内科学 · L-08

末梢動脈疾患

Peripheral artery disease

前提：病態: アテローム性動脈硬化症足関節上腕血圧比（ABI）の定義と測定
前提：正常: 骨格筋の循環と運動の循環への影響
疾患: 末梢動脈疾患
症状: 安静時痛間欠性跛行肢端チアノーゼ蒼白
スコア: Fontaine分類 Rutherford分類 WIfI分類

🧠 全体像：下肢末梢動脈疾患 lower-extremity peripheral artery disease (PAD) 下肢末梢動脈疾患（lower-extremity peripheral artery disease (PAD)） lower-extremity peripheral artery disease (PAD)（下肢末梢動脈疾患）は全身性動脈硬化の一表現である。間欠性跛行intermittent claudication 間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行）だけでなく無症候例も多く、足関節上腕血圧比ankle-brachial index, ABI 足関節上腕血圧比（ankle-brachial index, ABI）ankle-brachial index, ABI（足関節上腕血圧比）で診断し、全身の心血管リスク低減、運動療法、足病変foot lesion 足病変（foot lesion）foot lesion（足病変）管理を行う。突然の疼痛・蒼白・脈拍消失pulselessness 脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失）は急性下肢虚血 acute limb ischemia 急性下肢虚血（acute limb ischemia） acute limb ischemia（急性下肢虚血）として直ちに血管専門チームへつなぐ。病型・診断・治療の詳細は下肢末梢動脈疾患lower-extremity peripheral artery disease (PAD)下肢末梢動脈疾患（lower-extremity peripheral artery disease (PAD)）lower-extremity peripheral artery disease (PAD)（下肢末梢動脈疾患）・糖尿病足diabetic foot糖尿病足（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
病因と臨床像	主因は動脈硬化で、喫煙・糖尿病・高血圧・脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）・高齢・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）が重要である。無症候性、間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行）、包括的高度慢性下肢虚血chronic limb-threatening ischemia 包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia）chronic limb-threatening ischemia（包括的高度慢性下肢虚血）（CLTI）、急性下肢虚血acute limb ischemia 急性下肢虚血（acute limb ischemia）acute limb ischemia（急性下肢虚血）に分かれ、PAD患者は心筋梗塞・脳卒中・心血管死のリスクも高いため、患肢affected limb 患肢（affected limb）affected limb（患肢）だけの疾患として扱わない	危険因子と症状
ABIと画像診断	ABIは0.90以下でPADを支持し、0.91〜0.99が境界域、1.00〜1.40が通常範囲、1.40超は石灰化による非圧迫性血管 non-compressible vessel 非圧迫性血管（non-compressible vessel） non-compressible vessel（非圧迫性血管）である。非圧迫性noncompressible 非圧迫性（noncompressible）noncompressible（非圧迫性）では足趾血圧 toe pressure 足趾血圧（toe pressure） toe pressure（足趾血圧）とTBIを用いてTBI 0.70以下を異常とし、症状があってABIが正常または境界域なら運動負荷トレッドミルABIを行う¹。画像はDuplex超音波が第一選択で、CTA・MRAは血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建）の計画、カテーテル血管造影catheter angiography カテーテル血管造影（catheter angiography）catheter angiography（カテーテル血管造影）は主に治療を前提に行う	診断・画像・機能検査functional test機能検査（functional test）functional test（機能検査）・ABIを測る対象とスクリーニング
慢性虚血の分類とCLTI	症状の段階はFontaine分類 Fontaine classification Fontaine分類（Fontaine classification） Fontaine classification（Fontaine分類）とRutherford分類 Rutherford classification Rutherford分類（Rutherford classification） Rutherford classification（Rutherford分類）で共通言語化する。「重症下肢虚血critical limb ischemia 重症下肢虚血（critical limb ischemia）critical limb ischemia（重症下肢虚血）（CLI）」は、虚血を連続体と捉えて創傷・感染と合わせて救肢リスク limb salvage risk 救肢リスク（limb salvage risk） limb salvage risk（救肢リスク）を決める考えから「CLTI」へ改称された。CLTIは、PADに加えて虚血性安静時痛 ischemic rest pain虚血性安静時痛（ischemic rest pain） ischemic rest pain（虚血性安静時痛）・壊疽・2週間を超える潰瘍のいずれかがある臨床症候群 clinical syndrome 臨床症候群（clinical syndrome） clinical syndrome（臨床症候群）で、静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）・外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）・塞栓性・非動脈硬化性の潰瘍は除外される。救肢リスクlimb salvage risk 救肢リスク（limb salvage risk）limb salvage risk（救肢リスク）はWIfI分類 WIfI classification WIfI分類（WIfI classification） WIfI classification（WIfI分類）で評価し、疑えば血管専門医へ緊急に紹介する²。日本の2022年改訂版ガイドラインも同じ語を推奨するが、エビデンスの多くがCLI集団を対象とするため、背景の記述ではCLIの語を残している³	部位別の臨床像（CLTI）・慢性虚血のFontaine分類 Fontaine classificationFontaine分類（Fontaine classification） Fontaine classification（Fontaine分類）／Rutherford分類Rutherford classificationRutherford分類（Rutherford classification）Rutherford classification（Rutherford分類）
