多靱帯膝損傷

🧠 全体像：多靱帯膝損傷 multiligament knee injury 多靱帯膝損傷（multiligament knee injury） multiligament knee injury（多靱帯膝損傷） （MLKI）は、膝関節脱臼knee dislocation膝関節脱臼（knee dislocation）knee dislocation（膝関節脱臼）・後外側支持機構損傷posterolateral corner injury後外側支持機構損傷（posterolateral corner injury）posterolateral corner injury（後外側支持機構損傷）・後十字靱帯損傷posterior cruciate ligament injury後十字靱帯損傷（posterior cruciate ligament injury）posterior cruciate ligament injury（後十字靱帯損傷）をはじめとする個別の靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） ノートを束ねる上位 upper 上位（upper） upper（上位） 概念である。⭐ ACL・PCL・MCL・LCL（後外側支持機構posterolateral corner, PLC後外側支持機構（posterolateral corner, PLC）posterolateral corner, PLC（後外側支持機構））という膝の4大靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） のうち2本以上が同時に切れた状態を指し、膝関節脱臼knee dislocation膝関節脱臼（knee dislocation）knee dislocation（膝関節脱臼）はその中でも脛骨大腿関節 tibiofemoral joint 脛骨大腿関節（tibiofemoral joint） tibiofemoral joint（脛骨大腿関節） の適合が完全に失われた最重症型にすぎない¹。⚠️ MLKIは画像診断名ではなく機能診断名である。 自然整復spontaneous detorsion 自然整復（spontaneous detorsion）spontaneous detorsion（自然整復） されて脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） の画像所見が残っていなくても、2本以上の靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） が切れていればMLKIは成立する¹——だから「脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） していないから軽症」と判断してはならない。⭐ この概念の実務的な価値はただ1点、「多靱帯損傷multiligament injury 多靱帯損傷（multiligament injury）multiligament injury（多靱帯損傷） を見たら膝窩動脈 popliteal artery 膝窩動脈（popliteal artery） popliteal artery（膝窩動脈） を疑え」という優先順位づけにある。

定義——脱臼はMLKIの部分集合にすぎない

• MLKIはACLとPCLの同時断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）、またはこれにMCL・LCL・後内側／後外側支持機構posterolateral corner, PLC 後外側支持機構（posterolateral corner, PLC）posterolateral corner, PLC（後外側支持機構） （PLC）を含む他の組合せの靱帯損傷と定義される¹。
• ⭐⚠️ 膝関節脱臼knee dislocation膝関節脱臼（knee dislocation）knee dislocation（膝関節脱臼）と「イコール」ではない。 脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） はMLKIのうち脛骨大腿関節 tibiofemoral joint 脛骨大腿関節（tibiofemoral joint） tibiofemoral joint（脛骨大腿関節） の適合性が完全に失われた最も重い表現型であり、脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） と診断されない、あるいは自然整復 spontaneous detorsion 自然整復（spontaneous detorsion） spontaneous detorsion（自然整復） されて画像上は脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） が確認できないMLKIも存在する¹。
• ⚠️ だから「脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） の既往が無い」ことはMLKIの否定にならない。 膝関節脱臼knee dislocation膝関節脱臼（knee dislocation）knee dislocation（膝関節脱臼）の項で「多靱帯損傷multiligament injury 多靱帯損傷（multiligament injury）multiligament injury（多靱帯損傷） を見たら自然整復 spontaneous detorsion 自然整復（spontaneous detorsion） spontaneous detorsion（自然整復） した脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） として扱う」とされるのは、MLKIというこの上位 upper 上位（upper） upper（上位） 概念があるからこそ成り立つ発想である。

