跛行

🧠 全体像：跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） は「運動で誘発され、休息で軽快し、同じ負荷で再現する」症状である。安静時にも続く痛みは、跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） の重症型ではなく一段進んだ虚血か別の病態として扱う。臨床で最も大きな分岐は血管性か神経性かである。どちらも「歩くと下肢が痛くて休むと治る」と語られるので、訴えの言葉では分けられない。分けるのはどうやって休むと治るかである。

「跛行」という語の二つの用法

日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） の跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） は、歩容gait pattern 歩容（gait pattern）gait pattern（歩容） そのものの異常（かばう歩き方）と、労作で誘発される虚血症状の両方を指す。文脈で意味が変わるため、記載では区別する。

小児で跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） といえばほぼ前者で、実体は疼痛回避性 avoidant 回避性（avoidant） avoidant（回避性） の歩行である。股関節・膝の関節炎、骨腫瘍、骨髄炎、大腿骨頭すべり症slipped capital femoral epiphysis, SCFE大腿骨頭すべり症（slipped capital femoral epiphysis, SCFE）slipped capital femoral epiphysis, SCFE（大腿骨頭すべり症）などが背景にあり、虚血とは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に評価する。⚠️ 発熱を伴う小児の跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） は化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）を否定するまで緊急として扱う。幼児は痛みを訴えず、歩かなくなる・這うといった行動変化だけが手がかりになる。

失調・麻痺による歩行障害 gait disturbance 歩行障害（gait disturbance） gait disturbance（歩行障害） は歩行不安定gait imbalance歩行不安定（gait imbalance）gait imbalance（歩行不安定）と麻痺、痛みの評価そのものの枠組みは疼痛が扱う。

血管性か神経性か

⭐ 問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） の軸は「立ち止まれば治りますか、それとも座らないと治りませんか」である。下肢痛のある高齢者を対象にした系統的レビューでは、腰部脊柱管狭窄症lumbar spinal stenosis 腰部脊柱管狭窄症（lumbar spinal stenosis）lumbar spinal stenosis（腰部脊柱管狭窄症） の可能性を上げる単独の症状として、座っていると痛まないこと（陽性尤度比positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio）positive likelihood ratio（陽性尤度比） 7.4）と前かがみで楽になること（同6.4）が最も有用とされた。ほかに説明のつかない排尿障害 voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction） voiding dysfunction（排尿障害） （同6.9）と両側の臀部・下肢痛（同6.3）も可能性を上げるが、排尿障害voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害） があてはまるのは14%にとどまる。診察では開脚歩行 wide-based gait 開脚歩行（wide-based gait） wide-based gait（開脚歩行） （同13）とRomberg試験の異常（同4.2）が可能性を上げる²。

⚠️ ただし座っていると痛まないこと（95%信頼区間1.9〜30）や開脚歩行 wide-based gait 開脚歩行（wide-based gait） wide-based gait（開脚歩行） （同1.9〜95）は推定の幅が広く、単独では確定に使えない。神経性跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） の訴えが無いこと（陰性尤度比negative likelihood ratio 陰性尤度比（negative likelihood ratio）negative likelihood ratio（陰性尤度比） 0.23）は可能性を下げ、除外には所見を組み合わせたほうが役立つ。診断には臨床像に加えて画像で脊柱管 vertebral canal 脊柱管（vertebral canal） vertebral canal（脊柱管） の狭窄を確かめる必要がある²。排尿障害voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害） や会陰部のしびれ numbness しびれ（numbness） numbness（しびれ） が急に出る・進む場合は馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）を考えて緊急に評価する。

血管性を疑ったときの初期評価

足背動脈dorsalis pedis artery足背動脈（dorsalis pedis artery）dorsalis pedis artery（足背動脈）・後脛骨動脈posterior tibial artery 後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈） の触知、皮膚温、脱毛、爪、創傷を確認したうえでABIを測る。≤0.90は末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）を支持し、>1.40は石灰化による非圧縮性 incompressibility 非圧縮性（incompressibility） incompressibility（非圧縮性） を疑って足趾血圧 toe pressure足趾血圧（toe pressure） toe pressure（足趾血圧）・足趾上腕血圧比toe-brachial index (TBI) 足趾上腕血圧比（toe-brachial index (TBI)）toe-brachial index (TBI)（足趾上腕血圧比） へ切り替える。関節に由来しない労作時の下肢症状があるのに安静時ABIが正常（1.00〜1.40）または境界域（0.91〜0.99）なら、運動負荷ABIexercise ankle-brachial index 運動負荷ABI（exercise ankle-brachial index）exercise ankle-brachial index（運動負荷ABI） を行う（推奨クラス1）¹。病変部位と症状部位の対応、重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）、治療の柱は間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行）で扱う。

⚠️ 症状の強さは狭窄の程度を反映しない。 歩行量が少ない患者では高度狭窄 high-grade stenosis 高度狭窄（high-grade stenosis） high-grade stenosis（高度狭窄） でも無症候になる。逆に、跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） の訴えがあって安静時ABIが正常でも否定はできない。

⚠️ 典型的な跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） の形をとらないことも多い。 末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） で典型的な跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） を示すのは約3分の1にとどまり、多くは歩行を制限しない下肢の違和感や、軽快に10分を超える安静を要する症状など、非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） な労作時の下肢症状として現れる¹。3条件がそろわないことを理由に血管性を外さない。

