非定型大腿骨骨折

🧠 全体像：非定型大腿骨骨折AFF非定型大腿骨骨折（AFF）AFF（非定型大腿骨骨折）は、アレンドロネートalendronic acidアレンドロネート（alendronic acid）alendronic acid（アレンドロネート）・ゾレドロン酸zoledronateゾレドロン酸（zoledronate）zoledronate（ゾレドロン酸）などのビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）やデノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）といった骨吸収抑制薬antiresorptive agent骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）の長期投与に関連するまれだが重要な合併症で、大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）転子下subtrochanteric転子下（subtrochanteric）subtrochanteric（転子下）〜骨幹部diaphysis骨幹部（diaphysis）diaphysis（骨幹部）に生じる横骨折transverse fracture横骨折（transverse fracture）transverse fracture（横骨折）という点で、大腿骨頸部femoral neck大腿骨頸部（femoral neck）femoral neck（大腿骨頸部）・転子部骨折intertrochanteric fracture転子部骨折（intertrochanteric fracture）intertrochanteric fracture（転子部骨折）とは部位も骨折線fracture line骨折線（fracture line）fracture line（骨折線）の形も異なる。軽微な外力、あるいは外力なしで生じ、両側性が多い（一側unilateral (one side)一側（unilateral (one side)）unilateral (one side)（一側）発症の患者では対側も評価する）。最大の臨床的意義は大腿部痛が先行することにあり、この前駆症状prodromal symptoms前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状）を拾い上げられれば、完全骨折complete fracture完全骨折（complete fracture）complete fracture（完全骨折）に至る前に治療介入できる。骨折予防のベネフィットbenefitsベネフィット（benefits）benefits（ベネフィット）と非定型骨折のリスクは天秤にかけるべきもので、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）はこのバランスを踏まえた選択的な戦略として位置づけられる。

定義と大腿骨頸部・転子部骨折との違い

非定型大腿骨骨折atypical femoral fracture非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture）atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折）は、小転子lesser trochanter小転子（lesser trochanter）lesser trochanter（小転子）直下から顆上部隆起の直前までの大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）骨幹部diaphysis骨幹部（diaphysis）diaphysis（骨幹部）に生じ、骨折線fracture line骨折線（fracture line）fracture line（骨折線）は外側皮質から起始して横方向を主体とする（斜骨折oblique fracture斜骨折（oblique fracture）oblique fracture（斜骨折）・くさび状骨折を伴うことがある）¹。この定義は、内側大腿回旋動脈medial circumflex femoral artery内側大腿回旋動脈（medial circumflex femoral artery）medial circumflex femoral artery（内側大腿回旋動脈）の血流障害・骨頭壊死avascular necrosis, AVN骨頭壊死（avascular necrosis, AVN）avascular necrosis, AVN（骨頭壊死）が主題になる大腿骨頸部骨折femoral neck fracture大腿骨頸部骨折（femoral neck fracture）femoral neck fracture（大腿骨頸部骨折）や、内反変形varus deformity内反変形（varus deformity）varus deformity（内反変形）・カットアウトcut-outカットアウト（cut-out）cut-out（カットアウト）が主題になる転子部骨折intertrochanteric fracture転子部骨折（intertrochanteric fracture）intertrochanteric fracture（転子部骨折）とは、部位も破綻の力学も別のものである。

疫学：投与期間に応じて発生率が変わる

⭐ 非定型大腿骨骨折atypical femoral fracture非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture）atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折）の発生率incidence発生率（incidence）incidence（発生率）は投与期間で大きく変わる。 Kaiser Permanente Southern Californiaコホートでは、ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）非使用者の発生率incidence発生率（incidence）incidence（発生率）が10万人年あたり0.3例であったのに対し、使用期間4〜5.9年で22.0例、使用期間10年以上で34.5例と、使用が長期化するほど発生率incidence発生率（incidence）incidence（発生率）が明確に上昇した¹。同コホートでは28例（19%）が両側性の非定型大腿骨骨折atypical femoral fracture非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture）atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折）であった¹。

デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）については、FREEDOM試験の10年延長コホートで長期投与群の非定型骨折発生が各群1例と低頻度にとどまったが、実臨床でデノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）投与患者の多くが過去にビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）治療歴を持つため、デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）単独の寄与を切り分けるのは難しい²。

臨床像

⚠️ 前駆症状prodromal symptoms前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状）として大腿部痛が先行する。これが早期発見の鍵である。 前述のコホートでは69%の症例で前駆的な大腿部痛の診療記録medical record診療記録（medical record）medical record（診療記録）があった¹。前駆痛prodromal pain前駆痛（prodromal pain）prodromal pain（前駆痛）は大腿前面・外側または鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）の痛みとして、骨折の2週間前から数年前までの間に出現しうる³。骨吸収抑制薬antiresorptive agent骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）を長期投与中の患者に鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）〜大腿部の鈍痛・違和感があれば、単なる筋骨格痛musculoskeletal pain筋骨格痛（musculoskeletal pain）musculoskeletal pain（筋骨格痛）と決めつけず画像評価を急ぐ。