疫学

膝関節脱臼knee dislocation 膝関節脱臼（knee dislocation）knee dislocation（膝関節脱臼） 自体は全整形外科的損傷の0.02〜0.2%未満とされるが、⚠️ 見逃し例により過小評価されている可能性が高い¹。主に若年男性に多く高エネルギー外傷 high-energy trauma 高エネルギー外傷（high-energy trauma） high-energy trauma（高エネルギー外傷） に関連するが、⭐ 肥満患者での単純転倒による低エネルギーMLKIの報告が増えている¹——膝関節脱臼knee dislocation膝関節脱臼（knee dislocation）knee dislocation（膝関節脱臼）の項の「大した外力ではなかったは否定の根拠にならない」という注意点と同じ構造である。

⚠️ 血管損傷のスクリーニングが最優先である

⭐⭐ MLKI診療で唯一絶対に外してはならない手順が、膝窩動脈損傷popliteal artery injury 膝窩動脈損傷（popliteal artery injury）popliteal artery injury（膝窩動脈損傷） の除外である。

⚠️⭐ 「脈が触れる」は動脈損傷を否定する根拠にならない。 確定した動脈損傷例の27%は初診時に脈拍を触知できていた¹。ABIは一回で終わらせず、血管状態が時間とともに変化しうるため経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に測定する¹。

⚠️ CTCT（computed tomography）血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） の適応：脈拍消失 pulselessness脈拍消失（pulselessness） pulselessness（脈拍消失）・減弱、ABI 0.90未満、拡大する血腫、血管損傷の硬性徴候 hard signs硬性徴候（hard signs） hard signs（硬性徴候）、所見が不確実な高エネルギー機転¹。

⭐ グレードは血管損傷を予測しない——だから全例に検査する

144例の多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） では、血管損傷はわずか5例（3.5%）にとどまり、⚠️ 解析した因子のいずれも血管損傷の有無とは有意に関連しなかった（Schenck分類Schenck classification Schenck分類（Schenck classification）Schenck classification（Schenck分類） のグレードを含む）²。💡 これは「軽症グレードなら血管検査を省いてよい」という意味では断じてない。 著者らはむしろ逆に、MLKIを受傷した全例で体系的な血管診察によって血管損傷を除外することが最も重要であり、グレードによらず血管スクリーニングを普遍的に行うべきだと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している²。⭐ 「グレードが低いから大丈夫」という直感は、この疾患では通用しない。

神経損傷

腓骨神経損傷（主に総腓骨神経麻痺common peroneal nerve palsy総腓骨神経麻痺（common peroneal nerve palsy）common peroneal nerve palsy（総腓骨神経麻痺））の頻度は約10〜40%で、外側側副靱帯lateral collateral ligament, LCL外側側副靱帯（lateral collateral ligament, LCL）lateral collateral ligament, LCL（外側側副靱帯）・後外側支持機構posterolateral corner, PLC 後外側支持機構（posterolateral corner, PLC）posterolateral corner, PLC（後外側支持機構） の損傷に伴う牽引性 traction 牽引性（traction） traction（牽引性） のものが多い¹。

⭐ 血管損傷とは対照的に、神経損傷はグレードと相関する。 144例の研究では、Schenck分類Schenck classification Schenck分類（Schenck classification）Schenck classification（Schenck分類） のグレードが1段階上がるごとに神経損傷のオッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） が2.5倍に増加し、⭐ 後外側支持機構損傷posterolateral corner injury 後外側支持機構損傷（posterolateral corner injury）posterolateral corner injury（後外側支持機構損傷） パターンが神経合併症 neurologic complication 神経合併症（neurologic complication） neurologic complication（神経合併症） の高リスク指標として浮かび上がった²。

• 膝関節脱臼knee dislocation 膝関節脱臼（knee dislocation）knee dislocation（膝関節脱臼） 後の腓骨神経麻痺 peroneal nerve palsy 腓骨神経麻痺（peroneal nerve palsy） peroneal nerve palsy（腓骨神経麻痺） の回復率は31%¹。
• ⚠️ 神経移植を行っても、完全回復はわずか21%にとどまり、29%が部分的だが機能的に有用な運動回復を得るにすぎない¹。
• 遺残する下垂足 foot drop 下垂足（foot drop） foot drop（下垂足） には後脛骨筋腱posterior tibial tendon 後脛骨筋腱（posterior tibial tendon）posterior tibial tendon（後脛骨筋腱） 移行術が最も予測可能 predictable 予測可能（predictable） predictable（予測可能） な介入とされる¹。

