末梢動脈疾患

🧠 全体像：下肢末梢動脈疾患 lower-extremity peripheral artery disease (PAD) 下肢末梢動脈疾患（lower-extremity peripheral artery disease (PAD)） lower-extremity peripheral artery disease (PAD)（下肢末梢動脈疾患） は全身性動脈硬化の一表現である。間欠性跛行intermittent claudication 間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行） だけでなく無症候例も多く、足関節上腕血圧比ankle-brachial index, ABI 足関節上腕血圧比（ankle-brachial index, ABI）ankle-brachial index, ABI（足関節上腕血圧比） で診断し、全身の心血管リスク低減、運動療法、足病変foot lesion 足病変（foot lesion）foot lesion（足病変） 管理を行う。突然の疼痛・蒼白・脈拍消失pulselessness 脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失） は急性下肢虚血 acute limb ischemia 急性下肢虚血（acute limb ischemia） acute limb ischemia（急性下肢虚血） として直ちに血管専門チームへつなぐ。

病因と危険因子

主因は動脈硬化で、喫煙、糖尿病、高血圧、脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、高齢、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）が重要である。PADPAD（peripheral artery disease）患者は心筋梗塞・脳卒中・心血管死のリスクが高く、患肢affected limb 患肢（affected limb）affected limb（患肢） だけの疾患として扱わない。

臨床像

⚠️ 「重症下肢虚血critical limb ischemia 重症下肢虚血（critical limb ischemia）critical limb ischemia（重症下肢虚血） （CLICLI, critical limb ischemia）」は「慢性下肢切迫虚血chronic limb-threatening ischemia, CLTI 慢性下肢切迫虚血（chronic limb-threatening ischemia, CLTI）chronic limb-threatening ischemia, CLTI（慢性下肢切迫虚血） （CLTI）」へ改称された。 2019年のGlobal Vascular Guidelinesが、虚血は「ある閾値を超えると重症」という二分ではなく連続体であり、創傷や感染と合わせて救肢 limb salvage 救肢（limb salvage） limb salvage（救肢） リスクを決めるという理由からCLTIの語を推奨した¹。CLTIは「末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） があり、かつ虚血性安静時痛 ischemic rest pain虚血性安静時痛（ischemic rest pain） ischemic rest pain（虚血性安静時痛）・壊疽・2週間を超える下肢潰瘍 lower limb ulcer 下肢潰瘍（lower limb ulcer） lower limb ulcer（下肢潰瘍） のいずれかを伴う」臨床症候群 clinical syndrome 臨床症候群（clinical syndrome） clinical syndrome（臨床症候群） と定義され、静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）・外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）・塞栓性・非動脈硬化性の潰瘍は除外される。旧称のCLIも試験問題や旧文献には残るため、同じ病態を指す語として対応づけて覚える。

患肢affected limb 患肢（affected limb）affected limb（患肢） では皮膚温低下、光沢のある皮膚shiny skin光沢のある皮膚（shiny skin）shiny skin（光沢のある皮膚）、体毛減少hair loss (limb)体毛減少（hair loss (limb)）hair loss (limb)（体毛減少）、爪変化、創傷治癒不良impaired wound healing創傷治癒不良（impaired wound healing）impaired wound healing（創傷治癒不良）、遠位脈拍減弱を認める。安静時痛rest pain 安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛） は下肢挙上 leg elevation 下肢挙上（leg elevation） leg elevation（下肢挙上） で悪化し、下垂で軽快することがある。

診断

慢性下肢虚血の臨床分類

この対応表は症状の共通言語であり、CLTIの救肢 limb salvage 救肢（limb salvage） limb salvage（救肢） リスクは創 wound創（wound） wound（創）、虚血、足部感染foot infection 足部感染（foot infection）foot infection（足部感染） をまとめたWIfI分類 WIfI classification WIfI分類（WIfI classification） WIfI classification（WIfI分類） でさらに評価する。CLTIを疑ったら、切迫度の判定と並行して血管専門医へ緊急に紹介する¹。

ABI

ABIABI（ankle-brachial index）は足関節収縮期血圧 ankle systolic blood pressure 足関節収縮期血圧（ankle systolic blood pressure） ankle systolic blood pressure（足関節収縮期血圧） を上腕収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） で除して求める。

糖尿病・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） でABIが偽高値 falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値） となる場合は足趾上腕血圧比 toe-brachial index (TBI) 足趾上腕血圧比（toe-brachial index (TBI)） toe-brachial index (TBI)（足趾上腕血圧比） を用いる。2024年ACC/AHA指針は、この4区分での報告をClass 1とし、非圧迫性noncompressible 非圧迫性（noncompressible）noncompressible（非圧迫性） （>1.40）では足趾血圧 toe pressure足趾血圧（toe pressure） toe pressure（足趾血圧）・TBITBI（toe-brachial index）と波形評価を追加して TBI ≤0.70 を異常と扱うよう求めている²。症状が典型的で安静時ABIが正常または境界域（>0.90 かつ ≤1.40）なら、運動負荷トレッドミルABIを行う（同じくClass 1）²。

画像

• Duplex超音波：病変確認の第一選択画像
• CTCT（computed tomography）血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）／MR血管造影magnetic resonance angiography MR血管造影（magnetic resonance angiography）magnetic resonance angiography（MR血管造影） ：再血行再建 revascularization 再血行再建（revascularization） revascularization（再血行再建） 計画と解剖評価
• カテーテル血管造影catheter angiography カテーテル血管造影（catheter angiography）catheter angiography（カテーテル血管造影） ：主に治療を前提とする場合

