大腿骨骨幹部骨折

🧠 全体像：大腿骨骨幹部骨折 femoral shaft fracture 大腿骨骨幹部骨折（femoral shaft fracture） femoral shaft fracture（大腿骨骨幹部骨折） は、若年者では多発外傷 multitrauma (multiple trauma) 多発外傷（multitrauma (multiple trauma)） multitrauma (multiple trauma)（多発外傷） を伴う高エネルギー損傷、高齢者では骨粗鬆症・病的骨折pathologic fracture 病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折） として生じる。大腿内出血によるショック、同側大腿骨頸部骨折 femoral neck fracture大腿骨頸部骨折（femoral neck fracture） femoral neck fracture（大腿骨頸部骨折）、膝損傷を見逃さず、早期に長さ・軸・回旋を仮固定し、全身状態が許せば髄内釘 intramedullary nail 髄内釘（intramedullary nail） intramedullary nail（髄内釘） で安定化する。

定義と骨折形態

小転子lesser trochanter 小転子（lesser trochanter）lesser trochanter（小転子） 下方から顆上部までの大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） 幹部に生じる骨折である。

初期評価

強い大腿痛、腫脹、短縮・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 変形、荷重不能unable to bear weight (non-weight-bearing) 荷重不能（unable to bear weight (non-weight-bearing)）unable to bear weight (non-weight-bearing)（荷重不能） を認める。閉鎖骨折closed fracture 閉鎖骨折（closed fracture）closed fracture（閉鎖骨折） でも大腿内に相当量の出血を来し、循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） に影響し得る。ただし、骨幹部diaphysis 骨幹部（diaphysis）diaphysis（骨幹部） 骨折が単独でショックの主因となることはまれであり、重度ショックでは胸腔・腹腔・後腹膜など他部位の出血を積極的に検索する。¹

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='femoral shaft fracture'>大腿骨骨幹部骨折</span>を疑う"] --> B["ABCDE＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic shock'>出血性ショック</span>評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open wounds'>開放創</span>・末梢循環・神経・区画を記録"]
    C --> D["鎮痛＋整復・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splint'>副子</span>または牽引<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splint'>副子</span>"]
    D --> E["股関節から膝までX線"]
    E --> F["同側頸部骨折・膝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>／骨折を検索"]
    F --> G["全身状態に応じ早期total careまたはdamage control"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramedullary nail'>髄内釘</span>を中心とする確定固定"]

• 足背dorsum of the foot足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背）・後脛骨動脈posterior tibial artery後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈）、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、運動・感覚を整復前後で記録する。
• 大腿全長を含む正面・側面X線lateral radiograph 側面X線（lateral radiograph）lateral radiograph（側面X線） を撮り、股関節・膝関節Knee joint 膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節） まで含める。
• 高エネルギー例では同側大腿骨頸部骨折femoral neck fracture大腿骨頸部骨折（femoral neck fracture）femoral neck fracture（大腿骨頸部骨折）を系統的に検索し、専用股関節画像またはCTCT（computed tomography）を追加する。X線・CTで陰性でも疑いが残る場合は限定MRIMRI（magnetic resonance imaging）を考慮する。²
• 膝靱帯損傷、膝蓋骨patella膝蓋骨（patella）patella（膝蓋骨）・脛骨高原骨折tibial plateau fracture脛骨高原骨折（tibial plateau fracture）tibial plateau fracture（脛骨高原骨折）、血管損傷、骨盤・胸腹部損傷を探す。

緊急処置

鎮痛し、牽引副子 splint 副子（splint） splint（副子） または長下肢副子 splint 副子（splint） splint（副子） で短縮と疼痛の軽減を図る。牽引固定と静的固定の利益は確立しておらず、牽引副子 splint 副子（splint） splint（副子） はショックまたは持続する大腿出血がある症例で適応と禁忌を確認して選択的に用いる。¹³ 同側骨盤・股関節・膝・下腿損傷や部分切断などでは不適切なことがあり、損傷全体を確認する。開放骨折では早期抗菌薬、破傷風予防tetanus prophylaxis破傷風予防（tetanus prophylaxis）tetanus prophylaxis（破傷風予防）、無菌被覆、デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） 計画を追加する。

