Symptoms · Published
跛行
Claudication
- 臓器系
- 循環器運動器
- 科目
- Cardiology, Heart Surgery, Angiology, Vascular Surgery
- トピック
- 循環器 B-09：下肢末梢動脈疾患の症状・診察・画像診断と糖尿病足
- 関連疾患
- Blount病巨細胞性動脈炎（側頭動脈炎）血管炎（大血管炎・中血管炎・小血管炎）高安動脈炎骨肉腫・ユーイング肉腫若年性特発性関節炎軟骨無形成症閉塞性血栓血管炎（Buerger病）末梢動脈疾患
🧠 全体像：跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） は「運動で誘発され、休息で軽快し、同じ負荷で再現する」症状である。この3条件がそろわないものは跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） として扱わない——安静時にも続く痛みは、跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） の重症型ではなく一段進んだ虚血か別の病態である。臨床の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） はただ一つ、血管性か神経性か。どちらも「歩くと下肢が痛くて休むと治る」と語られるので、訴えの言葉では分けられない。分けるのはどうやって休むと治るかである。
「跛行」という語の二つの用法
日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） の跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） は、歩容gait pattern 歩容（gait pattern）gait pattern（歩容） そのものの異常（かばう歩き方）と、労作で誘発される虚血症状の両方を指す。文脈で意味が変わるため、記載では区別する。
小児で跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） といえばほぼ前者で、実体は疼痛回避性 avoidant 回避性（avoidant） avoidant（回避性） の歩行である。股関節・膝の関節炎、骨腫瘍、骨髄炎、大腿骨頭すべり症slipped capital femoral epiphysis, SCFE 大腿骨頭すべり症（slipped capital femoral epiphysis, SCFE）slipped capital femoral epiphysis, SCFE（大腿骨頭すべり症） などが背景にあり、虚血とは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に評価する。⚠️ 発熱を伴う小児の跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） は化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） を否定するまで緊急として扱う。幼児は痛みを訴えず、歩かなくなる・這うといった行動変化だけが手がかりになる。
失調・麻痺による歩行障害 gait disturbance 歩行障害（gait disturbance） gait disturbance（歩行障害） は歩行不安定gait imbalance歩行不安定（gait imbalance）gait imbalance（歩行不安定）と麻痺、痛みの評価そのものの枠組みは疼痛が扱う。
血管性か神経性か
| 血管性跛行vascular claudication血管性跛行（vascular claudication）vascular claudication（血管性跛行） | 神経性跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） （腰部脊柱管狭窄症lumbar spinal stenosis腰部脊柱管狭窄症（lumbar spinal stenosis）lumbar spinal stenosis（腰部脊柱管狭窄症）） | |
|---|---|---|
| 誘発 | 一定の歩行距離で再現性よく出る | 距離が日によって変わる。立位を保つだけでも出る |
| 軽快のしかた | 立ち止まるだけで数分以内に治る | 座る・前かがみになる必要がある。立ったままでは治りにくい |
| 姿勢の影響 | ない | 前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） で軽快し、後屈で悪化する |
| 自転車 | 同じ負荷なら症状が出る | 前傾姿勢stooped posture 前傾姿勢（stooped posture）stooped posture（前傾姿勢） のため出にくい |
| 坂 | 上り坂で早く出る | 下り坂（腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） が後屈する）で出やすい |
| 症状の性状 | こむら返りleg cramp こむら返り（leg cramp）leg cramp（こむら返り） 様・締めつける痛み。ふくらはぎが最多 | しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）・重だるさ・脱力。皮節dermatome 皮節（dermatome）dermatome（皮節） に沿って広がる |
| 足背動脈dorsalis pedis artery足背動脈（dorsalis pedis artery）dorsalis pedis artery（足背動脈）・後脛骨動脈posterior tibial artery後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈） | 減弱または触知不能 | 正常 |
| 皮膚 | 冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）、脱毛、爪肥厚、光沢 | 正常 |
| ABIABI（ankle-brachial index） | 低下（≤0.90） |
正常 |
⭐ 問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） で最も効率がよいのは「立ち止まれば治りますか、それとも座らないと治りませんか」の一問である。表の他項目より短時間で、鑑別の主軸をほぼ決められる。
血管性を疑ったときの初期評価
