膝靱帯損傷の受傷機転・診断・治療

🧠 全体像：膝靱帯損傷は「どの方向の不安定性があるか」を受傷機転 causation 受傷機転（causation） causation（受傷機転） と徒手検査 manual provocation test 徒手検査（manual provocation test） manual provocation test（徒手検査） から推定し、骨折と膝関節脱臼 knee dislocation 膝関節脱臼（knee dislocation） knee dislocation（膝関節脱臼） を先に除外する。単独低グレード損傷の多くは機能的治療が可能だが、反復性不安定性、修復可能な剝離 detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)） detachment (stripping/avulsion)（剝離）、後外側支持機構posterolateral corner, PLC後外側支持機構（posterolateral corner, PLC）posterolateral corner, PLC（後外側支持機構）損傷、多靱帯損傷multiligament injury 多靱帯損傷（multiligament injury）multiligament injury（多靱帯損傷） では早期の専門評価が必要である。

主要靱帯と受傷機転

ACL損傷では断裂音 cracking sound断裂音（cracking sound） cracking sound（断裂音）、早期の関節血症 hemarthrosis関節血症（hemarthrosis） hemarthrosis（関節血症）、膝崩れgiving way 膝崩れ（giving way）giving way（膝崩れ） 感が典型的である。古典的な「不幸の三徴」はACL、MCL、半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）損傷の組合せを指すが、実際の合併損傷は多様である。

初期評価

1. 受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）、腫脹の出現時期、ロッキングlockingロッキング（locking）locking（ロッキング）、膝崩れgiving way膝崩れ（giving way）giving way（膝崩れ）、既往損傷を聞く。
2. 変形、皮膚、関節液joint fluid関節液（joint fluid）joint fluid（関節液）、圧痛、可動域、伸展機構extensor mechanism 伸展機構（extensor mechanism）extensor mechanism（伸展機構） を評価する。
3. 足背動脈dorsalis pedis artery足背動脈（dorsalis pedis artery）dorsalis pedis artery（足背動脈）・後脛骨動脈posterior tibial artery後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈）、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、腓骨神経を含む知覚・運動を記録する。
4. 単純X線で骨折・剝離骨折avulsion fracture 剝離骨折（avulsion fracture）avulsion fracture（剝離骨折） を除外する。Ottawa Knee Ruleなどは撮影適応の補助となる。
5. MRIMRI（magnetic resonance imaging）は靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） 断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）、半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）、軟骨、骨挫傷bone bruise 骨挫傷（bone bruise）bone bruise（骨挫傷） の評価に有用だが、救急の神経血管評価 neurovascular assessment 神経血管評価（neurovascular assessment） neurovascular assessment（神経血管評価） を遅らせない。

⚠️ 多靱帯損傷multiligament injury 多靱帯損傷（multiligament injury）multiligament injury（多靱帯損傷） は自然整復 spontaneous detorsion 自然整復（spontaneous detorsion） spontaneous detorsion（自然整復） した膝関節脱臼knee dislocation膝関節脱臼（knee dislocation）knee dislocation（膝関節脱臼）である可能性がある。外観が正常でも膝窩動脈損傷 popliteal artery injury 膝窩動脈損傷（popliteal artery injury） popliteal artery injury（膝窩動脈損傷） を除外する。足関節上腕血圧比ankle-brachial index, ABI 足関節上腕血圧比（ankle-brachial index, ABI）ankle-brachial index, ABI（足関節上腕血圧比） が0.9未満、脈拍異常、虚血徴候があれば緊急の血管画像・血管外extravascular 血管外（extravascular）extravascular（血管外） 科対応を行う。ABIABI（ankle-brachial index）が保たれても経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） な神経血管診察を続ける。

損傷グレード

治療

ACL

急性期は腫脹・疼痛を抑え、完全伸展と大腿四頭筋 quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris） quadriceps femoris（大腿四頭筋） 制御を回復する。部分損傷または日常生活で不安定性がない患者では、筋力・神経筋制御neuromuscular control神経筋制御（neuromuscular control）neuromuscular control（神経筋制御）・固有感覚訓練proprioceptive training 固有感覚訓練（proprioceptive training）proprioceptive training（固有感覚訓練） を中心とした保存治療が選択できる。

再建術reconstructive surgery 再建術（reconstructive surgery）reconstructive surgery（再建術） は「完全断裂complete tear 完全断裂（complete tear）complete tear（完全断裂） だから一律」ではなく、活動要求、反復性膝崩れ giving way膝崩れ（giving way） giving way（膝崩れ）、合併半月板損傷 meniscal injury半月板損傷（meniscal injury） meniscal injury（半月板損傷）、骨成熟skeletal maturation骨成熟（skeletal maturation）skeletal maturation（骨成熟）、患者希望で決める。手術を選択する急性単独ACL損傷では、待機elective 待機（elective）elective（待機） 中の半月板損傷 meniscal injury 半月板損傷（meniscal injury） meniscal injury（半月板損傷） リスクと再建後の再置換・再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） リスクの双方を考慮して時期を個別化する。3か月超の待機 elective 待機（elective） elective（待機） で内側半月板 medial meniscus 内側半月板（medial meniscus） medial meniscus（内側半月板） 損傷が増える報告がある一方、早期再建で再置換リスクが高いとする大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 研究もあり、一律に3か月以内とは定められない。¹² 若年・活動性が高い患者では自家 autologous 自家（autologous） autologous（自家） 腱が優先される。

