Brodie膿瘍

🧠 全体像：Brodie膿瘍 Brodie abscess Brodie膿瘍（Brodie abscess） Brodie abscess（Brodie膿瘍） は、骨髄炎のうち宿主の抵抗性と病原体の毒性のバランスにより炎症が一局所に封じ込められた亜急性骨髄炎subacute osteomyelitis 亜急性骨髄炎（subacute osteomyelitis）subacute osteomyelitis（亜急性骨髄炎） の限局型 limited (localized) form限局型（limited (localized) form） limited (localized) form（限局型）である。急性骨髄炎acute osteomyelitis 急性骨髄炎（acute osteomyelitis）acute osteomyelitis（急性骨髄炎） のような発熱・炎症反応上昇elevated inflammatory markers 炎症反応上昇（elevated inflammatory markers）elevated inflammatory markers（炎症反応上昇） を欠くことが多く、緩徐に進行する局所痛だけを主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） に受診することが少なくない。この「症状の乏しさ」こそが診断を難しくする要因であり、画像所見が類骨骨腫 osteoid osteoma類骨骨腫（osteoid osteoma） osteoid osteoma（類骨骨腫）・良性嚢胞性骨病変 cystic bone lesions嚢胞性骨病変（cystic bone lesions） cystic bone lesions（嚢胞性骨病変）・Ewing肉腫Ewing sarcoma Ewing肉腫（Ewing sarcoma）Ewing sarcoma（Ewing肉腫） といった腫瘍性病変と紛らわしいため、感染と腫瘍を鑑別する視点が診療の中心になる。

位置づけと疫学

Brodie膿瘍Brodie abscess Brodie膿瘍（Brodie abscess）Brodie abscess（Brodie膿瘍） は病原体の毒性が低い、あるいは宿主の免疫応答がある程度保たれている状況で生じる骨内膿瘍 intraosseous abscess 骨内膿瘍（intraosseous abscess） intraosseous abscess（骨内膿瘍） で、肉芽組織Granulation tissue 肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織） による被包化 walled-off (encapsulated) 被包化（walled-off (encapsulated)） walled-off (encapsulated)（被包化） を受けて亜急性〜慢性の経過をとる骨髄炎の病理の一亜型である。小児・青年に多く、性差としては男児にやや偏る¹。好発部位は長管骨 long bone 長管骨（long bone） long bone（長管骨） の骨幹端 metaphysis 骨幹端（metaphysis） metaphysis（骨幹端） で、近位・遠位いずれにも生じるが、なかでも脛骨が最も多い¹。膝周囲（遠位大腿骨distal femur遠位大腿骨（distal femur）distal femur（遠位大腿骨）・近位脛骨proximal tibia近位脛骨（proximal tibia）proximal tibia（近位脛骨））の症例に絞った報告もある²。ある小児骨関節感染症 bone and joint infection 骨関節感染症（bone and joint infection） bone and joint infection（骨関節感染症） コホートでは、Brodie膿瘍Brodie abscess Brodie膿瘍（Brodie abscess）Brodie abscess（Brodie膿瘍） が全体の約9%を占めたと報告されている²。

起因菌は急性骨髄炎 acute osteomyelitis 急性骨髄炎（acute osteomyelitis） acute osteomyelitis（急性骨髄炎） と同様にStaphylococcus aureusが中心で、膝周囲病変を対象とした報告では約半数の症例で同定されている²。ただし培養陰性に終わる例も少なくない。

臨床像

⭐ 急性骨髄炎acute osteomyelitis 急性骨髄炎（acute osteomyelitis）acute osteomyelitis（急性骨髄炎） とは対照的に、全身症状・炎症反応の欠如が特徴である。 訴えは局所の鈍い疼痛・圧痛や跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） にとどまり、数週間の経過を経て受診することが多い。発熱を欠き、CRP・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） が正常範囲にとどまる例が珍しくない³。また急性型に比べて発熱・全身症状そのものが軽度である傾向が示されている²。

⚠️ この「症状に乏しい局所痛」という組み合わせは、感染症としての警戒感を鈍らせ、良性・悪性いずれの骨腫瘍とも見分けがつきにくい状況を生む。血液検査が正常だからといって骨髄炎を除外してはならない。