• 軽微な外力、あるいは外力なしで完全骨折complete fracture完全骨折（complete fracture）complete fracture（完全骨折）に至ることがある。
• 両側性が多いため、一側unilateral (one side)一側（unilateral (one side)）unilateral (one side)（一側）に非定型大腿骨骨折atypical femoral fracture非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture）atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折）を認めた患者では、対側の大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）も画像評価する。
• 完全骨折complete fracture完全骨折（complete fracture）complete fracture（完全骨折）に至ると、通常の脆弱性骨折fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折）と同様に急性の大腿部痛・変形・荷重不能unable to bear weight (non-weight-bearing)荷重不能（unable to bear weight (non-weight-bearing)）unable to bear weight (non-weight-bearing)（荷重不能）を来す。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bisphosphonates'>ビスホスホネート</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='denosumab'>デノスマブ</span>の長期投与"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone remodeling'>骨リモデリング</span>抑制の持続"]
    B --> C["微小損傷の修復遅延・蓄積"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subtrochanteric'>転子下</span>〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diaphysis'>骨幹部</span>外側皮質の応力性変化"]
    D --> E["前駆的な大腿部痛<br>（2週間〜数年前から）"]
    E -->|"見逃す・放置"| F["完全な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transverse fracture'>横骨折</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atypical femoral fracture'>非定型大腿骨骨折</span>）"]
    D --> G["対側の同様の変化<br>→両側性が多い"]

診断

長期の骨吸収抑制薬antiresorptive agent骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）投与歴があり、大腿部〜鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）痛を訴える患者では大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）全長のX線を撮影する。前駆期Prodromal stage前駆期（Prodromal stage）Prodromal stage（前駆期）には外側皮質の限局性肥厚（ビーク状変化）や透亮線としてとらえられることがあり、完全骨折complete fracture完全骨折（complete fracture）complete fracture（完全骨折）前の段階で発見できれば侵襲の小さい介入で対応できる。両側性が多いため、一側unilateral (one side)一側（unilateral (one side)）unilateral (one side)（一側）の変化を認めたら対側大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）も評価する。

治療・休薬の考え方

前駆症状prodromal symptoms前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状）の段階で発見できれば、骨吸収抑制薬antiresorptive agent骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）を中止したうえで整形外科的な評価（予防的な髄内釘intramedullary nail髄内釘（intramedullary nail）intramedullary nail（髄内釘）固定の検討を含む）を行う。完全骨折complete fracture完全骨折（complete fracture）complete fracture（完全骨折）に至った例は通常の大腿骨骨幹部骨折femoral shaft fracture大腿骨骨幹部骨折（femoral shaft fracture）femoral shaft fracture（大腿骨骨幹部骨折）と同様に手術的surgical手術的（surgical）surgical（手術的）に固定する。

休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）は、骨折予防のベネフィットbenefitsベネフィット（benefits）benefits（ベネフィット）と非定型骨折のリスクをバランスさせる考え方として位置づけられる。骨折リスクが低〜中等度に落ち着いた患者では、5年の使用後に3〜5年間の休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）を検討しうる¹。一方で、骨吸収抑制薬antiresorptive agent骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）全体で見れば、非定型大腿骨骨折atypical femoral fracture非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture）atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折）1件が生じるごとにおよそ162件の骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症性骨折が予防されているという便益・リスクの試算があり²、まれな合併症を理由に必要な患者への投与を一律に手控えることは推奨されない。骨折リスクが高い患者では休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）を適用せず治療を継続する。

まとめ

• 非定型大腿骨骨折atypical femoral fracture非定型大腿骨骨折（atypical femoral fracture）atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折）はビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）・デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）など骨吸収抑制薬antiresorptive agent骨吸収抑制薬（antiresorptive agent）antiresorptive agent（骨吸収抑制薬）の長期投与に関連する合併症で、転子下subtrochanteric転子下（subtrochanteric）subtrochanteric（転子下）〜骨幹部diaphysis骨幹部（diaphysis）diaphysis（骨幹部）の横骨折transverse fracture横骨折（transverse fracture）transverse fracture（横骨折）という点で大腿骨頸部femoral neck大腿骨頸部（femoral neck）femoral neck（大腿骨頸部）・転子部骨折intertrochanteric fracture転子部骨折（intertrochanteric fracture）intertrochanteric fracture（転子部骨折）とは部位も骨折線fracture line骨折線（fracture line）fracture line（骨折線）も異なる。
• 発生率incidence発生率（incidence）incidence（発生率）は投与期間で大きく変わり、10年以上の使用では非使用者の100倍以上に達する。両側性が約19%に生じる。
• 大腿部痛が2週間〜数年先行することが早期発見の鍵で、長期投与中の患者の大腿部痛を単なる筋骨格痛musculoskeletal pain筋骨格痛（musculoskeletal pain）musculoskeletal pain（筋骨格痛）と決めつけない。
• 治療は前駆期Prodromal stage前駆期（Prodromal stage）Prodromal stage（前駆期）での早期発見・整形外科的評価と、完全骨折complete fracture完全骨折（complete fracture）complete fracture（完全骨折）後の手術固定が中心。休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）は骨折リスクが低〜中等度の患者に限って検討し、骨折予防のベネフィットbenefitsベネフィット（benefits）benefits（ベネフィット）が上回る患者への投与は継続する。