分類——Schenck分類（KD I〜V）

flowchart TD
    A["MLKIを疑う（2本以上の主要靱帯損傷）"] --> B["どの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>が切れているかで分類"]
    B --> C["KD I：十字<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>の一方が温存"]
    B --> D["KD II：両十字<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>温存＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral ligament'>側副靱帯</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>（まれ）"]
    B --> E["KD III：両十字<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>＋一方の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral ligament'>側副靱帯</span>（最多パターン）<br>内側型III-M／外側型III-L"]
    B --> F["KD IV：4本の主要<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>すべて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>"]
    B --> G["KD V：MLKI＋関節周囲骨折"]
    H["修飾語を付記"] --> I["C：血管損傷／N：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral nerve injury'>末梢神経損傷</span>／-EM：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extensor mechanism'>伸展機構</span>損傷"]

⭐ KD IIIが最も多いパターンである¹。修飾語「C」（血管損傷）・「N」（末梢神経損傷peripheral nerve injury末梢神経損傷（peripheral nerve injury）peripheral nerve injury（末梢神経損傷））・新しい「-EM」（伸展機構extensor mechanism 伸展機構（extensor mechanism）extensor mechanism（伸展機構） 損傷）を併記して重症度を記述する¹。

診断の進め方

• 経時的serial 経時的（serial）serial（経時的） な血管診察の反復と、必要に応じた選択的CT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） が必須¹。
• 神経学的評価neurological assessment神経学的評価（neurological assessment）neurological assessment（神経学的評価）：足関節背屈 ankle dorsiflexion足関節背屈（ankle dorsiflexion） ankle dorsiflexion（足関節背屈）・母趾伸展great toe extension母趾伸展（great toe extension）great toe extension（母趾伸展）・足部感覚を含める¹。
• 身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）（LachmanテストLachman testLachmanテスト（Lachman test）Lachman test（Lachmanテスト）・引き出し試験）で損傷靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） の見当をつけ、MRIで靱帯損傷を確定し合併する半月板 menisci半月板（menisci） menisci（半月板）・軟骨損傷chondral injury 軟骨損傷（chondral injury）chondral injury（軟骨損傷） を同定する¹。

治療

手術時期——「早ければよい」ではない

⚠️ 早期手術early surgery 早期手術（early surgery）early surgery（早期手術） （受傷後3週未満）と待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） の間で、メタアナリシスmeta-analysis メタアナリシス（meta-analysis）meta-analysis（メタアナリシス） は再手術率 Reoperation rate再手術率（Reoperation rate） Reoperation rate（再手術率）・合併症・拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）・可動域制限・筋力・器械的弛緩性・機能転帰functional outcome 機能転帰（functional outcome）functional outcome（機能転帰） のいずれにも有意差を認めなかった¹。むしろ、⭐ 早期手術early surgery 早期手術（early surgery）early surgery（早期手術） は待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） に比べ、術後拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） のオッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） が2倍を超えて高いと関連づけられている¹。

⚠️ 3本以上の靱帯損傷は、2本の靱帯損傷に比べ術後拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） のリスクが有意に高い¹。損傷靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） の本数が多いほど、拘縮contracture 拘縮（contracture）contracture（拘縮） という代償を払いやすい。

修復か再建か——後外側支持機構・内側側副靱帯とも再建優位

いずれも再建が修復より成績が良い¹。

創外固定

適応は血管損傷・開放性cystica 開放性（cystica）cystica（開放性） 損傷や骨折を伴う脱臼 dislocation脱臼（dislocation） dislocation（脱臼）・高度の軟部組織障害・遺残不安定性で、通常3〜6週後に本再建を行う¹。

