膝関節軟骨・半月板損傷と関節鏡の原則

🧠 全体像：関節軟骨 articular cartilage 関節軟骨（articular cartilage） articular cartilage（関節軟骨） と半月板 menisci 半月板（menisci） menisci（半月板） は治癒能力が限られるため、治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） は症状を抑えるだけでなく、荷重分散load distribution 荷重分散（load distribution）load distribution（荷重分散） 組織をできるだけ温存することである。MRIMRI（magnetic resonance imaging）で病変を評価し、保存治療で改善しない症候性病変、可動域を妨げる転位断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）、修復可能な外傷性断裂 traumatic tear 外傷性断裂（traumatic tear） traumatic tear（外傷性断裂） を関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） 治療の候補とする。

関節軟骨損傷

硝子軟骨hyaline cartilage 硝子軟骨（hyaline cartilage）hyaline cartilage（硝子軟骨） は血管・神経を欠き、全層欠損では線維軟骨性 fibrocartilaginous 線維軟骨性（fibrocartilaginous） fibrocartilaginous（線維軟骨性） 修復にとどまりやすい。急性衝撃・捻転、反復微小外傷repetitive microtrauma反復微小外傷（repetitive microtrauma）repetitive microtrauma（反復微小外傷）、膝蓋骨脱臼patellar dislocation膝蓋骨脱臼（patellar dislocation）patellar dislocation（膝蓋骨脱臼）、靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）・半月板損傷meniscal injury半月板損傷（meniscal injury）meniscal injury（半月板損傷）、離断性骨軟骨炎osteochondritis dissecans離断性骨軟骨炎（osteochondritis dissecans）osteochondritis dissecans（離断性骨軟骨炎）、変性が原因となる。

症候と診断

• 活動時痛、反復性関節水腫、引っ掛かり、ロッキングlockingロッキング（locking）locking（ロッキング）、軋轢感
• 単純X線でアライメント、関節裂隙joint space関節裂隙（joint space）joint space（関節裂隙）、遊離体loose body遊離体（loose body）loose body（遊離体）、骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） を評価
• MRIで欠損の位置・面積・深さ、軟骨下骨subchondral bone軟骨下骨（subchondral bone）subchondral bone（軟骨下骨）、半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）・靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） を評価
• 関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） は直接観察と触診が可能だが、診断だけを目的とする第一選択検査ではない

治療選択

治療は年齢、病変面積・深さ・位置、軟骨下骨subchondral bone軟骨下骨（subchondral bone）subchondral bone（軟骨下骨）、アライメント、半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）・靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） 機能、活動要求で個別化する。複数の軟骨修復術 repair 修復術（repair） repair（修復術） 式はいずれも症状・機能の改善を示すが、明確な優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） は一貫せず、病変サイズlesion size 病変サイズ（lesion size）lesion size（病変サイズ） だけで決めない。¹ 変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）に対する単純な関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） 的洗浄・デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） は、機械的閉塞mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞） など明確な標的がなければルーチンに行わない。² ヒアルロン酸hyaluronic acid ヒアルロン酸（hyaluronic acid）hyaluronic acid（ヒアルロン酸） や多血小板血漿 platelet-rich plasma, PRP 多血小板血漿（platelet-rich plasma, PRP） platelet-rich plasma, PRP（多血小板血漿） は病態・地域指針で位置づけが異なり、軟骨再生を保証する治療ではない。

半月板損傷

構造と機能

内側半月板medial meniscus 内側半月板（medial meniscus）medial meniscus（内側半月板） はC字状で関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） への固定が強く、外側半月板lateral meniscus 外側半月板（lateral meniscus）lateral meniscus（外側半月板） はより円形で可動性が高い。半月板menisci 半月板（menisci）menisci（半月板） は荷重分散 load distribution荷重分散（load distribution） load distribution（荷重分散）、衝撃吸収、関節安定化、潤滑、固有感覚proprioception 固有感覚（proprioception）proprioception（固有感覚） に関与する。

外傷性断裂traumatic tear 外傷性断裂（traumatic tear）traumatic tear（外傷性断裂） は荷重位 weight-bearing 荷重位（weight-bearing） weight-bearing（荷重位） の捻転で起こり、縦断裂longitudinal tear縦断裂（longitudinal tear）longitudinal tear（縦断裂）、バケツ柄断裂bucket-handle tearバケツ柄断裂（bucket-handle tear）bucket-handle tear（バケツ柄断裂）、放射状断裂radial tear放射状断裂（radial tear）radial tear（放射状断裂）、水平断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）、半月板根断裂meniscal root tear 半月板根断裂（meniscal root tear）meniscal root tear（半月板根断裂） などがある。変性断裂degenerative tear 変性断裂（degenerative tear）degenerative tear（変性断裂） は軽微な外力でも生じる。