画像診断

単純X線

骨幹端metaphysis 骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端） に境界明瞭な骨透亮像 radiolucency 骨透亮像（radiolucency） radiolucency（骨透亮像） を認め、周囲に硬化縁 sclerotic rim 硬化縁（sclerotic rim） sclerotic rim（硬化縁） を伴うことが多い。病変周囲に骨膜反応 periosteal reaction 骨膜反応（periosteal reaction） periosteal reaction（骨膜反応） や骨粗鬆化 bone rarefaction 骨粗鬆化（bone rarefaction） bone rarefaction（骨粗鬆化） 様の変化を伴うこともある³。ただし早期には所見に乏しいことがあり、単純X線だけで除外はできない。

MRIとペナンブラサイン

⭐ ペナンブラサインpenumbra signペナンブラサイン（penumbra sign）penumbra sign（ペナンブラサイン）は、造影前T1強調像 T1-weighted image T1強調像（T1-weighted image） T1-weighted image（T1強調像） で膿瘍腔 abscess cavity 膿瘍腔（abscess cavity） abscess cavity（膿瘍腔） を裏打ちする薄い層が、膿瘍本体（膿汁）より高信号に描出される所見である。この層は血流に富む肉芽組織 Granulation tissue 肉芽組織（Granulation tissue） Granulation tissue（肉芽組織） を反映しており、Brodie膿瘍Brodie abscess Brodie膿瘍（Brodie abscess）Brodie abscess（Brodie膿瘍） を含む亜急性骨髄炎 subacute osteomyelitis 亜急性骨髄炎（subacute osteomyelitis） subacute osteomyelitis（亜急性骨髄炎） を示唆する所見として知られる³。

💡 ペナンブラサインpenumbra sign ペナンブラサイン（penumbra sign）penumbra sign（ペナンブラサイン） の価値は「あれば感染らしい」という一点にある。Afsharらの症例報告が整理した先行研究の値として、骨・軟部組織感染に対する特異度96%（範囲94〜99%）に対し感度は27%（21〜34%）とする報告や、感度75%・特異度と陽性/陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） がいずれも90%を超えるとする報告が引用されている³。つまり陽性なら感染を強く示唆するが、陰性でもBrodie膿瘍 Brodie abscess Brodie膿瘍（Brodie abscess） Brodie abscess（Brodie膿瘍） は否定できない。

⚠️ ペナンブラサインpenumbra sign ペナンブラサイン（penumbra sign）penumbra sign（ペナンブラサイン） は感染に特異的な所見ではない。好酸球性肉芽腫eosinophilic granuloma 好酸球性肉芽腫（eosinophilic granuloma）eosinophilic granuloma（好酸球性肉芽腫） （Langerhans細胞組織球症Langerhans cell histiocytosisLangerhans細胞組織球症（Langerhans cell histiocytosis）Langerhans cell histiocytosis（Langerhans細胞組織球症）の骨病変 bone lesions骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変））、軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）、良性嚢胞性骨病変 cystic bone lesions嚢胞性骨病変（cystic bone lesions） cystic bone lesions（嚢胞性骨病変）、骨内ガングリオンintraosseous ganglion 骨内ガングリオン（intraosseous ganglion）intraosseous ganglion（骨内ガングリオン） など腫瘍・腫瘍様病変Neoplasm-like lesion 腫瘍様病変（Neoplasm-like lesion）Neoplasm-like lesion（腫瘍様病変） でも同様の所見が報告されており、単独で確定診断とはしない³。

鑑別

症状に乏しい局所骨病変 bone lesions 骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変） という提示のしかたゆえに、Brodie膿瘍Brodie abscess Brodie膿瘍（Brodie abscess）Brodie abscess（Brodie膿瘍） は良性・悪性の骨腫瘍と双方向に紛らわしい。

⭐ 画像所見だけで腫瘍を確信をもって除外できない、あるいは非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な経過をとる場合は、外科的な掻爬 curettage掻爬（curettage） curettage（掻爬）・生検で組織診断と培養を確定させる方針をとる¹。

flowchart TD
    A["小児・青年の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metaphysis of a long bone'>長管骨骨幹端</span>に緩徐発症の局所痛<br>発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elevated inflammatory markers'>炎症反応上昇</span>を欠くことが多い"] --> B["単純X線：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radiolucency'>骨透亮像</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclerotic rim'>硬化縁</span>を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で病変範囲を評価<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='T1-weighted image'>T1強調像</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='penumbra sign'>ペナンブラサイン</span>の有無を確認"]
    C --> D{"画像所見だけで<br>腫瘍性病変を除外できるか"}
    D -->|"できない・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-conventional'>非典型的</span>"| E["外科的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='curettage'>掻爬</span>・生検で<br>組織診断と培養を確定"]
    D -->|"典型的な感染像"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='curettage'>掻爬</span>＋抗菌薬による治療"]
    E --> F

