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間欠性跛行
Intermittent claudication
- 臓器系
- 循環器
- 科目
- Internal MedicineCardiology
- トピック
- 内科学 L-08：末梢動脈疾患循環器 B-09：下肢末梢動脈疾患の症状・診察・画像診断と糖尿病足
- 関連疾患
- アテローム性動脈硬化症大動脈縮窄末梢動脈疾患
- スコア
- Fontaine分類Rutherford分類
🧠 全体像：間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行）は末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）の主症状で、一定距離の歩行で下肢筋にこむら返りleg crampこむら返り（leg cramp）leg cramp（こむら返り）様の痛み・疲労が出て、立ち止まると数分で治る。血管性か神経性かの見分けは跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）が扱い、ここでは血管性と決まったあとの話をする。要点は患肢affected limb患肢（affected limb）affected limb（患肢）より全身の予後のほうが悪いということ——大半の患肢affected limb患肢（affected limb）affected limb（患肢）は数年間安定するのに、心筋梗塞・脳卒中・心血管死のリスクは明らかに高い。だから治療の第一目的は歩行距離の改善ではなく、心血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）の抑制になる。
症状が出る部位から病変を推定する
| 病変部位 | 症状の出る筋 |
|---|---|
| 大動脈腸骨動脈iliac artery腸骨動脈（iliac artery）iliac artery（腸骨動脈） | 臀部・大腿。両側臀部の跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）＋大腿動脈femoral artery大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈）拍動消失＋勃起不全erectile dysfunction勃起不全（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起不全）でLeriche症候群Leriche syndromeLeriche症候群（Leriche syndrome）Leriche syndrome（Leriche症候群） |
| 大腿膝窩動脈popliteal artery膝窩動脈（popliteal artery）popliteal artery（膝窩動脈） | ふくらはぎ。最も多い |
| 下腿動脈 | 足部。糖尿病や喫煙者に多い |
⭐ 症状が出るのは閉塞部位より一つ下流の筋群である。ふくらはぎの跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）だけを聞いて大腿動脈femoral artery大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈）だけを調べると、腸骨動脈iliac artery腸骨動脈（iliac artery）iliac artery（腸骨動脈）病変を見落とす。
評価
ABIが入口で、≤0.90は末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）を支持する。症状が典型的なのに安静時ABIが正常なら運動負荷ABIへ進む。糖尿病・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）では石灰化でABIが偽高値falsely elevated (value)偽高値（falsely elevated (value)）falsely elevated (value)（偽高値）（>1.40）になるため、足趾上腕血圧比toe-brachial index (TBI)足趾上腕血圧比（toe-brachial index (TBI)）toe-brachial index (TBI)（足趾上腕血圧比）と波形で評価する。
臨床段階はFontaine分類Fontaine classificationFontaine分類（Fontaine classification）Fontaine classification（Fontaine分類）とRutherford分類Rutherford classificationRutherford分類（Rutherford classification）Rutherford classification（Rutherford分類）で表す。両者は同じ経過（無症候→跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）→安静時痛rest pain安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛）→組織欠損tissue loss組織欠損（tissue loss）tissue loss（組織欠損））を別の刻み方で言い換えたもので、Fontaine分類Fontaine classificationFontaine分類（Fontaine classification）Fontaine classification（Fontaine分類）では無痛歩行距離200 mが跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）のIIaとIIbを分ける。⚠️ Rutherford分類Rutherford classificationRutherford分類（Rutherford classification）Rutherford classification（Rutherford分類）には慢性虚血用と急性下肢虚血acute limb ischemia急性下肢虚血（acute limb ischemia）acute limb ischemia（急性下肢虚血）用の別物がある。 数字だけを引用すると意味が入れ替わるので、どちらの分類かを明記する。
治療の柱と進展
- 禁煙が単独で最も効果が大きい。症状の進行と血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）後の開存に直接効く。
- 監督下運動療法supervised exercise therapy監督下運動療法（supervised exercise therapy）supervised exercise therapy（監督下運動療法）が第一選択。跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）が出るまで歩き、休み、また歩くという反復を続ける。シロスタゾールcilostazolシロスタゾール（cilostazol）cilostazol（シロスタゾール）は歩行距離を延ばしうるが、⚠️ 心不全では禁忌である。
- 抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）と高強度スタチンhigh-intensity statin高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン）、血圧・血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）は患肢affected limb患肢（affected limb）affected limb（患肢）のためではなく全身の心血管リスクのために行う。
- 血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）は、十分な運動・薬物治療でも生活が制限される症状が残る場合と、重症下肢虚血critical limb ischemia重症下肢虚血（critical limb ischemia）critical limb ischemia（重症下肢虚血）に進んだ場合に検討する。
⚠️ 2週間以上続く虚血性の安静時痛rest pain安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛）、治らない潰瘍、壊疽は重症下肢虚血critical limb ischemia重症下肢虚血（critical limb ischemia）critical limb ischemia（重症下肢虚血）であり、跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）の延長ではなく救肢limb salvage救肢（limb salvage）limb salvage（救肢）が問題になる段階である。夜間に足をベッドから下ろすと楽になるという訴えは、すでにこの段階に入っている合図として扱う。
まとめ
- 一定距離の歩行で下肢筋に痛みが出て、立ち止まれば数分で治るのが典型像。症状の部位は閉塞部位の一つ下流で、臀部なら腸骨、ふくらはぎなら大腿膝窩popliteal fossa膝窩（popliteal fossa）popliteal fossa（膝窩）、足部なら下腿動脈を示す。
- ABIが入口。石灰化で偽高値falsely elevated (value)偽高値（falsely elevated (value)）falsely elevated (value)（偽高値）になる集団では足趾上腕血圧比toe-brachial index (TBI)足趾上腕血圧比（toe-brachial index (TBI)）toe-brachial index (TBI)（足趾上腕血圧比）を使う。Fontaine分類Fontaine classificationFontaine分類（Fontaine classification）Fontaine classification（Fontaine分類）・Rutherford分類Rutherford classificationRutherford分類（Rutherford classification）Rutherford classification（Rutherford分類）は同じ経過の言い換えで、Rutherford分類Rutherford classificationRutherford分類（Rutherford classification）Rutherford classification（Rutherford分類）は慢性用と急性用を混同しない。
- 治療の第一目的は心血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）の抑制。禁煙と監督下運動療法supervised exercise therapy監督下運動療法（supervised exercise therapy）supervised exercise therapy（監督下運動療法）が基盤で、血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）は限定的に用いる。
- 安静時痛rest pain安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛）・潰瘍・壊疽は重症下肢虚血critical limb ischemia重症下肢虚血（critical limb ischemia）critical limb ischemia（重症下肢虚血）であり、跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）とは別の緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）で扱う。