慢性PADの治療

全身性リスク低減

• 禁煙支援、血圧・糖尿病管理
• 高強度スタチンhigh-intensity statin 高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン） を基本とし、動脈硬化性PADではLDL-CLDL-C（low-density lipoprotein cholesterol）をベースラインから50%以上低下させ、<55 mg/dLを目標にする。この <55 mg/dL は2019年ESCESC（European Society of Cardiology）/EAS指針の超高リスク very high risk 超高リスク（very high risk） very high risk（超高リスク） 区分の目標（二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） でクラスI・エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） A）で³、2025年の焦点改訂でも据え置かれた⁴
• 💡 冠動脈疾患を併せ持つPADは、2025年の焦点改訂で <40 mg/dL を考慮してよい層に名指しされた。 治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） の図が超高リスク very high risk 超高リスク（very high risk） very high risk（超高リスク） の下に「極めて高いリスク」という区分（図中の表記は Extreme risk）を置き、多血管床 vascular bed 血管床（vascular bed） vascular bed（血管床） （例：冠動脈と末梢動脈）の動脈疾患と、最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量のスタチンを基礎とする治療下で血管イベント vascular events 血管イベント（vascular events） vascular events（血管イベント） を繰り返すASCVDASCVD（atherosclerotic cardiovascular disease）例を対象に <1.0 mmol/L（40 mg/dL未満）を示した⁴。⚠️ ただし推奨の強さはクラスIIb（考慮してもよい）で、この区分は図にしか現れず対応する推奨表は置かれていない。40 mg/dL未満という目標自体は新しくなく、2019年版が「最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量のスタチンを基礎とする治療中に2年以内に2回目の血管イベント vascular events 血管イベント（vascular events） vascular events（血管イベント） を起こしたASCVD患者」に限って同じクラスIIb・レベルBで示していたものである³
• 症候性PADでは抗血小板療法 antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy） antiplatelet therapy（抗血小板療法） を行い、虚血・出血リスクに応じ低用量抗凝固薬併用を検討する

💡 低用量リバーロキサバン rivaroxaban リバーロキサバン（rivaroxaban） rivaroxaban（リバーロキサバン） ＋アスピリンの根拠は COMPASS と VOYAGER PAD である。 安定した動脈硬化性血管疾患を対象としたCOMPASSでは、リバーロキサバンrivaroxabanリバーロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバーロキサバン） 2.5 mg 1日2回＋アスピリン 100 mg が心血管死・脳卒中・心筋梗塞の複合を 5.4%→4.1%（HR 0.76）に減らす一方、大出血は 1.9%→3.1%（HR 1.70）に増えた⁵。下肢血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） 後を対象としたVOYAGER PADでは、同じ用量で急性下肢虚血 acute limb ischemia急性下肢虚血（acute limb ischemia） acute limb ischemia（急性下肢虚血）・血管性大切断 major amputation 大切断（major amputation） major amputation（大切断） を含む複合転帰が3年で 19.9%→17.3%（HR 0.85）に減り、TIMI大出血は有意に増えなかった（2.65% vs 1.87%）がISTH大出血は増えた⁶。虚血リスクの高さと出血リスクを個別に秤にかける薬であって、症候性PAD全例に足すものではない。

• 足の診察、適切な靴、創傷・感染の早期治療

歩行機能改善

監督下運動療法supervised exercise therapy 監督下運動療法（supervised exercise therapy）supervised exercise therapy（監督下運動療法） を基本とし、跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） が出現する歩行と休息を反復する。32試験1835例のCochraneレビューでは、運動療法は通常ケアに比べ無痛歩行距離を平均 82 m、最大歩行距離を平均 120 m 延ばし、効果は2年まで持続した（いずれも質の高いエビデンス）⁷。

⚠️ 運動療法はABIも死亡率も改善しない。 同じレビューでABIの平均差 mean difference 平均差（mean difference） mean difference（平均差） は 0.04（95%CI 0.00〜0.08）で有意でなく、死亡（RR 0.92）・切断（RR 0.20）への効果を示す証拠もなかった⁷。運動療法が改善するのは歩行機能であり、血行動態や生命予後ではない——全身心血管リスク低減（禁煙・スタチン・抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板））を代替しない。シロスタゾールcilostazolシロスタゾール（cilostazol）cilostazol（シロスタゾール）は症状を改善し得るが、心不全では禁忌である。十分な運動・薬物治療でも生活制限症状が続く場合、またはCLTIでは再血行再建 revascularization 再血行再建（revascularization） revascularization（再血行再建） を評価する。

急性下肢虚血

Rutherford急性下肢虚血分類

flowchart TD
    A["突然の疼痛・蒼白・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulselessness'>脈拍消失</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute limb ischemia'>ALI</span>を疑う"]
    B --> C["神経障害とドプラ信号で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='limb salvage'>救肢</span>可能性を評価"]
    C --> D["直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unfractionated heparin (UFH)'>未分画ヘパリン</span>を開始<br>禁忌がなければ"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extravascular'>血管外</span>科／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular treatment'>血管内治療</span>チームへ緊急連絡"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombectomy'>血栓除去</span>・血栓溶解・バイパスなどで再灌流"]

感覚障害や筋力低下は切迫虚血の徴候であり、画像検査のために再灌流を遅らせない。不可逆的虚血では再灌流障害 Reperfusion injury 再灌流障害（Reperfusion injury） Reperfusion injury（再灌流障害） と全身合併症を考慮し切断が必要となることがある。

下肢潰瘍の見分け方

まとめ

• PADは下肢症状だけでなく全身性心血管リスクを示す。
• ABIを入口とし、非圧迫性noncompressible 非圧迫性（noncompressible）noncompressible（非圧迫性） 血管ではTBI、介入計画にはDuplex・CTACTA（computed tomography angiography）・MRAを用いる。
• ALIで神経障害を認めたら緊急再灌流が必要である。

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