足背動脈dorsalis pedis artery足背動脈（dorsalis pedis artery）dorsalis pedis artery（足背動脈）・後脛骨動脈posterior tibial artery 後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈） の触知、皮膚温、脱毛、爪、創傷を確認したうえでABIを測る。≤0.90は末梢動脈疾患 peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD） peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） を支持し、>1.40は石灰化による非圧迫性 noncompressible 非圧迫性（noncompressible） noncompressible（非圧迫性） を疑って足趾上腕血圧比 toe-brachial index (TBI) 足趾上腕血圧比（toe-brachial index (TBI)） toe-brachial index (TBI)（足趾上腕血圧比） へ切り替える。症状が典型的で安静時ABIが正常なら運動負荷ABIを検討する。病変部位と症状部位の対応、重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）、治療の柱は間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行）で扱う。
⚠️ 症状の強さは狭窄の程度を反映しない。 歩行量が少ない患者では高度狭窄 high-grade stenosis 高度狭窄（high-grade stenosis） high-grade stenosis（高度狭窄） でも無症候になる。逆に、跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） の訴えがあって安静時ABIが正常でも否定はできない。
⚠️ 高齢者では動脈硬化と脊柱管狭窄 spinal canal stenosis 脊柱管狭窄（spinal canal stenosis） spinal canal stenosis（脊柱管狭窄） の合併が珍しくない。片方を確定しても他方を除外したことにはならず、血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） をしても症状が残る原因になる。
機序が違うもの
| 型 | 機序と手がかり |
|---|---|
| 顎跛行jaw claudication顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行） | 咀嚼筋muscles of mastication 咀嚼筋（muscles of mastication）muscles of mastication（咀嚼筋） の虚血だが、原因は動脈硬化ではなく血管炎。詳細は顎跛行jaw claudication顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行） |
| 上肢跛行arm claudication上肢跛行（arm claudication）arm claudication（上肢跛行） | 鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） 下・腋窩動脈axillary artery 腋窩動脈（axillary artery）axillary artery（腋窩動脈） の病変。若年女性では大血管炎 large-vessel vasculitis大血管炎（large-vessel vasculitis） large-vessel vasculitis（大血管炎）、脈拍・血圧の左右差を確認する |
| 静脈性跛行venous claudication静脈性跛行（venous claudication）venous claudication（静脈性跛行） | 腸骨大腿静脈iliofemoral vein 腸骨大腿静脈（iliofemoral vein）iliofemoral vein（腸骨大腿静脈） の閉塞後。運動で下肢が張り裂けるように腫れて痛み、下肢挙上leg elevation下肢挙上（leg elevation）leg elevation（下肢挙上）で軽快する |
💡 静脈性跛行venous claudication 静脈性跛行（venous claudication）venous claudication（静脈性跛行） は「休息で軽快する」条件を満たすが、立ち止まるだけでは治りが遅く、挙上して初めて楽になる。軽快の姿勢を聞くだけで動脈性 arterial 動脈性（arterial） arterial（動脈性） と分けられる。
まとめ
- 跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） は運動で誘発され、休息で軽快し、同じ負荷で再現する症状。安静時に続く痛みは安静時痛rest pain安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛）として別に扱う。
- 日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） の跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） は歩容 gait pattern 歩容（gait pattern） gait pattern（歩容） 異常も指す。小児の跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） は疼痛回避性 avoidant 回避性（avoidant） avoidant（回避性） 歩行で、発熱を伴えば化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） を緊急に除外する。
- 血管性と神経性は「どう休むと治るか」で分ける。立ち止まるだけなら血管性、座る・前かがみが要るなら神経性。
- 血管性を疑えば末梢動脈の触知とABI。症状の強さは狭窄の程度を反映しない。
- 両者は合併しうる。一方の確定は他方の除外にならない。
- 顎跛行jaw claudication 顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行） は同じ「跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）」でも血管炎による虚血であり、機序も対応も別である。