半月板損傷

🧠 全体像：半月板損傷 meniscal injury 半月板損傷（meniscal injury） meniscal injury（半月板損傷） は一つの病名だが、中身は正反対の2つである。若年者がひねって切る外傷性断裂traumatic tear外傷性断裂（traumatic tear）traumatic tear（外傷性断裂）では「治せる断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） は縫って残す」ことが目標になり、中高年に誘因なく生じる変性断裂degenerative tear変性断裂（degenerative tear）degenerative tear（変性断裂）では関節鏡下部分切除 arthroscopic partial meniscectomy 関節鏡下部分切除（arthroscopic partial meniscectomy） arthroscopic partial meniscectomy（関節鏡下部分切除） が偽手術 sham surgery 偽手術（sham surgery） sham surgery（偽手術） に優らないため「まず運動療法」が第一選択になる。この分岐を決めるのは年齢と外傷歴であり、MRIMRI（magnetic resonance imaging）で断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） が写ったかどうかではない。もう一つの幹は血行——外周の red-red 帯は縫合が治り、内縁の white-white 帯は縫っても治らないという解剖が、そのまま術式選択の理由になる。

解剖が治癒能力を決める

半月板menisci 半月板（menisci）menisci（半月板） は線維軟骨 fibrocartilage 線維軟骨（fibrocartilage） fibrocartilage（線維軟骨） の C 字（内側）・O 字に近い環（外側）で、荷重分散load distribution荷重分散（load distribution）load distribution（荷重分散）・衝撃吸収・関節安定化・潤滑・固有感覚proprioception 固有感覚（proprioception）proprioception（固有感覚） を担う。内側半月板medial meniscus 内側半月板（medial meniscus）medial meniscus（内側半月板） は関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） と内側側副靱帯medial collateral ligament, MCL内側側副靱帯（medial collateral ligament, MCL）medial collateral ligament, MCL（内側側副靱帯）に強く固定されて動きにくく、外側半月板lateral meniscus 外側半月板（lateral meniscus）lateral meniscus（外側半月板） は可動性が高い。動けない側のほうが逃げられず切れるため、内側半月板medial meniscus 内側半月板（medial meniscus）medial meniscus（内側半月板） の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） が多い。

血行は外周からしか入らない。

💡 「切れた場所が外周か内縁か」で術式が決まる。 縫合は血流に運ばれる細胞と栄養があって初めて成立するので、white-white 帯の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） を縫っても治らない。逆に、red-red 帯の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） を安易に切除すると、治せたはずの荷重分散 load distribution 荷重分散（load distribution） load distribution（荷重分散） 組織を捨てることになる。

外傷性断裂と変性断裂は別の病気として扱う

⚠️ この2つを混ぜると治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が逆になる。 「MRIで断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） がある」だけを根拠に関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） へ進むと、変性断裂degenerative tear 変性断裂（degenerative tear）degenerative tear（変性断裂） の患者に効果の乏しい手術を行うことになる。年齢と受傷機転 causation 受傷機転（causation） causation（受傷機転） を先に確定させる。

臨床像

• 関節裂隙joint space 関節裂隙（joint space）joint space（関節裂隙） の圧痛、関節痛、引っ掛かり感、しゃがみ込み・回旋動作での疼痛。
• 腫脹は遅発性で、翌日以降に目立つことが多い。⭐ 受傷後数時間以内に緊満 engorgement (turgor) 緊満（engorgement (turgor)） engorgement (turgor)（緊満） する関節内出血 hemarthrosis 関節内出血（hemarthrosis） hemarthrosis（関節内出血） は、むしろ靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） 断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）・関節内骨折intra-articular fracture関節内骨折（intra-articular fracture）intra-articular fracture（関節内骨折）・膝蓋骨脱臼patellar dislocation 膝蓋骨脱臼（patellar dislocation）patellar dislocation（膝蓋骨脱臼） を示唆する（前十字靱帯損傷anterior cruciate ligament injury前十字靱帯損傷（anterior cruciate ligament injury）anterior cruciate ligament injury（前十字靱帯損傷）を参照）。
• ロッキングlockingロッキング（locking）locking（ロッキング）は、バケツ柄断裂bucket-handle tear バケツ柄断裂（bucket-handle tear）bucket-handle tear（バケツ柄断裂） などの転位した断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） 片が顆間に嵌頓し、膝が伸びきらなくなった状態を指す。真のロッキング locking ロッキング（locking） locking（ロッキング） は伸展制限として他覚的 objective 他覚的（objective） objective（他覚的） に確認でき、転位断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） を示唆する所見として扱う。

