Blount病

🧠 全体像：Blount病 Blount disease Blount病（Blount disease） Blount disease（Blount病） （脛骨内反症tibia vara脛骨内反症（tibia vara）tibia vara（脛骨内反症））は、近位脛骨proximal tibia 近位脛骨（proximal tibia）proximal tibia（近位脛骨） 内側の成長板 growth plate 成長板（growth plate） growth plate（成長板） が圧迫で壊れて起こる後天性のO脚である。このノートの主題は治療ではなく鑑別にある——ありふれた生理的O脚physiological bowing生理的O脚（physiological bowing）physiological bowing（生理的O脚）は脛骨と大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） の全体が緩やかに弯曲するのに対し、Blount病Blount disease Blount病（Blount disease）Blount disease（Blount病） は近位脛骨proximal tibia 近位脛骨（proximal tibia）proximal tibia（近位脛骨） の内側だけが急峻 steep (dose gradient) 急峻（steep (dose gradient)） steep (dose gradient)（急峻） に角状変形 angular deformity角状変形（angular deformity） angular deformity（角状変形）する。どこが曲がっているかを見る、そして骨幹端骨幹角 metaphyseal-diaphyseal angle 骨幹端骨幹角（metaphyseal-diaphyseal angle） metaphyseal-diaphyseal angle（骨幹端骨幹角） という1つの角度を測る——判断はこの2つで大きく前に進む。

病態

正常な成長板 growth plate 成長板（growth plate） growth plate（成長板） は適度な力学的負荷のもとで規則正しく内軟骨性骨化 endochondral ossification 内軟骨性骨化（endochondral ossification） endochondral ossification（内軟骨性骨化） を進める。圧迫は長軸成長を抑制する（Hueter-Volkmann原理Hueter-Volkmann principleHueter-Volkmann原理（Hueter-Volkmann principle）Hueter-Volkmann principle（Hueter-Volkmann原理））ため、近位脛骨proximal tibia 近位脛骨（proximal tibia）proximal tibia（近位脛骨） 内側に過剰な圧がかかり続けると、その部分の軟骨が損傷し骨化が遅れる。圧は成長板 growth plate 成長板（growth plate） growth plate（成長板） の後内側で最大になるので、膝の内側の成長だけが選択的に抑えられ、内反変形varus deformity 内反変形（varus deformity）varus deformity（内反変形） が進んでいく¹。

⚠️ 変形は単なる内反 varus / inversion 内反（varus / inversion） varus / inversion（内反） ではない。 進行すると内反 varus / inversion 内反（varus / inversion） varus / inversion（内反） に加えて前方凸 procurvatum前方凸（procurvatum） procurvatum（前方凸）、脛骨の内旋 medial rotation内旋（medial rotation） medial rotation（内旋）、脚長差leg length discrepancy 脚長差（leg length discrepancy）leg length discrepancy（脚長差） が重なり、3次元の変形になる¹。「O脚が強い」という平面的な捉え方では手術計画が立たない。

危険因子は肥満・早期の歩行開始・アフリカ系の出自である。ただし正常体重 normal weight 正常体重（normal weight） normal weight（正常体重） の乳児にも生じ、特定の民族に多いことから、力学的過負荷 overload 過負荷（overload） overload（過負荷） だけでなく遺伝的素因 genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition） genetic predisposition（遺伝的素因） も関与する多因子性 multifactorial (polygenic) 多因子性（multifactorial (polygenic)） multifactorial (polygenic)（多因子性） の病態と考えられている¹。米国での有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は1%未満¹。

2つの型

いずれも¹。⚠️ 乳児型では6〜8歳ごろに内側の成長板 growth plate 成長板（growth plate） growth plate（成長板） が不可逆的に閉じてしまい、それ以降は保存療法が効かなくなる¹。 介入の窓は早い。