持続するショックを骨折だけに帰属せず、胸腔、腹腔、後腹膜、他の長管骨 long bone 長管骨（long bone） long bone（長管骨） からの出血を検索する。

確定治療

髄内釘

ロッキング髄内釘locked intramedullary nail ロッキング髄内釘（locked intramedullary nail）locked intramedullary nail（ロッキング髄内釘） が成人の多くで標準である。荷重分担load sharing 荷重分担（load sharing）load sharing（荷重分担） 型で、骨折部の生物学的環境を保ちながら長さ・軸・回旋を制御する。順行性antegrade 順行性（antegrade）antegrade（順行性） 釘・逆行性釘は骨折部位、骨盤・腹部損傷、同側頸部骨折、膝状態、体型で選ぶ。

その他の固定

重症胸部外傷 chest trauma 胸部外傷（chest trauma） chest trauma（胸部外傷） や生理学的破綻がある患者では、短時間の創外固定 external fixation 創外固定（external fixation） external fixation（創外固定） によるdamage controlを選ぶことがある。これは選択された高リスク患者での生理学的戦略であり、復温rewarming復温（rewarming）rewarming（復温）・凝固・循環が回復してから髄内釘 intramedullary nail 髄内釘（intramedullary nail） intramedullary nail（髄内釘） へ移行する。比較研究ではdamage control導入による死亡、ARDSARDS（acute respiratory distress syndrome）、敗血症、入院期間の改善は示されておらず、一律には適用しない。⁴ 生理学的に安定した患者では早期確定固定が選ばれやすく、疼痛・呼吸管理と離床の面で有利となることが多い。

合併症

早期

• 出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）
• 脂肪塞栓症候群fat embolism syndrome脂肪塞栓症候群（fat embolism syndrome）fat embolism syndrome（脂肪塞栓症候群）：受傷後24～72時間前後の低酸素血症、神経症状、点状出血
• 血管・神経損傷、まれな大腿区画症候群compartment syndrome区画症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（区画症候群）
• 開放骨折感染、VTE、肺合併症

脂肪滴の検出だけと臨床的脂肪塞栓症候群fat embolism syndrome脂肪塞栓症候群（fat embolism syndrome）fat embolism syndrome（脂肪塞栓症候群）を区別する。治療は呼吸・循環支持が中心で、予防目的のステロイドをルーチンに用いない。

晩期

• 遷延癒合delayed union遷延癒合（delayed union）delayed union（遷延癒合）・偽関節、感染性偽関節
• 変形治癒malunion変形治癒（malunion）malunion（変形治癒）、特に回旋変形・脚長差leg length discrepancy脚長差（leg length discrepancy）leg length discrepancy（脚長差）
• インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） 破損、膝痛knee pain膝痛（knee pain）knee pain（膝痛）・股関節痛
• 膝拘縮 contracture拘縮（contracture） contracture（拘縮）、筋力低下、異所性骨化heterotopic ossification異所性骨化（heterotopic ossification）heterotopic ossification（異所性骨化）

骨癒合後も対側と比較して股関節回旋、膝可動域、脚長、歩容gait pattern 歩容（gait pattern）gait pattern（歩容） を評価する。回旋変形は通常の正面・側面X線lateral radiograph 側面X線（lateral radiograph）lateral radiograph（側面X線） だけでは見逃される。

まとめ

• 大腿骨骨幹部骨折femoral shaft fracture 大腿骨骨幹部骨折（femoral shaft fracture）femoral shaft fracture（大腿骨骨幹部骨折） は閉鎖骨折 closed fracture 閉鎖骨折（closed fracture） closed fracture（閉鎖骨折） でも大量出血源となる。
• 股関節から膝まで評価し、同側大腿骨頸部骨折 femoral neck fracture 大腿骨頸部骨折（femoral neck fracture） femoral neck fracture（大腿骨頸部骨折） と膝損傷を検索する。
• 仮固定後、全身状態が許せばロッキング髄内釘 locked intramedullary nail ロッキング髄内釘（locked intramedullary nail） locked intramedullary nail（ロッキング髄内釘） を基本とする。
• 重症多発外傷 multitrauma (multiple trauma) 多発外傷（multitrauma (multiple trauma)） multitrauma (multiple trauma)（多発外傷） ではdamage controlと早期確定固定を生理学的状態で使い分ける。