下肢潰瘍lower limb ulcer 下肢潰瘍（lower limb ulcer）lower limb ulcer（下肢潰瘍）の見分け方	動脈性潰瘍arterial ulcer 動脈性潰瘍（arterial ulcer）arterial ulcer（動脈性潰瘍）は足趾 toe(s)足趾（toe(s)） toe(s)（足趾）・足部外側の強い痛みで挙上により悪化し、冷感cold sensation 冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）や脈拍減弱を伴う。静脈性潰瘍venous ulcer 静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍）は内果 medial malleolus 内果（medial malleolus） medial malleolus（内果）周囲の浅い滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性）の創で、浮腫・褐色の色素沈着・静脈瘤があり挙上で楽になる。神経障害性潰瘍neuropathic ulcer 神経障害性潰瘍（neuropathic ulcer）neuropathic ulcer（神経障害性潰瘍）は感覚低下 sensory loss 感覚低下（sensory loss） sensory loss（感覚低下）のため痛みに乏しく、足底の荷重部 weight-bearing area 荷重部（weight-bearing area） weight-bearing area（荷重部）に胼胝 callus 胼胝（callus） callus（胼胝）に囲まれた円形の創をつくる	下肢潰瘍lower limb ulcer 下肢潰瘍（lower limb ulcer）lower limb ulcer（下肢潰瘍）の見分け方
全身性リスク低減と脂質目標	禁煙支援、血圧・血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）、高強度スタチンhigh-intensity statin 高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン）を基本とし、LDL-Cをベースラインから50%以上下げて55 mg/dL未満を目標にする。これは2019年ESC/EAS指針の超高リスク very high risk 超高リスク（very high risk） very high risk（超高リスク）区分の目標で⁴、2025年の焦点改訂でも変更されなかった。同改訂は多血管床 polyvascular bed 多血管床（polyvascular bed） polyvascular bed（多血管床）の動脈疾患（例：冠動脈と末梢動脈）などに40 mg/dL未満をクラスIIbで示したが、この区分は図にしか現れず、40 mg/dL未満という目標自体も2019年版に既にあった⁵	全身性リスク低減
低用量リバーロキサバン rivaroxaban リバーロキサバン（rivaroxaban） rivaroxaban（リバーロキサバン）の併用	根拠はCOMPASSとVOYAGER PADである。COMPASSではリバーロキサバン rivaroxaban リバーロキサバン（rivaroxaban） rivaroxaban（リバーロキサバン） 2.5 mg 1日2回とアスピリンの併用で心血管死・脳卒中・心筋梗塞が5.4%から4.1%に減ったが、大出血は1.9%から3.1%に増えた⁶。下肢血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建）後のVOYAGER PADでも3年の複合転帰が19.9%から17.3%に減り、ISTH大出血は増えた⁷。虚血リスクと出血リスクを個別に秤にかける薬で、症候性PAD全例に追加するものではない	全身性リスク低減
運動療法と薬物療法	監督下運動療法supervised exercise therapy 監督下運動療法（supervised exercise therapy）supervised exercise therapy（監督下運動療法）で、無痛歩行距離pain-free walking distance 無痛歩行距離（pain-free walking distance）pain-free walking distance（無痛歩行距離）は平均82 m、最大歩行距離maximum walking distance 最大歩行距離（maximum walking distance）maximum walking distance（最大歩行距離）は平均120 m延び、効果は2年続く。しかしABI・死亡率・切断は改善しないため、改善するのは歩行機能であって、全身の心血管リスク低減の代わりにはならない⁸。シロスタゾールcilostazol シロスタゾール（cilostazol）cilostazol（シロスタゾール）は症状を改善し得るが心不全では禁忌で、生活制限が続く場合やCLTIでは再血行再建 revascularization 再血行再建（revascularization） revascularization（再血行再建）を評価する	歩行機能の改善と血行再建 revascularization血行再建（revascularization） revascularization（血行再建）・末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）の最適内科治療
急性下肢虚血acute limb ischemia急性下肢虚血（acute limb ischemia）acute limb ischemia（急性下肢虚血）	急激な血流低下による疼痛・蒼白・脈拍消失pulselessness脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失）・感覚障害・運動麻痺motor paralysis運動麻痺（motor paralysis）motor paralysis（運動麻痺）・冷感cold sensation 冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）で、神経障害とドプラ信号から救肢可能性 limb salvageability 救肢可能性（limb salvageability） limb salvageability（救肢可能性）を評価するRutherford分類 Rutherford classification Rutherford分類（Rutherford classification） Rutherford classification（Rutherford分類）で重症度を分ける。感覚障害や筋力低下は切迫虚血 impending ischemia 切迫虚血（impending ischemia） impending ischemia（切迫虚血）の徴候で、画像検査のために再灌流を遅らせない。不可逆的虚血では再灌流障害 Reperfusion injury 再灌流障害（Reperfusion injury） Reperfusion injury（再灌流障害）と全身合併症を考えて切断が必要になることがある	急性下肢虚血acute limb ischemia急性下肢虚血（acute limb ischemia）acute limb ischemia（急性下肢虚血）・Rutherford分類Rutherford classification Rutherford分類（Rutherford classification）Rutherford classification（Rutherford分類）による患肢生存性 limb viability 患肢生存性（limb viability） limb viability（患肢生存性）の評価