⚠️ 生理的O脚との鑑別

下肢アライメントlower limb alignment 下肢アライメント（lower limb alignment）lower limb alignment（下肢アライメント） は出生時の内反位 varus alignment 内反位（varus alignment） varus alignment（内反位） （約15〜20度）から生後2歳頃に中間位 neutral position中間位（neutral position） neutral position（中間位）、3〜4歳で外反位 valgus alignment 外反位（valgus alignment） valgus alignment（外反位） のピーク（約10〜15度）を経て、7歳頃に軽度外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） （約3〜5度）で安定するという生理的な往復をたどる²。2歳までのO脚は正常所見であり、この時期に鑑別を急ぐこと自体が難しい。手がかりは2つある。

① 曲がっている場所を見る。 生理的弯曲spinal curvatures 生理的弯曲（spinal curvatures）spinal curvatures（生理的弯曲） は脛骨と大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） の全体がなだらかに弓なりになる。Blount病Blount disease Blount病（Blount disease）Blount disease（Blount病） では近位脛骨 proximal tibia 近位脛骨（proximal tibia） proximal tibia（近位脛骨） に急峻steep (dose gradient) 急峻（steep (dose gradient)）steep (dose gradient)（急峻） な角状の折れがあり、内側の脛骨顆 tibial condyle 脛骨顆（tibial condyle） tibial condyle（脛骨顆） に触れる嘴状の隆起が触知できることがある¹。荷重時に膝関節 Knee joint 膝関節（Knee joint） Knee joint（膝関節） が外側へ偏位する外側スラストlateral thrust外側スラスト（lateral thrust）lateral thrust（外側スラスト）は、機械的な破綻が始まった徴候として重要である。

② 骨幹端骨幹角metaphyseal-diaphyseal angle骨幹端骨幹角（metaphyseal-diaphyseal angle）metaphyseal-diaphyseal angle（骨幹端骨幹角）（Levine-Drennan角Levine-Drennan angleLevine-Drennan角（Levine-Drennan angle）Levine-Drennan angle（Levine-Drennan角））を測る。 近位脛骨proximal tibia 近位脛骨（proximal tibia）proximal tibia（近位脛骨） 骨幹端 metaphysis 骨幹端（metaphysis） metaphysis（骨幹端） の横断面 transverse plane 横断面（transverse plane） transverse plane（横断面） を通る線と、脛骨骨幹tibial diaphysis 脛骨骨幹（tibial diaphysis）tibial diaphysis（脛骨骨幹） の長軸に垂直な線がなす角である³。撮影は股関節から足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） までを含む下肢全長正面像 full-length anteroposterior radiograph of the lower limb 下肢全長正面像（full-length anteroposterior radiograph of the lower limb） full-length anteroposterior radiograph of the lower limb（下肢全長正面像） で、両側を同一フィルムに投影する必要がある¹。

（いずれも¹）

💡 11度という閾値の出どころは1982年のLevineとDrennanの報告である。初回の骨幹端骨幹角 metaphyseal-diaphyseal angle 骨幹端骨幹角（metaphyseal-diaphyseal angle） metaphyseal-diaphyseal angle（骨幹端骨幹角） が11.0度を超えた30肢のうち29肢で後に脛骨内反症 tibia vara 脛骨内反症（tibia vara） tibia vara（脛骨内反症） の画像変化が現れ、11.0度以下の58肢では3肢にとどまった。同じ報告は、脛骨内反症tibia vara 脛骨内反症（tibia vara）tibia vara（脛骨内反症） では変形のおよそ60%が近位骨幹端 metaphysis 骨幹端（metaphysis） metaphysis（骨幹端） に由来するのに対し、生理的弯曲spinal curvatures 生理的弯曲（spinal curvatures）spinal curvatures（生理的弯曲） では約20%にすぎないことも示している³。「近位脛骨proximal tibia 近位脛骨（proximal tibia）proximal tibia（近位脛骨） に局在する変形か、下肢全体に分散した変形か」という視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） の印象が、この比率として数値化されている。

