膝関節内骨折と治療法

🧠 全体像：膝関節内骨折 intra-articular fracture of the knee 膝関節内骨折（intra-articular fracture of the knee） intra-articular fracture of the knee（膝関節内骨折） では、関節面だけでなく下肢アライメント lower limb alignment下肢アライメント（lower limb alignment） lower limb alignment（下肢アライメント）、顆部の幅、靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） 安定性、半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）、伸展機構extensor mechanism伸展機構（extensor mechanism）extensor mechanism（伸展機構）、軟部組織を同時に再建する。高エネルギー損傷では腫脹・水疱・区画症候群compartment syndrome区画症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（区画症候群）・血管損傷を優先し、必要なら関節架橋創外固定 external fixation 創外固定（external fixation） external fixation（創外固定） で待機 elective 待機（elective） elective（待機） してから確定固定する。

含まれる骨折

初期評価

• 高エネルギー機転ではABCDEを優先し、開放創open wounds 開放創（open wounds）open wounds（開放創） と出血を管理する。
• 膝窩popliteal fossa膝窩（popliteal fossa）popliteal fossa（膝窩）・足背dorsum of the foot足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背）・後脛骨動脈posterior tibial artery後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈）、足関節上腕血圧比ankle-brachial index, ABI足関節上腕血圧比（ankle-brachial index, ABI）ankle-brachial index, ABI（足関節上腕血圧比）、感覚・運動を記録する。
• 腫脹、水疱、皮膚皺skin fold皮膚皺（skin fold）skin fold（皮膚皺）、緊満engorgement (turgor) 緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満） した区画、他動伸展passive extension 他動伸展（passive extension）passive extension（他動伸展） 痛を反復評価する。
• 膝蓋骨骨折patellar fracture膝蓋骨骨折（patellar fracture）patellar fracture（膝蓋骨骨折）では自動下肢伸展または下肢伸展挙上 straight leg raise 下肢伸展挙上（straight leg raise） straight leg raise（下肢伸展挙上） で伸展機構 extensor mechanism 伸展機構（extensor mechanism） extensor mechanism（伸展機構） を確認する。
• 正面・側面X線lateral radiograph 側面X線（lateral radiograph）lateral radiograph（側面X線） を基本とし、関節内骨折intra-articular fracture 関節内骨折（intra-articular fracture）intra-articular fracture（関節内骨折） の手術計画ではCTCT（computed tomography）を用いる。

脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） 機転、脈拍左右差、ABIABI（ankle-brachial index） 0.9未満などで血管損傷を疑えばCT 血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） と血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） 科評価を急ぐ。正常脈拍だけでは内膜損傷 intimal injury 内膜損傷（intimal injury） intimal injury（内膜損傷） を完全に除外できない。

脛骨高原骨折：Schatzker分類

Schatzker V・VIは高エネルギーとは限らず、I～IVでも軟部組織損傷や後方骨片を伴う。CTで三次 tertiary 三次（tertiary） tertiary（三次） 元的骨片配置を確認し、分類名だけでアプローチを決めない。

治療原則

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intra-articular fracture of the knee'>膝関節内骨折</span>"] --> B["血管・区画・皮膚・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open wounds'>開放創</span>を評価"]
    B --> C["緊急血管再建／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fasciotomy'>筋膜切開</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span>が必要"]
    C --> D["同時に一時安定化"]
    B --> E["軟部組織が良好"]
    E --> F["関節面・アライメント・安定性を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>で計画"]
    B --> G["高度腫脹・水疱・高エネルギー"]
    G --> H["関節架橋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external fixation'>創外固定</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>"]
    H --> F
    F --> I["安定・転位小・機能需要に適合"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthosis'>装具</span>＋段階的運動・荷重"]
    F --> K["不安定・転位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malalignment'>アライメント不良</span>"]
    K --> L["整復<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal fixation'>内固定</span>"]

非手術治療

安定し転位が小さく、下肢アライメントlower limb alignment 下肢アライメント（lower limb alignment）lower limb alignment（下肢アライメント） と関節安定性を保てる骨折、または手術利益が小さい患者で選ぶ。ヒンジ付き膝装具hinged knee brace ヒンジ付き膝装具（hinged knee brace）hinged knee brace（ヒンジ付き膝装具） などで保護しながら早期可動域訓練 range-of-motion exercise 可動域訓練（range-of-motion exercise） range-of-motion exercise（可動域訓練） を開始し、骨折型に応じて免荷 off-loading (non-weight-bearing)免荷（off-loading (non-weight-bearing)） off-loading (non-weight-bearing)（免荷）・部分荷重partial weight-bearing 部分荷重（partial weight-bearing）partial weight-bearing（部分荷重） から進める。経時画像で二次転位 secondary displacement 二次転位（secondary displacement） secondary displacement（二次転位） を監視する。