徒手検査

関節裂隙joint space関節裂隙（joint space）joint space（関節裂隙）圧痛、McMurray試験McMurray test McMurray試験（McMurray test）McMurray test（McMurray試験） （屈曲位から内外旋 lateral rotation 外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋） を加えつつ伸展し、クリックclick クリック（click）click（クリック） と疼痛を誘発する）、Thessaly試験Thessaly test Thessaly試験（Thessaly test）Thessaly test（Thessaly試験） （片脚荷重で膝を軽度屈曲し体幹を回旋させる）を組み合わせる。単一の検査で確定しない——ロッキング lockingロッキング（locking） locking（ロッキング）、遅発性腫脹、可動域制限を合わせて評価する。

画像

• 単純X線は骨折・遊離体loose body遊離体（loose body）loose body（遊離体）・関節裂隙狭小化joint space narrowing 関節裂隙狭小化（joint space narrowing）joint space narrowing（関節裂隙狭小化） の評価に用いる。変性病変では、変形性関節症osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症） の診断を支持し、腫瘍・骨折といったまれな病態を除外する目的で撮る²。
• MRIは一律の第一選択ではない。 外傷性断裂traumatic tear 外傷性断裂（traumatic tear）traumatic tear（外傷性断裂） では、関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） 治療を検討して合併病変を同定する場合に推奨され、その適応判断は運動器の専門医が行う¹。変性病変では通常、初期の精査に適応とならない²。

⚠️ 無症候の半月板 menisci 半月板（menisci） menisci（半月板） 変性・断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） は中高年に高頻度で見つかる。 画像所見と症状が対応しているかを、圧痛部位・機械的症状の有無で必ず突き合わせる。

flowchart TD
    A["膝の疼痛・引っ掛かり・遅発性腫脹"] --> B{"急性の十分な外傷があるか"}
    B -->|"あり（若年・ひねり）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic tear'>外傷性断裂</span>として扱う"]
    B -->|"なし（35歳超・誘因不明）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='degenerative tear'>変性断裂</span>として扱う"]
    C --> E{"転位<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='locking'>ロッキング</span>があるか"}
    E -->|"あり"| F["早期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthroscopy'>関節鏡</span>：可能な限り縫合"]
    E -->|"なし"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>形態と合併損傷を評価<br>縫合可能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early surgery'>早期手術</span>"]
    D --> H["単純X線で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteoarthritis, OA'>変形性関節症</span>・骨折・腫瘍を評価"]
    H --> I["運動療法・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='activity modification'>活動調整</span>・鎮痛を先に行う"]
    I --> J{"標準的な保存治療に反応したか"}
    J -->|"した"| K["継続"]
    J -->|"しない"| L["改めて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthroscopic partial meniscectomy'>関節鏡下部分切除</span>を検討"]

治療

外傷性断裂——温存が第一選択

部分切除は縫合に比べて臨床的・画像的な長期成績が劣るため、半月板menisci 半月板（menisci）menisci（半月板） の温存を第一選択とする。従来は修復不能と考えられてきた断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） （陳旧例chronic (neglected) case陳旧例（chronic (neglected) case）chronic (neglected) case（陳旧例）、肥満患者の断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）、長い断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） など）も縫合すべきであり、縫合を行うと決めたらできるだけ早期に手術する。needling や多血小板血漿 platelet-rich plasma, PRP 多血小板血漿（platelet-rich plasma, PRP） platelet-rich plasma, PRP（多血小板血漿） といった生物学的増強が治癒を改善するという証拠は見いだされていない¹。

⭐ 安定した外側半月板 lateral meniscus 外側半月板（lateral meniscus） lateral meniscus（外側半月板） 断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） は、整復せずその場に残した場合の予後が内側断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） より良いと考えられている¹。すべての断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） を触らなければならないわけではない。

変性断裂——手術は第一選択ではない

変性膝疾患（変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）・変性半月板断裂 meniscal tear半月板断裂（meniscal tear） meniscal tear（半月板断裂）、またはその両方）を対象とした無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 16件2,105例のCochraneレビューでは、偽手術sham surgery 偽手術（sham surgery）sham surgery（偽手術） と比較した4件380例の解析で、術後3か月の疼痛は偽手術 sham surgery 偽手術（sham surgery） sham surgery（偽手術） 40.1点に対し関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） 35.5点（0〜100で低いほど良い。差4.6点、95%CI 0.02〜9、高い確実性）、機能は75.9点に対し76.0点（差0.1点、95%CI −3.2〜3.4、高い確実性）で、疼痛・機能にほとんどまたはまったく差が無かった³。