画像所見と病期分類

単純X線でみられるのは、内側骨幹端 metaphysis 骨幹端（metaphysis） metaphysis（骨幹端） の嘴状変化 beaking嘴状変化（beaking） beaking（嘴状変化）、内側成長板 growth plate 成長板（growth plate） growth plate（成長板） の開大と不整、骨化の不整、骨端epiphysis 骨端（epiphysis）epiphysis（骨端） と骨幹端 metaphysis 骨幹端（metaphysis） metaphysis（骨幹端） の内側への傾斜である¹。MRIMRI（magnetic resonance imaging）は軟骨・半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）・成長板growth plate 成長板（growth plate）growth plate（成長板） の血流の評価に優れ、X線より軟骨変化を捉えやすいため、診断が遅れた例や4歳以降の例で有用である¹。

Langenskiöld分類Langenskiöld classificationLangenskiöld分類（Langenskiöld classification）Langenskiöld classification（Langenskiöld分類）は単純X線に基づく6段階で、乳児型に適用する。段階が上がるほど内側成長板 growth plate 成長板（growth plate） growth plate（成長板） の破綻が進む。

⚠️ どの分類を使うかに注意する。 MRIに基づくFort-de-France分類 Fort-de-France classification Fort-de-France分類（Fort-de-France classification） Fort-de-France classification（Fort-de-France分類） など新しい分類も現れているが、現在も最も広く使われているのは単純X線に基づくLangenskiöld分類Langenskiöld classificationLangenskiöld分類（Langenskiöld classification）Langenskiöld classification（Langenskiöld分類）（6段階）である¹。V度以降は骨性架橋 bony bridge 骨性架橋（bony bridge） bony bridge（骨性架橋） を伴い、成長板growth plate 成長板（growth plate）growth plate（成長板） の一部が骨で橋渡しされるため角状変形 angular deformity 角状変形（angular deformity） angular deformity（角状変形） と脚長差 leg length discrepancy 脚長差（leg length discrepancy） leg length discrepancy（脚長差） が進む。

flowchart TD
    A["歩行開始後もO脚が残る／進行する"] --> B["股関節から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle joint'>足関節</span>までを含む<br>立位下肢全長正面X線"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metaphyseal-diaphyseal angle'>骨幹端骨幹角</span>を測る"]
    C --> D{"11度を超えるか"}
    D -->|"10度未満"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiological bowing'>生理的O脚</span>として経過観察"]
    D -->|"11〜16度"| F["厳重に経過観察し<br>間隔をあけて再撮影"]
    D -->|"16度超"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Blount disease'>Blount病</span>として扱う"]
    F --> G
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Langenskiöld classification'>Langenskiöld分類</span>で病期を決める"]
    H --> I["年齢・病期・肥満の有無で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthosis'>装具</span>か手術かを選ぶ"]

治療

方針は年齢・病期・変形の程度で決まる。骨切りosteotomy 骨切り（osteotomy）osteotomy（骨切り） の時期と矯正量に影響するため、術前に骨年齢 bone age 骨年齢（bone age） bone age（骨年齢） を評価する¹。