⚠️ 高齢者では動脈硬化と脊柱管狭窄 spinal canal stenosis 脊柱管狭窄（spinal canal stenosis） spinal canal stenosis（脊柱管狭窄） の合併が珍しくない。片方を確定しても他方を除外したことにはならず、血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） をしても症状が残る原因になる。

緊急度が違うもの

跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） の問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） では、「休めば治る」という前提が崩れていないかを最初に確かめる。

いずれも2024年の米国ガイドラインの定義による¹。原因・安静時痛rest pain 安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛） の特徴・重症度分類severity classification 重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類） は間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行）、四肢痛pain in extremity 四肢痛（pain in extremity）pain in extremity（四肢痛） 全体での緊急病態の拾い方は四肢痛pain in extremity四肢痛（pain in extremity）pain in extremity（四肢痛）に譲る。

血管性・神経性以外で歩くと脚が痛むもの

末梢の動脈検査が正常なのに労作で下肢が痛むときは、次を考える¹。

💡 静脈性跛行venous claudication 静脈性跛行（venous claudication）venous claudication（静脈性跛行） は「休息で軽快する」条件を満たすが、立ち止まるだけでは治りが遅く、挙上して初めて楽になる。軽快の姿勢を聞くだけで動脈性 arterial 動脈性（arterial） arterial（動脈性） と分けられる。

下肢以外の跛行

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["歩行・労作で脚が痛む"] --> B{"急な発症・安静時にも続く痛み・<br>潰瘍・壊疽があるか"}
    B -->|"2週間未満の急な虚血"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute limb ischemia'>急性下肢虚血</span><br>緊急で血管専門医へ"]
    B -->|"2週間を超える<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rest pain'>安静時痛</span>・潰瘍・壊疽"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic limb-threatening ischemia'>包括的高度慢性下肢虚血</span><br>早期に血管専門医へ"]
    B -->|"なし"| E{"どうすると治るか"}
    E -->|"立ち止まるだけで治る"| F["血管性を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulse palpation'>脈拍触知</span>・ABI"]
    E -->|"座る・前かがみが必要"| G["神経性を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar spinal stenosis'>腰部脊柱管狭窄症</span>"]
    E -->|"脚を挙げると早く治る"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous claudication'>静脈性跛行</span>"]
    E -->|"体重をかけなければ楽"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthropathy'>関節症</span>"]
    F --> J{"安静時ABI"}
    J -->|"0.90以下"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral artery disease, PAD'>末梢動脈疾患</span>"]
    J -->|"0.91〜1.40"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exercise ankle-brachial index'>運動負荷ABI</span>"]
    J -->|"1.40超"| M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toe-brachial index (TBI)'>足趾上腕血圧比</span>"]

まとめ

• 跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） は運動で誘発され、休息で軽快し、同じ負荷で再現する症状。ただし末梢動脈疾患 peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD） peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） では非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な労作時症状のほうが多い。
• 2週間未満の急な虚血は急性下肢虚血 acute limb ischemia急性下肢虚血（acute limb ischemia） acute limb ischemia（急性下肢虚血）、2週間を超える安静時痛 rest pain安静時痛（rest pain） rest pain（安静時痛）・潰瘍・壊疽は包括的高度慢性下肢虚血 chronic limb-threatening ischemia 包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia） chronic limb-threatening ischemia（包括的高度慢性下肢虚血） であり、跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） とは別の緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度） で扱う。
• 日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） の跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） は歩容 gait pattern 歩容（gait pattern） gait pattern（歩容） 異常も指す。小児の跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） は疼痛回避性歩行 antalgic gait 疼痛回避性歩行（antalgic gait） antalgic gait（疼痛回避性歩行） で、発熱を伴えば化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） を緊急に除外する。
• 血管性と神経性は「どう休むと治るか」で分ける。立ち止まるだけなら血管性、座る・前かがみが要るなら神経性。
• 血管性を疑えば末梢動脈の触知とABI（≤0.90で異常）。安静時ABIが正常・境界域なら運動負荷ABI exercise ankle-brachial index運動負荷ABI（exercise ankle-brachial index） exercise ankle-brachial index（運動負荷ABI）、>1.40なら足趾上腕血圧比 toe-brachial index (TBI)足趾上腕血圧比（toe-brachial index (TBI)） toe-brachial index (TBI)（足趾上腕血圧比）。症状の強さは狭窄の程度を反映しない。
• 両者は合併しうる。一方の確定は他方の除外にならない。
• 動脈検査が正常なら、静脈性跛行venous claudication 静脈性跛行（venous claudication）venous claudication（静脈性跛行） （挙上で軽快）、慢性労作性コンパートメント症候群chronic exertional compartment syndrome, CECS慢性労作性コンパートメント症候群（chronic exertional compartment syndrome, CECS）chronic exertional compartment syndrome, CECS（慢性労作性コンパートメント症候群）、関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）、神経根圧迫nerve root compression神経根圧迫（nerve root compression）nerve root compression（神経根圧迫）、膝窩嚢胞popliteal cyst 膝窩嚢胞（popliteal cyst）popliteal cyst（膝窩嚢胞） を考える。
• 顎跛行jaw claudication 顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行） の代表的な原因は巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA) 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)） giant cell arteritis (temporal arteritis, GCA)（巨細胞性動脈炎） であり、機序も対応も下肢の跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） とは別である。