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跛行
Claudication
- 臓器系
- 循環器運動器
- 科目
- Cardiology
- トピック
- 循環器 B-09：下肢末梢動脈疾患の症状・診察・画像診断と糖尿病足
- 関連疾患
- 巨細胞性動脈炎（側頭動脈炎）血管炎（大血管炎・中血管炎・小血管炎）高安動脈炎骨肉腫・ユーイング肉腫若年性特発性関節炎軟骨無形成症末梢動脈疾患
🧠 全体像：跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）は「運動で誘発され、休息で軽快し、同じ負荷で再現する」症状である。この3条件がそろわないものは跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）として扱わない——安静時にも続く痛みは、跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）の重症型ではなく一段進んだ虚血か別の病態である。臨床の分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）はただ一つ、血管性か神経性か。どちらも「歩くと下肢が痛くて休むと治る」と語られるので、訴えの言葉では分けられない。分けるのはどうやって休むと治るかである。
「跛行」という語の二つの用法
日本語Japanese日本語（Japanese）Japanese（日本語）の跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）は、歩容gait pattern歩容（gait pattern）gait pattern（歩容）そのものの異常（かばう歩き方）と、労作で誘発される虚血症状の両方を指す。文脈で意味が変わるため、記載では区別する。
小児で跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）といえばほぼ前者で、実体は疼痛回避性avoidant回避性（avoidant）avoidant（回避性）の歩行である。股関節・膝の関節炎、骨腫瘍、骨髄炎、大腿骨頭すべり症slipped capital femoral epiphysis, SCFE大腿骨頭すべり症（slipped capital femoral epiphysis, SCFE）slipped capital femoral epiphysis, SCFE（大腿骨頭すべり症）などが背景にあり、虚血とは無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）に評価する。⚠️ 発熱を伴う小児の跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）は化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）を否定するまで緊急として扱う。幼児は痛みを訴えず、歩かなくなる・這うといった行動変化だけが手がかりになる。
失調・麻痺による歩行障害gait disturbance歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害）は歩行不安定gait imbalance歩行不安定（gait imbalance）gait imbalance（歩行不安定）と麻痺、痛みの評価そのものの枠組みは疼痛が扱う。
血管性か神経性か
| 血管性跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行） | 神経性跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）（腰部脊柱管狭窄症lumbar spinal stenosis腰部脊柱管狭窄症（lumbar spinal stenosis）lumbar spinal stenosis（腰部脊柱管狭窄症）） | |
|---|---|---|
| 誘発 | 一定の歩行距離で再現性よく出る | 距離が日によって変わる。立位を保つだけでも出る |
| 軽快のしかた | 立ち止まるだけで数分以内に治る | 座る・前かがみになる必要がある。立ったままでは治りにくい |
| 姿勢の影響 | ない | 前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）で軽快し、後屈で悪化する |
| 自転車 | 同じ負荷なら症状が出る | 前傾姿勢stooped posture前傾姿勢（stooped posture）stooped posture（前傾姿勢）のため出にくい |
| 坂 | 上り坂で早く出る | 下り坂（腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）が後屈する）で出やすい |
| 症状の性状 | こむら返りleg crampこむら返り（leg cramp）leg cramp（こむら返り）様・締めつける痛み。ふくらはぎが最多 | しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）・重だるさ・脱力。皮節dermatome皮節（dermatome）dermatome（皮節）に沿って広がる |
| 足背動脈dorsalis pedis artery足背動脈（dorsalis pedis artery）dorsalis pedis artery（足背動脈）・後脛骨動脈posterior tibial artery後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈） | 減弱または触知不能 | 正常 |
| 皮膚 | 冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）、脱毛、爪肥厚、光沢 | 正常 |
| ABI | 低下（≤0.90） |
正常 |
⭐ 問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）で最も効率がよいのは「立ち止まれば治りますか、それとも座らないと治りませんか」の一問である。表の他項目より短時間で、鑑別の主軸をほぼ決められる。
血管性を疑ったときの初期評価
