間欠性跛行

🧠 全体像：間欠性跛行 intermittent claudication 間欠性跛行（intermittent claudication） intermittent claudication（間欠性跛行） は末梢動脈疾患 peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD） peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） の主症状で、一定距離の歩行で下肢筋にこむら返り leg cramp こむら返り（leg cramp） leg cramp（こむら返り） 様の痛み・疲労が出て、休むと通常10分以内に治る¹。血管性か神経性かの見分けは跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）が扱い、ここでは血管性と決まったあとの話をする。要点は患肢affected limb 患肢（affected limb）affected limb（患肢） より全身の予後のほうが悪いということ——大半の患肢 affected limb 患肢（affected limb） affected limb（患肢） は数年間安定するのに、心筋梗塞・脳卒中・心血管死のリスクは明らかに高い。だから治療の第一目的は歩行距離の改善ではなく、心血管イベントの抑制になる。

症状が出る部位から病変を推定する

⭐ 症状が出るのは閉塞部位より一つ下流の筋群である。ふくらはぎの跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） だけを聞いて大腿動脈 femoral artery 大腿動脈（femoral artery） femoral artery（大腿動脈） だけを調べると、腸骨動脈iliac artery 腸骨動脈（iliac artery）iliac artery（腸骨動脈） 病変を見落とす。

評価

ABIが入口で、≤0.90は末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）を支持する。関節に由来しない労作時の下肢症状があるのに安静時ABIが正常（1.00〜1.40）または境界域（0.91〜0.99）なら、トレッドミル運動負荷ABI exercise ankle-brachial index 運動負荷ABI（exercise ankle-brachial index） exercise ankle-brachial index（運動負荷ABI） を行う（米国の指針でクラス1）。糖尿病・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） では下腿動脈 infrapopliteal (crural) arteries 下腿動脈（infrapopliteal (crural) arteries） infrapopliteal (crural) arteries（下腿動脈） の石灰化でABIが偽高値 falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値） （>1.40）になるため、足趾血圧toe pressure足趾血圧（toe pressure）toe pressure（足趾血圧）・足趾上腕血圧比toe-brachial index (TBI) 足趾上腕血圧比（toe-brachial index (TBI)）toe-brachial index (TBI)（足趾上腕血圧比） （≤0.70で異常）と波形で評価する¹。

臨床段階はFontaine分類Fontaine classificationFontaine分類（Fontaine classification）Fontaine classification（Fontaine分類）とRutherford分類Rutherford classificationRutherford分類（Rutherford classification）Rutherford classification（Rutherford分類）で表す。両者は同じ経過（無症候→跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） →安静時痛 rest pain 安静時痛（rest pain） rest pain（安静時痛） →組織欠損 tissue loss組織欠損（tissue loss） tissue loss（組織欠損））を別の刻み方で言い換えたもので、Fontaine分類Fontaine classification Fontaine分類（Fontaine classification）Fontaine classification（Fontaine分類） では無痛歩行距離 pain-free walking distance 無痛歩行距離（pain-free walking distance） pain-free walking distance（無痛歩行距離） 200 mが跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） のIIaとIIbを分ける。⚠️ Rutherford分類Rutherford classification Rutherford分類（Rutherford classification）Rutherford classification（Rutherford分類） には慢性虚血用と急性下肢虚血 acute limb ischemia 急性下肢虚血（acute limb ischemia） acute limb ischemia（急性下肢虚血） 用の別物がある。 数字だけを引用すると意味が入れ替わるので、どちらの分類かを明記する。

跛行と取り違えやすいもの・緊急度が違うもの

いずれも表の内容は2024年の米国ガイドラインの定義による¹。⚠️ 間欠性跛行intermittent claudication 間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行） は「休めば治る」ことが前提である。 休んでも治らない痛み、足先の潰瘍・黒色変化、急に冷たく白くなった脚は、跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） の延長として外来で様子を見る対象ではない。夜間に足をベッドから下ろすと楽になるという訴えは、包括的高度慢性下肢虚血chronic limb-threatening ischemia 包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia）chronic limb-threatening ischemia（包括的高度慢性下肢虚血） に入っている合図として扱う。