⚠️ 「効かないのに無害」でもない。 同レビューで重篤な有害事象は対照100人中 philtrum 人中（philtrum） philtrum（人中） 6人に対し関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） 100人中 philtrum 人中（philtrum） philtrum（人中） 8人（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 1.35、95%CI 0.64〜2.83）で、内容は死亡・肺塞栓症・急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）・深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）・深部感染deep infection 深部感染（deep infection）deep infection（深部感染） であった（確実性は低い）³。効果が偽手術 sham surgery 偽手術（sham surgery） sham surgery（偽手術） と変わらない手術に、この種の合併症を負わせる理由は乏しい。

したがって、関節鏡下部分切除arthroscopic partial meniscectomy 関節鏡下部分切除（arthroscopic partial meniscectomy）arthroscopic partial meniscectomy（関節鏡下部分切除） は標準化された臨床的・画像的評価を行い、保存的治療への反応が不十分であった場合にのみ検討する²。

半月板同種移植

若年で活動性が高く、広範な切除の後に症候性の半月板欠損 meniscal deficiency 半月板欠損（meniscal deficiency） meniscal deficiency（半月板欠損） を残した例で検討する。アライメント不良malalignmentアライメント不良（malalignment）malalignment（アライメント不良）・膝不安定性knee instability膝不安定性（knee instability）knee instability（膝不安定性）・進行した軟骨障害 cartilage toxicity 軟骨障害（cartilage toxicity） cartilage toxicity（軟骨障害） があれば適応を慎重に判断する。

鑑別

合併症

• 切除後の変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）：半月板 menisci 半月板（menisci） menisci（半月板） は荷重を接触面積の拡大によって分散しており、切除するとその面積が減って軟骨への応力が上がる。実際、部分切除は縫合に比べて臨床的・画像的な長期成績が劣る¹。この機序が「切らずに縫う」戦略の根拠になる。
• 縫合後の再断裂 re-rupture再断裂（re-rupture） re-rupture（再断裂）・治癒不全、関節線維症arthrofibrosis関節線維症（arthrofibrosis）arthrofibrosis（関節線維症）、感染、医原性の軟骨・神経血管損傷neurovascular injury神経血管損傷（neurovascular injury）neurovascular injury（神経血管損傷）。

まとめ

• 半月板損傷meniscal injury 半月板損傷（meniscal injury）meniscal injury（半月板損傷） は外傷性断裂 traumatic tear 外傷性断裂（traumatic tear） traumatic tear（外傷性断裂） と変性断裂 degenerative tear 変性断裂（degenerative tear） degenerative tear（変性断裂） に分けて考える。外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） は「十分な外傷による急性発症」、変性は「明らかな急性外傷なく35歳超で生じる病変」と定義される。
• 血行は外周からのみ入り、red-red 帯は縫合で治癒しうるが white-white 帯は治りにくい。この解剖が術式選択の根拠になる。
• 診察は関節裂隙 joint space 関節裂隙（joint space） joint space（関節裂隙） 圧痛・McMurray試験McMurray testMcMurray試験（McMurray test）McMurray test（McMurray試験）・Thessaly試験Thessaly test Thessaly試験（Thessaly test）Thessaly test（Thessaly試験） を組み合わせ、単一検査で確定しない。腫脹は遅発性で、数時間以内の関節内出血 hemarthrosis 関節内出血（hemarthrosis） hemarthrosis（関節内出血） はむしろ靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） 断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）・骨折を示唆する。
• MRIは一律の第一選択ではない。外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） では関節鏡 arthroscopy 関節鏡（arthroscopy） arthroscopy（関節鏡） を検討する段階で、変性では初期精査には用いない。
• 外傷性断裂traumatic tear 外傷性断裂（traumatic tear）traumatic tear（外傷性断裂） では温存が第一選択で、修復不能とされてきた断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） も縫合の対象となり、縫合するなら早期に行う。
• 変性膝疾患（変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）・変性半月板断裂 meniscal tear半月板断裂（meniscal tear） meniscal tear（半月板断裂））を対象としたCochraneレビューでは、関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） 手術は偽手術 sham surgery 偽手術（sham surgery） sham surgery（偽手術） に対して疼痛・機能の差がほとんど無い（高い確実性）。変性断裂degenerative tear 変性断裂（degenerative tear）degenerative tear（変性断裂） に対する部分切除は第一選択にならず、運動療法・活動調整activity modification 活動調整（activity modification）activity modification（活動調整） を先に行う。
• 部分切除は縫合に比べて臨床的・画像的な長期成績が劣る。「切らずに残す」ことが最大の目標である。