足背動脈dorsalis pedis artery足背動脈（dorsalis pedis artery）dorsalis pedis artery（足背動脈）・後脛骨動脈posterior tibial artery後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈）の触知、皮膚温、脱毛、爪、創傷を確認したうえでABIを測る。≤0.90は末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）を支持し、>1.40は石灰化による非圧迫性noncompressible非圧迫性（noncompressible）noncompressible（非圧迫性）を疑って足趾上腕血圧比toe-brachial index (TBI)足趾上腕血圧比（toe-brachial index (TBI)）toe-brachial index (TBI)（足趾上腕血圧比）へ切り替える。症状が典型的で安静時ABIが正常なら運動負荷ABIを検討する。病変部位と症状部位の対応、重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）、治療の柱は間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行）で扱う。
⚠️ 症状の強さは狭窄の程度を反映しない。 歩行量が少ない患者では高度狭窄high-grade stenosis高度狭窄（high-grade stenosis）high-grade stenosis（高度狭窄）でも無症候になる。逆に、跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）の訴えがあって安静時ABIが正常でも否定はできない。
⚠️ 高齢者では動脈硬化と脊柱管狭窄spinal canal stenosis脊柱管狭窄（spinal canal stenosis）spinal canal stenosis（脊柱管狭窄）の合併が珍しくない。片方を確定しても他方を除外したことにはならず、血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）をしても症状が残る原因になる。
機序が違うもの
| 型 | 機序と手がかり |
|---|---|
| 顎跛行jaw claudication顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行） | 咀嚼筋muscles of mastication咀嚼筋（muscles of mastication）muscles of mastication（咀嚼筋）の虚血だが、原因は動脈硬化ではなく血管炎。詳細は顎跛行jaw claudication顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行） |
| 上肢跛行arm claudication上肢跛行（arm claudication）arm claudication（上肢跛行） | 鎖骨clavicle鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨）下・腋窩動脈axillary artery腋窩動脈（axillary artery）axillary artery（腋窩動脈）の病変。若年女性では大血管炎large-vessel vasculitis大血管炎（large-vessel vasculitis）large-vessel vasculitis（大血管炎）、脈拍・血圧の左右差を確認する |
| 静脈性跛行venous claudication静脈性跛行（venous claudication）venous claudication（静脈性跛行） | 腸骨大腿静脈iliofemoral vein腸骨大腿静脈（iliofemoral vein）iliofemoral vein（腸骨大腿静脈）の閉塞後。運動で下肢が張り裂けるように腫れて痛み、下肢挙上leg elevation下肢挙上（leg elevation）leg elevation（下肢挙上）で軽快する |
💡 静脈性跛行venous claudication静脈性跛行（venous claudication）venous claudication（静脈性跛行）は「休息で軽快する」条件を満たすが、立ち止まるだけでは治りが遅く、挙上して初めて楽になる。軽快の姿勢を聞くだけで動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）と分けられる。
まとめ
- 跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）は運動で誘発され、休息で軽快し、同じ負荷で再現する症状。安静時に続く痛みは安静時痛rest pain安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛）として別に扱う。
- 日本語Japanese日本語（Japanese）Japanese（日本語）の跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）は歩容gait pattern歩容（gait pattern）gait pattern（歩容）異常も指す。小児の跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）は疼痛回避性avoidant回避性（avoidant）avoidant（回避性）歩行で、発熱を伴えば化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）を緊急に除外する。
- 血管性と神経性は「どう休むと治るか」で分ける。立ち止まるだけなら血管性、座る・前かがみが要るなら神経性。
- 血管性を疑えば末梢動脈の触知とABI。症状の強さは狭窄の程度を反映しない。
- 両者は合併しうる。一方の確定は他方の除外にならない。
- 顎跛行jaw claudication顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行）は同じ「跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）」でも血管炎による虚血であり、機序も対応も別である。