から90%へ改善したと集計されている²。

休薬の考え方

休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）は、骨折予防のベネフィット benefits ベネフィット（benefits） benefits（ベネフィット） と非定型骨折 atypical fracture 非定型骨折（atypical fracture） atypical fracture（非定型骨折） のリスクをバランスさせる考え方として位置づけられる。骨折リスクが低〜中等度に落ち着いた患者では、5年の使用後に3〜5年間の休薬 drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬）を検討しうる¹。一方で、骨吸収抑制薬antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） 全体で見れば、非定型大腿骨骨折atypical femoral fracture 非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture）atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折） 1件が生じるごとにおよそ162件の骨粗鬆症性骨折 osteoporotic fracture 骨粗鬆症性骨折（osteoporotic fracture） osteoporotic fracture（骨粗鬆症性骨折） が予防されているという便益・リスクの試算があり³、まれな合併症を理由に必要な患者への投与を一律に手控えることは推奨されない。骨折リスクが高い患者では休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） を適用せず治療を継続する。

まとめ

• 非定型大腿骨骨折atypical femoral fracture 非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture）atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折） はビスホスホネート bisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート）・デノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） など骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） の長期投与に関連する合併症で、転子下subtrochanteric 転子下（subtrochanteric）subtrochanteric（転子下） 〜骨幹部 diaphysis 骨幹部（diaphysis） diaphysis（骨幹部） の横骨折 transverse fracture 横骨折（transverse fracture） transverse fracture（横骨折） という点で大腿骨頸部・転子部骨折 femoral neck and trochanteric fracture 大腿骨頸部・転子部骨折（femoral neck and trochanteric fracture） femoral neck and trochanteric fracture（大腿骨頸部・転子部骨折） とは部位も骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） も異なる。
• 発生率incidence 発生率（incidence）incidence（発生率） は投与期間で大きく変わり、10年以上の使用では非使用者の100倍以上に達する。両側性が約19%に生じる。
• 大腿部痛thigh pain 大腿部痛（thigh pain）thigh pain（大腿部痛） が2週間〜数年先行することが早期発見の鍵で、長期投与中の患者の大腿部痛 thigh pain 大腿部痛（thigh pain） thigh pain（大腿部痛） を単なる筋骨格痛 musculoskeletal pain 筋骨格痛（musculoskeletal pain） musculoskeletal pain（筋骨格痛） と決めつけない。ISCDは抗吸収薬を連続3年投与した患者と、投与中に鼠径部 groin鼠径部（groin） groin（鼠径部）・大腿部・股関節痛を訴える患者への両側大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） 全長撮影 full-length radiograph 全長撮影（full-length radiograph） full-length radiograph（全長撮影） を推奨している。
• 診断はASBMR 2013改訂症例定義 case definition 症例定義（case definition） case definition（症例定義） に沿い、主要所見5項目のうち4項目以上を満たすことが要件。副所見（前駆症状prodromal symptoms前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状）・両側性など）は要件ではなく、無いことは否定の根拠にならない。
• 完全骨折complete fracture 完全骨折（complete fracture）complete fracture（完全骨折） の固定は「通常の骨幹部 diaphysis 骨幹部（diaphysis） diaphysis（骨幹部） 骨折と同じ」ではなく、大腿骨femur 大腿骨（femur）femur（大腿骨） 全長にわたる長い髄内釘 intramedullary nail 髄内釘（intramedullary nail） intramedullary nail（髄内釘） が標準（プレート固定より再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） が少ない）。アジア人に多い大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） 前外側の弯曲が技術的な障害になる。
• 診断がついたら抗吸収薬を速やかに中止するが、⚠️ デノスマブdenosumab デノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ） は中止するだけでは反跳性 rebound 反跳性（rebound） rebound（反跳性） の骨量減少 osteopenia 骨量減少（osteopenia） osteopenia（骨量減少） と椎体骨折 vertebral fracture 椎体骨折（vertebral fracture） vertebral fracture（椎体骨折） を招くため、次の薬を決めてから止める。
• 休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） は骨折リスクが低〜中等度の患者に限って検討し、骨折予防のベネフィット benefits ベネフィット（benefits） benefits（ベネフィット） が上回る患者への投与は継続する。