「関節面段差articular step-off 関節面段差（articular step-off）articular step-off（関節面段差） 2 mm未満なら保存、2 mm超ならORIF」という一律の区分は単純化し過ぎである。段差step-off段差（step-off）step-off（段差）・開大だけでなく、顆部拡大、内外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） アライメント、動的不安定性dynamic instability動的不安定性（dynamic instability）dynamic instability（動的不安定性）、骨質、半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）・靱帯損傷、患者機能、軟部組織を統合する。

手術治療

高度腫脹・水疱を伴う脛骨高原 tibial plateau 脛骨高原（tibial plateau） tibial plateau（脛骨高原） 高エネルギー骨折では、関節架橋創外固定 external fixation 創外固定（external fixation） external fixation（創外固定） による段階的治療 phase-oriented treatment 段階的治療（phase-oriented treatment） phase-oriented treatment（段階的治療） を基本とし、長さとアライメントを保ちながら、皮膚皺skin fold 皮膚皺（skin fold）skin fold（皮膚皺） が戻るなど軟部組織回復後に確定固定する。² 開放骨折、区画症候群compartment syndrome区画症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（区画症候群）、血管損傷では緊急処置を優先する。

膝蓋骨骨折patellar fracture 膝蓋骨骨折（patellar fracture）patellar fracture（膝蓋骨骨折） は伸展機構 extensor mechanism 伸展機構（extensor mechanism） extensor mechanism（伸展機構） が保たれ、転位が小さく関節適合性が許容できれば保存治療が可能である。伸展機構extensor mechanism 伸展機構（extensor mechanism）extensor mechanism（伸展機構） 断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）、開放骨折、整復不能irreducible 整復不能（irreducible）irreducible（整復不能） な関節面不整・離開separation (dehiscence) 離開（separation (dehiscence)）separation (dehiscence)（離開） では手術を考える。粉砕comminution (comminuted) 粉砕（comminution (comminuted)）comminution (comminuted)（粉砕） 例でも可能な限り膝蓋骨 patella 膝蓋骨（patella） patella（膝蓋骨） を温存し、全摘は救済手段とする。

リハビリテーション

安定固定後は創・軟部組織を守りながら早期膝運動を開始し、拘縮contracture 拘縮（contracture）contracture（拘縮） と癒着を防ぐ。荷重時期は固定安定性、骨癒合、骨質、骨折型で決める。単に長期ギプス固定 plaster immobilization ギプス固定（plaster immobilization） plaster immobilization（ギプス固定） すれば関節面が守られるわけではなく、廃用disuse (deconditioning) 廃用（disuse (deconditioning)）disuse (deconditioning)（廃用） と軟骨栄養低下を来す。

合併症

外傷後関節症post-traumatic arthritis 外傷後関節症（post-traumatic arthritis）post-traumatic arthritis（外傷後関節症） は初期軟骨損傷 chondral injury軟骨損傷（chondral injury） chondral injury（軟骨損傷）、残存する不安定性、関節面不整、アライメント不良malalignmentアライメント不良（malalignment）malalignment（アライメント不良）、半月板menisci 半月板（menisci）menisci（半月板） 喪失に関連する。関節面の数値だけでなく、下肢全体の力学を回復することが予防に重要である。

まとめ

• 血管損傷、区画症候群compartment syndrome区画症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（区画症候群）、皮膚状態を関節面整復より先に評価する。
• 脛骨高原骨折tibial plateau fracture 脛骨高原骨折（tibial plateau fracture）tibial plateau fracture（脛骨高原骨折） はSchatzker分類に加えてCT骨片配置と軟部組織を読む。
• 2 mmという単独閾値ではなく、アライメント、安定性、骨質、機能需要で治療を決める。
• 高エネルギー損傷では一時的関節架橋創外固定 external fixation 創外固定（external fixation） external fixation（創外固定） から段階的確定固定へ進む。
• 安定固定と早期運動を両立し、膝拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） と外傷後関節症 post-traumatic arthritis 外傷後関節症（post-traumatic arthritis） post-traumatic arthritis（外傷後関節症） を減らす。