圧痛

🧠 全体像：圧痛は患者の訴える疼痛と違い、診察者が再現できる他覚的所見 objective finding他覚的所見（objective finding） objective finding（他覚的所見）である。この再現性が価値の源で、部位を特定でき、経時的serial 経時的（serial）serial（経時的） に比較でき、複数の診察者で確認できる。ただし所見の意味は押し方で変わる——浅い触診と深い触診、離すときの反応、患者の緊張の有無で示すものが違う。圧痛の解釈は「どこが痛いか」だけでなく、腹膜が刺激されているかどうかを分けるところに本質がある。

圧痛が示すもの

💡 随意的voluntary 随意的（voluntary）voluntary（随意的） な筋緊張と不随意の筋性防御 guarding (muscular defense) 筋性防御（guarding (muscular defense)） guarding (muscular defense)（筋性防御） は違う。 患者が緊張しているだけなら、会話で気をそらす、膝を立てさせる、温めた手で徐々に押すことで緩む。緩まない硬さが真の筋性防御 guarding (muscular defense) 筋性防御（guarding (muscular defense)） guarding (muscular defense)（筋性防御） である。

⚠️ 反跳痛rebound tenderness 反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛） を確認するために強く押して急に離す手技は、患者に強い苦痛を与える。打診percussion 打診（percussion）percussion（打診） による腹膜刺激 peritoneal signs 腹膜刺激（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激） の確認（軽い叩打 percussion; tapping 叩打（percussion; tapping） percussion; tapping（叩打） で痛みが誘発されるか）は、虫垂炎の診断精度のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で反跳痛 rebound tenderness 反跳痛（rebound tenderness） rebound tenderness（反跳痛） と同程度の識別能を示した（ただし打診痛 percussion pain 打診痛（percussion pain） percussion pain（打診痛） のデータは2研究に限られる）¹。一方、咳をさせて痛みが出るかをみる咳嗽徴候は感度が高いが特異度が低く、右下腹部right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部） 痛100例の前向き研究では反跳痛 rebound tenderness 反跳痛（rebound tenderness） rebound tenderness（反跳痛） のほうが特異度・陽性適中率とも高かった²。まず打診 percussion 打診（percussion） percussion（打診） や咳で腹膜刺激 peritoneal signs 腹膜刺激（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激） を探り、反跳痛rebound tenderness 反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛） は必要な場合に愛護的に確かめる、という順序が現実的である。

部位別の圧痛所見

⭐ これらの徴候は単独では確定にも除外にも足りない。たとえば急性胆嚢炎 acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎） の系統的レビューでは、Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） の陽性尤度比 positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio） positive likelihood ratio（陽性尤度比） は2.8で信頼区間 confidence interval 信頼区間（confidence interval） confidence interval（信頼区間） が1をまたぎ、単独の身体所見・検査で診断を確定・除外できるものはなかった³。陽性なら疑いを強めて画像へ進み、陰性でも否定しない。特に高齢者、免疫抑制患者、妊婦、肥満、後腹膜や骨盤深部の病変では所見が出にくい。

腹膜刺激徴候の診断精度

腹膜刺激peritoneal signs 腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激） の所見は圧痛の解釈の核だが、1つずつの精度は中等度にとどまる。虫垂炎を対象にしたメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） の値を示す¹。

💡 陽性尤度比positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio）positive likelihood ratio（陽性尤度比） 2〜3は、検査前確率pretest probability 検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率） が中程度のとき確率をおよそ15〜20ポイント押し上げる程度の力である。1つの所見で決めず、痛みの移動や炎症反応（白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）・CRP）と組み合わせると識別能が大きく上がる¹。

圧痛が出ない・あてにならない場面

⚠️ 圧痛の有無で重症度を判断できない集団がある。

⭐ 腹壁由来の痛みと腹腔内の痛みを分ける方法がある。 患者に頭を持ち上げさせて腹壁を緊張させた状態で圧痛が増強すれば腹壁由来（Carnett徴候Carnett signCarnett徴候（Carnett sign）Carnett sign（Carnett徴候））、減弱すれば腹腔内由来を示唆する。慢性の限局した腹痛では不要な画像検査を避ける手掛かりになるが、⚠️ 急性腹症acute abdomen 急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症） で腹膜炎を否定する目的には使わない。体重減少などの警告所見 warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)） warning sign (red flag)（警告所見） があれば腹腔内の原因を探し続ける。

評価の進め方

flowchart TD
    A["圧痛を認める"] --> B["浅い触診から始め<br>痛い部位は最後に押す"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激徴候</span>があるか"}
    C -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urgency'>緊急度</span>が高い<br>穿孔・虚血・腹膜炎を想定"]
    C -->|"なし"| E["限局性か、びまん性か"]
    E --> F["限局性：直下の臓器を評価"]
    E --> G["びまん性：全身状態と併せ判断"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Carnett sign'>Carnett徴候</span>で腹壁由来を鑑別"]
    D --> I["反復診察で変化を追う"]
    F --> I
    G --> I

⚠️ 診察の順序は結果を変える。痛みの最も強い部位は最後に押す。 最初に押すと患者が防御的になり、以降の所見がすべて不正確になる。

まとめ

• 圧痛は診察者が再現できる他覚所見で、部位の特定と経時比較に使える。
• 最も重要な区別は、腹膜が刺激されているかどうか（反跳痛rebound tenderness反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛）・筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御）・板状硬board-like rigidity板状硬（board-like rigidity）board-like rigidity（板状硬））。
• 随意的voluntary 随意的（voluntary）voluntary（随意的） な緊張と不随意の筋性防御 guarding (muscular defense) 筋性防御（guarding (muscular defense)） guarding (muscular defense)（筋性防御） は、気をそらす・膝を立てるなどで区別する。
• McBurney点McBurney pointMcBurney点（McBurney point）McBurney point（McBurney点）、Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） などの部位別所見は単独では確定も除外もできない。陽性なら画像へ進み、陰性でも否定しない。
• 反跳痛rebound tenderness反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛）・打診痛percussion pain打診痛（percussion pain）percussion pain（打診痛）・筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御）・筋強直myotonia 筋強直（myotonia）myotonia（筋強直） の陽性尤度比 positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio） positive likelihood ratio（陽性尤度比） はおおむね2〜3。打診痛percussion pain 打診痛（percussion pain）percussion pain（打診痛） は反跳痛 rebound tenderness 反跳痛（rebound tenderness） rebound tenderness（反跳痛） と同程度の識別能で、患者の苦痛が少ない。
• 高齢者・免疫抑制・意識障害・妊娠後期third trimester 妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期） では所見が乏しく、重症度の判断に使えない。
• Carnett徴候Carnett sign Carnett徴候（Carnett sign）Carnett sign（Carnett徴候） は慢性の限局した腹痛で腹壁由来を拾う手掛かりになるが、急性腹症acute abdomen 急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症） で腹膜炎を否定する根拠にはしない。
• 痛みの強い部位は最後に押す。順序が所見の質を決める。