治療の柱と進展

• 禁煙は末梢動脈疾患 peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD） peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） の進行、下肢イベント、死亡のリスクを下げるうえで重要である。受診のたびに禁煙を勧め、薬物療法とカウンセリング counseling カウンセリング（counseling） counseling（カウンセリング） を組み合わせた禁煙計画を支援する（いずれも推奨クラス1）¹。
• 構造化運動療法structured exercise therapy構造化運動療法（structured exercise therapy）structured exercise therapy（構造化運動療法）が治療の中核で、根拠が最も強いのは監督下運動療法 supervised exercise therapy 監督下運動療法（supervised exercise therapy） supervised exercise therapy（監督下運動療法） である。監督下運動療法supervised exercise therapy 監督下運動療法（supervised exercise therapy）supervised exercise therapy（監督下運動療法） も、行動変容の支援を組み込んだ地域・在宅の構造化運動療法 structured exercise therapy 構造化運動療法（structured exercise therapy） structured exercise therapy（構造化運動療法） も推奨クラス1で、跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） で生活が制限される患者には最初の治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢として提示する（クラス2a）。跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） が出る程度まで歩き、休み、また歩くという反復を続ける¹。系統的レビューでは、監督下運動療法supervised exercise therapy 監督下運動療法（supervised exercise therapy）supervised exercise therapy（監督下運動療法） （多くは週3回）は3か月後の最大歩行距離 maximum walking distance 最大歩行距離（maximum walking distance） maximum walking distance（最大歩行距離） を、歩行の助言だけに比べて約210 m、在宅運動療法に比べて約120 m延ばした。「歩くように」と助言するだけでは足りない²。
• シロスタゾールcilostazol シロスタゾール（cilostazol）cilostazol（シロスタゾール） は跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） の症状を和らげ歩行距離を延ばす目的で推奨される（推奨クラス1）が、⚠️ 添付文書上あらゆる重症度の心不全で禁忌である¹。
• 抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） と高強度スタチン high-intensity statin高強度スタチン（high-intensity statin） high-intensity statin（高強度スタチン）、血圧・血糖管理glycemic control 血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理） は患肢 affected limb 患肢（affected limb） affected limb（患肢） のためではなく全身の心血管リスクのために行う。
• 跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） に対する血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） は、薬物療法と構造化運動療法 structured exercise therapy 構造化運動療法（structured exercise therapy） structured exercise therapy（構造化運動療法） でも生活が制限される症状が残る場合の二段目の治療である（推奨クラス2a。十分に反応した患者には行わない）。包括的高度慢性下肢虚血chronic limb-threatening ischemia 包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia）chronic limb-threatening ischemia（包括的高度慢性下肢虚血） では救肢 limb salvage 救肢（limb salvage） limb salvage（救肢） のために行う¹。

まとめ

• 一定距離の歩行で下肢筋に痛みが出て、休めば通常10分以内に治るのが典型像。症状の部位は閉塞部位の一つ下流で、臀部なら腸骨、ふくらはぎなら大腿膝窩 popliteal fossa膝窩（popliteal fossa） popliteal fossa（膝窩）、足部なら下腿動脈 infrapopliteal (crural) arteries 下腿動脈（infrapopliteal (crural) arteries） infrapopliteal (crural) arteries（下腿動脈） を示す。
• ABIが入口（≤0.90で異常）。石灰化で偽高値 falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値） （>1.40）になる集団では足趾上腕血圧比 toe-brachial index (TBI) 足趾上腕血圧比（toe-brachial index (TBI)） toe-brachial index (TBI)（足趾上腕血圧比） （≤0.70で異常）を使う。Fontaine分類Fontaine classificationFontaine分類（Fontaine classification）Fontaine classification（Fontaine分類）・Rutherford分類Rutherford classification Rutherford分類（Rutherford classification）Rutherford classification（Rutherford分類） は同じ経過の言い換えで、Rutherford分類Rutherford classification Rutherford分類（Rutherford classification）Rutherford classification（Rutherford分類） は慢性用と急性用を混同しない。
• 治療の第一目的は心血管イベントの抑制。禁煙と構造化運動療法 structured exercise therapy 構造化運動療法（structured exercise therapy） structured exercise therapy（構造化運動療法） （とくに監督下）が基盤で、跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） に対する血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） は二段目の治療である。
• 2週間を超える安静時痛 rest pain安静時痛（rest pain） rest pain（安静時痛）・潰瘍・壊疽は包括的高度慢性下肢虚血 chronic limb-threatening ischemia包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia） chronic limb-threatening ischemia（包括的高度慢性下肢虚血）、2週間未満の急な虚血は急性下肢虚血 acute limb ischemia 急性下肢虚血（acute limb ischemia） acute limb ischemia（急性下肢虚血） であり、跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） とは別の緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度） で扱う。前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） で軽快する跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） は神経性を考える。