治療

治療の柱は外科的掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） （デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン））と抗菌薬の併用であり、単独の抗菌薬治療のみで完結させることは少ない。掻爬curettage 掻爬（curettage）curettage（掻爬） により肉芽組織 Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue） Granulation tissue（肉芽組織）・膿瘍内容を除去し、同時に採取した検体で起因菌を確認する。S. aureusを想定した経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） としてフルクロキサシリンflucloxacillinフルクロキサシリン（flucloxacillin）flucloxacillin（フルクロキサシリン）やジクロキサシリンdicloxacillinジクロキサシリン（dicloxacillin）dicloxacillin（ジクロキサシリン）などの抗ブドウ球菌薬 antistaphylococcal agent抗ブドウ球菌薬（antistaphylococcal agent） antistaphylococcal agent（抗ブドウ球菌薬）、ペニシリンアレルギーやMRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）が疑われる場合はクリンダマイシンなどを選択し、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） で狭域化する。抗菌薬投与期間は静注・内服を通じて4〜6週間程度を目安とすることが多い²¹。

💡 骨端epiphysis 骨端（epiphysis）epiphysis（骨端） に近い病変では、Brodie膿瘍Brodie abscess Brodie膿瘍（Brodie abscess）Brodie abscess（Brodie膿瘍） そのものが成長板 growth plate 成長板（growth plate） growth plate（成長板） を刺激し、患肢affected limb 患肢（affected limb）affected limb（患肢） の過成長 overgrowth 過成長（overgrowth） overgrowth（過成長） をきたしうることが報告されている²。小児例のフォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） では治癒後の脚長差 leg length discrepancy 脚長差（leg length discrepancy） leg length discrepancy（脚長差） にも注意を払う。

まとめ

• Brodie膿瘍Brodie abscess Brodie膿瘍（Brodie abscess）Brodie abscess（Brodie膿瘍） は亜急性骨髄炎 subacute osteomyelitis 亜急性骨髄炎（subacute osteomyelitis） subacute osteomyelitis（亜急性骨髄炎） の限局型 limited (localized) form 限局型（limited (localized) form） limited (localized) form（限局型） で、小児・青年の長管骨骨幹端 metaphysis of a long bone 長管骨骨幹端（metaphysis of a long bone） metaphysis of a long bone（長管骨骨幹端） （近位・遠位とも）、なかでも脛骨に好発する。
• 急性骨髄炎acute osteomyelitis 急性骨髄炎（acute osteomyelitis）acute osteomyelitis（急性骨髄炎） と対照的に発熱・炎症反応上昇elevated inflammatory markers 炎症反応上昇（elevated inflammatory markers）elevated inflammatory markers（炎症反応上昇） を欠くことが多く、症状に乏しい局所痛が主体となる。
• MRIMRI（magnetic resonance imaging）のペナンブラサイン penumbra sign ペナンブラサイン（penumbra sign） penumbra sign（ペナンブラサイン） （T1強調像T1-weighted image T1強調像（T1-weighted image）T1-weighted image（T1強調像） で膿瘍腔 abscess cavity 膿瘍腔（abscess cavity） abscess cavity（膿瘍腔） を裏打ちする高信号の肉芽組織 Granulation tissue 肉芽組織（Granulation tissue） Granulation tissue（肉芽組織） 層）は感染を示唆する特異度の高い所見だが、感度は低く、腫瘍性病変でも陽性となりうるため単独で確定診断としない。
• 画像・症状ともに類骨骨腫 osteoid osteoma類骨骨腫（osteoid osteoma） osteoid osteoma（類骨骨腫）・良性嚢胞性骨病変 cystic bone lesions嚢胞性骨病変（cystic bone lesions） cystic bone lesions（嚢胞性骨病変）・Ewing肉腫Ewing sarcoma Ewing肉腫（Ewing sarcoma）Ewing sarcoma（Ewing肉腫） と紛らわしく、非典型例では外科的掻爬 curettage掻爬（curettage） curettage（掻爬）・生検による組織診断と培養が確定診断の柱になる。
• 治療は外科的掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） と、S. aureusを標的とした抗菌薬（4〜6週間程度）の併用が基本である。