PCL

単独Grade I〜IIの多くはPCL用装具 orthosis装具（orthosis） orthosis（装具）、早期の大腿四頭筋 quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris） quadriceps femoris（大腿四頭筋） 訓練、脛骨後方落ち込み posterior sag 後方落ち込み（posterior sag） posterior sag（後方落ち込み） を避けるリハビリテーションで治療する。高グレードで症候性の後方不安定性、修復可能な骨性剝離 detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)） detachment (stripping/avulsion)（剝離）、多靱帯損傷multiligament injury 多靱帯損傷（multiligament injury）multiligament injury（多靱帯損傷） では修復・再建を検討する。

MCL、LCL・PLC

• MCL単独損傷の多くはGrade IIIを含め、ヒンジ付き装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） と早期可動域訓練 range-of-motion exercise 可動域訓練（range-of-motion exercise） range-of-motion exercise（可動域訓練） で治療できる。ただしGrade IIIでは損傷部位も判断に含める。³
• 遠位裂離 avulsion裂離（avulsion） avulsion（裂離）、脛骨側病変、遠位MCLが鵞足 pes anserinus 鵞足（pes anserinus） pes anserinus（鵞足） 腱表層へ乗り上げたStener様病変、骨性剝離 detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)） detachment (stripping/avulsion)（剝離）、慢性不安定性、複合損傷では手術を検討する。³
• LCL・PLCの高グレード損傷は自然治癒しにくく、慢性内反 varus / inversion内反（varus / inversion） varus / inversion（内反）・回旋不安定性rotatory instability 回旋不安定性（rotatory instability）rotatory instability（回旋不安定性） を防ぐため早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） を検討する。とくに急性Grade III PLCでは修復より再建の成功率が高く、再建を優先して検討する。⁴

flowchart TD
    A["膝靱帯損傷を疑う"] --> B["骨折・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>・血管損傷を除外"]
    B --> C["単独低グレードで安定"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthosis'>装具</span>・早期運動・筋力と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proprioceptive training'>固有感覚訓練</span>"]
    B --> E["反復性不安定性または高グレード複合損傷"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>と専門評価"]
    F --> G["修復・再建を個別化"]

合併症と復帰判定

慢性不安定性、二次性半月板 menisci半月板（menisci） menisci（半月板）・軟骨損傷chondral injury軟骨損傷（chondral injury）chondral injury（軟骨損傷）、外傷後変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）、関節線維症arthrofibrosis関節線維症（arthrofibrosis）arthrofibrosis（関節線維症）、感染、移植腱graft tendon 移植腱（graft tendon）graft tendon（移植腱） 再断裂 re-rupture 再断裂（re-rupture） re-rupture（再断裂） がある。競技復帰return to sport 競技復帰（return to sport）return to sport（競技復帰） は月数だけで決めず、疼痛・腫脹、完全可動域、筋力左右差、片脚跳躍試験hop test片脚跳躍試験（hop test）hop test（片脚跳躍試験）、動作品質、心理的準備psychological preparation 心理的準備（psychological preparation）psychological preparation（心理的準備） を総合評価する。

まとめ

• 膝靱帯損傷は受傷機転 causation 受傷機転（causation） causation（受傷機転） と徒手検査 manual provocation test 徒手検査（manual provocation test） manual provocation test（徒手検査） から不安定方向を推定し、まず骨折と膝関節脱臼 knee dislocation 膝関節脱臼（knee dislocation） knee dislocation（膝関節脱臼） を除外する。
• ACLは非接触ピボット pivot (twisting movement)ピボット（pivot (twisting movement)） pivot (twisting movement)（ピボット）、PCLはダッシュボード損傷 dashboard injury (mechanism)ダッシュボード損傷（dashboard injury (mechanism)） dashboard injury (mechanism)（ダッシュボード損傷）、MCL/LCLはそれぞれ外反 eversion外反（eversion） eversion（外反）・内反ストレスvarus stress内反ストレス（varus stress）varus stress（内反ストレス）、後外側支持機構posterolateral corner, PLC 後外側支持機構（posterolateral corner, PLC）posterolateral corner, PLC（後外側支持機構） は過伸展 hyperextension過伸展（hyperextension） hyperextension（過伸展）・回旋を伴う高エネルギー外傷 high-energy trauma 高エネルギー外傷（high-energy trauma） high-energy trauma（高エネルギー外傷） で損傷する。
• 多靱帯損傷multiligament injury 多靱帯損傷（multiligament injury）multiligament injury（多靱帯損傷） は自然整復 spontaneous detorsion 自然整復（spontaneous detorsion） spontaneous detorsion（自然整復） した膝関節脱臼knee dislocation膝関節脱臼（knee dislocation）knee dislocation（膝関節脱臼）の可能性があり、外観正常でも膝窩動脈損傷 popliteal artery injury 膝窩動脈損傷（popliteal artery injury） popliteal artery injury（膝窩動脈損傷） をABI等で除外する。
• 単独低グレード損傷の多くは装具 orthosis装具（orthosis） orthosis（装具）・早期運動と筋力・固有感覚訓練proprioceptive training 固有感覚訓練（proprioceptive training）proprioceptive training（固有感覚訓練） による機能的治療が可能。
• ACL再建は完全断裂 complete tear 完全断裂（complete tear） complete tear（完全断裂） だから一律ではなく、活動要求・反復性膝崩れ giving way膝崩れ（giving way） giving way（膝崩れ）・合併損傷で判断し、再建時期も半月板 menisci 半月板（menisci） menisci（半月板） 保護と再置換・再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） リスクを踏まえて個別化する。¹²
• 競技復帰return to sport 競技復帰（return to sport）return to sport（競技復帰） は受傷後の期間だけでなく、疼痛・腫脹、完全可動域、筋力左右差、片脚跳躍試験hop test片脚跳躍試験（hop test）hop test（片脚跳躍試験）、心理的準備psychological preparation 心理的準備（psychological preparation）psychological preparation（心理的準備） を総合評価して判定する。