• 装具orthosis 装具（orthosis）orthosis（装具） （長下肢装具long leg brace長下肢装具（long leg brace）long leg brace（長下肢装具））：4歳未満かつLangenskiöld I〜II度が対象で、膝に外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） 方向の力をかける。3歳未満の非肥満児に、主として夜間装用で開始したときに最も成功しやすく、1年間続ける。⚠️ 3歳以下の活発な子どもに装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） を装着させ続けること自体が大きな制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） になる¹。
• 骨切り術osteotomy骨切り術（osteotomy）osteotomy（骨切り術）：装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） が無効なら4歳未満のうちに検討する。⚠️ 乳児型は再発率が高いため、まっすぐに戻すのではなく5〜15度の外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） へ過矯正 overcorrection 過矯正（overcorrection） overcorrection（過矯正） する。外側への平行移動と10〜15度の外旋 lateral rotation 外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋） も同時に行う。急速矯正は即座に変形を直せるが腓骨神経麻痺 peroneal nerve palsy 腓骨神経麻痺（peroneal nerve palsy） peroneal nerve palsy（腓骨神経麻痺） とコンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）の危険があり、緩徐矯正（創外固定external fixation創外固定（external fixation）external fixation（創外固定））は正確だがピン刺入部感染 pin site infection ピン刺入部感染（pin site infection） pin site infection（ピン刺入部感染） を伴う¹。
• 成長誘導guided growth 成長誘導（guided growth）guided growth（成長誘導） （片側骨端固定術hemiepiphysiodesis片側骨端固定術（hemiepiphysiodesis）hemiepiphysiodesis（片側骨端固定術））：外側の成長板 growth plate 成長板（growth plate） growth plate（成長板） を一時的に止めて内側の成長で弯曲を戻す方法で、骨切りosteotomy 骨切り（osteotomy）osteotomy（骨切り） より低侵襲である。乳児型では少なくとも4年の残存成長 remaining growth 残存成長（remaining growth） remaining growth（残存成長） が必要で2歳以下は適応外。遅発型late onset 遅発型（late onset）late onset（遅発型） （若年型）では内反varus / inversion 内反（varus / inversion）varus / inversion（内反） 15度未満・脚長差leg length discrepancy 脚長差（leg length discrepancy）leg length discrepancy（脚長差） 1 cm以内・残存成長remaining growth 残存成長（remaining growth）remaining growth（残存成長） 2年以上が目安になる。Blount病Blount disease Blount病（Blount disease）Blount disease（Blount病） では病んだ内側成長板 growth plate 成長板（growth plate） growth plate（成長板） が関与するため、他の原因によるO脚に比べ結果が予測しにくい¹。
• 成長板growth plate 成長板（growth plate）growth plate（成長板） の骨性架橋 bony bridge 骨性架橋（bony bridge） bony bridge（骨性架橋） 切除・内側脛骨プラトー挙上medial tibial plateau elevation内側脛骨プラトー挙上（medial tibial plateau elevation）medial tibial plateau elevation（内側脛骨プラトー挙上）は、より進んだ病期に対する追加手術として位置づけられる¹。

💡 危険因子である肥満を是正しても、既にできた角状変形 angular deformity 角状変形（angular deformity） angular deformity（角状変形） は自然には戻らない。 減量は進行と再発を抑えるうえで意味があるが、変形そのものへの対応は装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） か手術という力学的介入になる。

鑑別

• 生理的O脚physiological bowing生理的O脚（physiological bowing）physiological bowing（生理的O脚）——最も多い相手。上のとおり弯曲の場所と骨幹端骨幹角 metaphyseal-diaphyseal angle 骨幹端骨幹角（metaphyseal-diaphyseal angle） metaphyseal-diaphyseal angle（骨幹端骨幹角） で分ける。
• くる病——手関節の膨隆・肋骨念珠rachitic rosary肋骨念珠（rachitic rosary）rachitic rosary（肋骨念珠）・低身長short stature 低身長（short stature）short stature（低身長） を伴い、Blount病Blount disease Blount病（Blount disease）Blount disease（Blount病） に特徴的な非対称な嘴状変化 beaking 嘴状変化（beaking） beaking（嘴状変化） と鋭い角状変形 angular deformity 角状変形（angular deformity） angular deformity（角状変形） を欠く¹。
• Ollier病Ollier diseaseOllier病（Ollier disease）Ollier disease（Ollier病）——多発する内軟骨腫 Enchondroma 内軟骨腫（Enchondroma） Enchondroma（内軟骨腫） の存在で区別する¹。
• 外傷・放射線・感染（骨髄炎）による近位脛骨 proximal tibia 近位脛骨（proximal tibia） proximal tibia（近位脛骨） 成長板 growth plate 成長板（growth plate） growth plate（成長板） の障害——既往で区別する。
• 骨幹端軟骨異形成症metaphyseal chondrodysplasia骨幹端軟骨異形成症（metaphyseal chondrodysplasia）metaphyseal chondrodysplasia（骨幹端軟骨異形成症）、TAR症候群TAR syndromeTAR症候群（TAR syndrome）TAR syndrome（TAR症候群）——全身の骨格所見・血液所見を伴う。