リハビリテーション

標準化された単一のプロトコルは存在しないが、一般的な合意として蝶番付き装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） での荷重制限を4〜6週間行い、長期固定prolonged immobilization 長期固定（prolonged immobilization）prolonged immobilization（長期固定） より関節線維症 arthrofibrosis 関節線維症（arthrofibrosis） arthrofibrosis（関節線維症） のリスクを下げる早期の自動可動域訓練 active range-of-motion exercise自動可動域訓練（active range-of-motion exercise） active range-of-motion exercise（自動可動域訓練）を行う¹。後十字靱帯損傷posterior cruciate ligament injury後十字靱帯損傷（posterior cruciate ligament injury）posterior cruciate ligament injury（後十字靱帯損傷）の再建では、受傷後1週以内からの早期腹臥位 prone position 腹臥位（prone position） prone position（腹臥位） 可動域訓練 range-of-motion exercise 可動域訓練（range-of-motion exercise） range-of-motion exercise（可動域訓練） （0〜90°）が支持される¹。

予後

• 2年時点で膝機能の約80〜85%を保持する¹。
• ⚠️ 経年的に機能は緩徐に低下する。 LysholmスコアLysholm score Lysholmスコア（Lysholm score）Lysholm score（Lysholmスコア） が年1点あたり−0.80点、IKDCスコアが年1点あたり−1.99点で有意に低下する¹。
• スポーツ・職務復帰率は41〜100%と幅が広く、リハビリテーション期間は典型的に6.7〜24.9か月に及ぶ¹。
• 関節線維症arthrofibrosis関節線維症（arthrofibrosis）arthrofibrosis（関節線維症）が最も多い合併症で、およそ10%（コホートにより8〜20%）にみられる¹。感染率は約1〜2%¹。長期的には変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）のリスクも残る。

まとめ

• MLKIは膝の4大靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） （ACL・PCL・MCL・LCL／PLC）のうち2本以上が同時に切れた状態を指す上位 upper 上位（upper） upper（上位） 概念で、⭐ 膝関節脱臼knee dislocation膝関節脱臼（knee dislocation）knee dislocation（膝関節脱臼）はその中の最重症型にすぎない。 脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） の画像所見が無くてもMLKIは成立する機能診断である。
• ⚠️⭐ 最優先は膝窩動脈損傷 popliteal artery injury 膝窩動脈損傷（popliteal artery injury） popliteal artery injury（膝窩動脈損傷） の除外。 頻度は約18.4%（〜33%）で、確定例confirmed 確定例（confirmed）confirmed（確定例） の27%は初診時に脈拍を触知できていた。ABI 0.90未満が動脈障害を強く示唆し、経時的serial 経時的（serial）serial（経時的） に測定する。
• ⭐ 血管損傷はグレードと相関しないため全例をスクリーニングし、神経損傷（腓骨神経、約10〜40%）はグレードが上がるほど増える（1段階ごとにオッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） 2.5倍）。 逆の性質を持つ2つの合併症として対比して覚える。
• 分類はSchenck（KD I〜V、III型が最多）。修飾語C（血管）・N（神経）・-EM（伸展機構extensor mechanism伸展機構（extensor mechanism）extensor mechanism（伸展機構））を併記する。
• ⚠️ 早期手術early surgery 早期手術（early surgery）early surgery（早期手術） が待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） より優れるという根拠は無く、むしろ術後拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） のオッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） が上がる。 後外側支持機構posterolateral corner, PLC後外側支持機構（posterolateral corner, PLC）posterolateral corner, PLC（後外側支持機構）・内側側副靱帯medial collateral ligament, MCL 内側側副靱帯（medial collateral ligament, MCL）medial collateral ligament, MCL（内側側副靱帯） とも修復より再建が成績で優る。
• 2年で機能の80〜85%を保持するが、その後は緩徐に低下する。関節線維症arthrofibrosis 関節線維症（arthrofibrosis）arthrofibrosis（関節線維症） が最多の合併症（約10%）。