診断

関節裂隙joint space 関節裂隙（joint space）joint space（関節裂隙） 圧痛、McMurray test、Thessaly testを組み合わせる。単一検査だけで確定せず、ロッキングlockingロッキング（locking）locking（ロッキング）、遅発性腫脹、可動域制限を合わせて評価する。急性半月板断裂 meniscal tear 半月板断裂（meniscal tear） meniscal tear（半月板断裂） ではMRIを一律の第一選択とせず、関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） 治療を検討する際の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） 形態・合併損傷評価など、診察所見と臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） に応じて用いる。³

治療

• 非転位性でロッキング locking ロッキング（locking） locking（ロッキング） がなく、変性要素が強い病変は運動療法・活動調整activity modification活動調整（activity modification）activity modification（活動調整）・鎮痛から開始する。
• 可動域を妨げる転位性断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）、修復可能な症候性急性断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） は早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） を検討する。
• 手術時は可能な限り機能的半月板 menisci 半月板（menisci） menisci（半月板） を温存し、解剖学的に修復可能な断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） には縫合術を優先する。⁴
• 修復不能な不安定片に限り部分切除を行い、全切除を避ける。
• 半月板menisci 半月板（menisci）menisci（半月板） 移植は、若年で活動性が高く、広範切除後に症候性の半月板欠損 meniscal deficiency 半月板欠損（meniscal deficiency） meniscal deficiency（半月板欠損） を残す選択例で検討する。未矯正のアライメント不良 malalignmentアライメント不良（malalignment） malalignment（アライメント不良）・膝不安定性knee instability膝不安定性（knee instability）knee instability（膝不安定性）・進行した軟骨障害 cartilage toxicity 軟骨障害（cartilage toxicity） cartilage toxicity（軟骨障害） があれば適応を慎重に判断する。⁵

膝関節鏡の原則

関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） は小切開から関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） と器具を挿入し、灌流下に関節内を観察・治療する手技である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical interview (history-taking)'>問診</span>・診察・単純X線"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='menisci'>半月板</span>・軟骨病変を疑う"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で病変と合併損傷を評価"]
    C --> D["安定病変・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical obstruction'>機械的閉塞</span>なし"]
    D --> E["運動療法と経過観察"]
    C --> F["転位<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loose body'>遊離体</span>・修復可能病変"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthroscopy'>関節鏡</span>治療を検討"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='menisci'>半月板</span>・軟骨を最大限温存"]

適応には半月板 menisci 半月板（menisci） menisci（半月板） 縫合・部分切除、ACL/PCL再建、軟骨修復、遊離体loose body 遊離体（loose body）loose body（遊離体） 摘出、滑膜切除synovectomy 滑膜切除（synovectomy）synovectomy（滑膜切除） などがある。術前に症状と画像病変の対応を確認し、治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） と代替治療を共有する。

合併症は感染、関節血症hemarthrosis関節血症（hemarthrosis）hemarthrosis（関節血症）、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）、医原性軟骨・神経血管損傷neurovascular injury神経血管損傷（neurovascular injury）neurovascular injury（神経血管損傷）、拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）、持続痛である。小切開であっても侵襲ゼロではなく、術後の荷重・可動域は実施した修復手技に合わせる。

まとめ

• 関節軟骨articular cartilage 関節軟骨（articular cartilage）articular cartilage（関節軟骨） と半月板 menisci 半月板（menisci） menisci（半月板） は治癒能力が限られるため、治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） は症状緩和だけでなく荷重分散 load distribution 荷重分散（load distribution） load distribution（荷重分散） 組織の温存にある。
• 半月板menisci 半月板（menisci）menisci（半月板） は血流により外周（red-red zone）・中間（red-white zone）・内縁（white-white zone）に分けられ、外周ほど修復が期待しやすい。
• 軟骨欠損は大きさ・深さだけでなく、部位、軟骨下骨subchondral bone軟骨下骨（subchondral bone）subchondral bone（軟骨下骨）、アライメント、半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）・靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） 機能、活動要求を踏まえて修復術 repair 修復術（repair） repair（修復術） 式を選ぶ。¹
• 半月板損傷meniscal injury半月板損傷（meniscal injury）meniscal injury（半月板損傷）の診断はMcMurray test・Thessaly testと症候を組み合わせ、MRIは断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） 形態と合併損傷の評価に用いる。³
• 手術では治癒可能な断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） には縫合術を優先し、修復不能な不安定片に限り部分切除を行い全切除は避ける。
• 変形性関節症osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症） への単純な関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） 的洗浄・デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） は、機械的閉塞mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞） など明確な標的がなければルーチンに行わない。²