まとめ

• Blount病Blount disease Blount病（Blount disease）Blount disease（Blount病） は近位脛骨 proximal tibia 近位脛骨（proximal tibia） proximal tibia（近位脛骨） 内側の成長板 growth plate 成長板（growth plate） growth plate（成長板） が過剰な圧迫で障害される後天性の内反膝 genu varum 内反膝（genu varum） genu varum（内反膝） で、圧迫が長軸成長を抑えるHueter-Volkmann原理 Hueter-Volkmann principle Hueter-Volkmann原理（Hueter-Volkmann principle） Hueter-Volkmann principle（Hueter-Volkmann原理） で説明される。危険因子は肥満・早期歩行開始・アフリカ系の出自。
• 乳児型（1〜5歳、80%が両側性、疼痛はまれ）と若年型（学童期後半〜思春期、片側性が多く内側膝痛 knee pain 膝痛（knee pain） knee pain（膝痛） を伴う）に分かれる。
• 生理的O脚physiological bowing 生理的O脚（physiological bowing）physiological bowing（生理的O脚） との鑑別が主題で、下肢全体の緩やかな弯曲か、近位脛骨proximal tibia 近位脛骨（proximal tibia）proximal tibia（近位脛骨） 内側の急峻 steep (dose gradient) 急峻（steep (dose gradient)） steep (dose gradient)（急峻） な角状変形 angular deformity 角状変形（angular deformity） angular deformity（角状変形） かを見る。骨幹端骨幹角metaphyseal-diaphyseal angle 骨幹端骨幹角（metaphyseal-diaphyseal angle）metaphyseal-diaphyseal angle（骨幹端骨幹角） 11度超がBlount病 Blount disease Blount病（Blount disease） Blount disease（Blount病） を示唆し、16度超では95%が進行、10度未満では95%が自然軽快する。この閾値はLevineとDrennanの1982年の報告に由来する。
• 病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） は単純X線に基づくLangenskiöld分類 Langenskiöld classification Langenskiöld分類（Langenskiöld classification） Langenskiöld classification（Langenskiöld分類） の6段階（乳児型に適用）で、V度以降は骨性架橋 bony bridge 骨性架橋（bony bridge） bony bridge（骨性架橋） を伴う。MRIに基づく分類も出てきたがX線に基づく分類が今も主流である。
• 治療は4歳未満・Langenskiöld I〜II度の非肥満児への装具 orthosis装具（orthosis） orthosis（装具）、装具orthosis 装具（orthosis）orthosis（装具） 無効例への4歳未満の骨切り osteotomy 骨切り（osteotomy） osteotomy（骨切り） （再発が多いため5〜15度の外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） へ過矯正 overcorrection過矯正（overcorrection） overcorrection（過矯正））、残存成長remaining growth 残存成長（remaining growth）remaining growth（残存成長） 4年以上の例への成長誘導 guided growth 成長誘導（guided growth） guided growth（成長誘導） が柱になる。
• 変形は内反 varus / inversion 内反（varus / inversion） varus / inversion（内反） だけでなく前方凸 procurvatum前方凸（procurvatum） procurvatum（前方凸）・内旋medial rotation内旋（medial rotation）medial rotation（内旋）・脚長差leg length discrepancy 脚長差（leg length discrepancy）leg length discrepancy（脚長差） を伴う3次元の変形である。肥満の是正だけでは既存の変形は戻らない。