flowchart TD
    A["突然の疼痛・蒼白・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulselessness'>脈拍消失</span>"] --> B["ALIを疑う"]
    B --> C["神経障害とドプラ信号で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='limb salvageability'>救肢可能性</span>を評価"]
    C --> D["直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unfractionated heparin (UFH)'>未分画ヘパリン</span>を開始<br>禁忌がなければ"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extravascular'>血管外</span>科／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular treatment'>血管内治療</span>チームへ緊急連絡"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombectomy'>血栓除去</span>・血栓溶解・バイパスなどで再灌流"]

まとめ

PADは下肢症状だけでなく全身性心血管リスクを示す。
ABIを入口とし、非圧迫性血管non-compressible vessel 非圧迫性血管（non-compressible vessel）non-compressible vessel（非圧迫性血管）ではTBI、介入計画にはDuplex・CTA・MRAを用いる。
ALIで神経障害を認めたら緊急再灌流が必要である。
詳細は下肢末梢動脈疾患lower-extremity peripheral artery disease (PAD)下肢末梢動脈疾患（lower-extremity peripheral artery disease (PAD)）lower-extremity peripheral artery disease (PAD)（下肢末梢動脈疾患）・糖尿病足diabetic foot糖尿病足（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足）を参照する。

出典

1.2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease（American College of Cardiology / American Heart Association・2024）安静時ABIを異常（≤0.90）・境界域（0.91〜0.99）・正常（1.00〜1.40）・非圧迫性（>1.40）の4区分で報告する（Class 1）。非圧迫性（ABI>1.40）では足趾血圧・足趾上腕血圧比（TBI）と波形評価を追加し、TBI≤0.70を異常とする。慢性症候性PADが疑われ（労作時の関節に由来しない下肢症状）安静時ABIが正常または境界域なら運動負荷トレッドミルABIを行う（Class 1）。用語の定義の表（表2）で、包括的高度慢性下肢虚血を客観的に証明された動脈閉塞性病変による2週間を超える（>2 wk）虚血性安静時痛・治らない創傷／潰瘍・壊疽と定義する閲覧 2026-09-29
2.Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia（Journal of Vascular Surgery・2019）灌流の閾値ではなく連続体として捉えるため「重症下肢虚血（CLI）」より「包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）」の語を推奨する。CLTIは末梢動脈疾患に安静時痛・壊疽・2週間を超える下肢潰瘍のいずれかを伴う臨床症候群と定義され、静脈性・外傷性・塞栓性・非動脈硬化性の病因は除外される。重症度評価には創傷・虚血・足部感染を別々に採点するSVSのWIfI分類を用い、CLTIを疑う全患者を血管専門医へ緊急に紹介する閲覧 2026-08-25
3.2022年改訂版末梢動脈疾患ガイドライン（日本循環器学会／日本血管外科学会・2022）学会公式PDF（2025年5月15日更新版）の「用語について」で、重症下肢虚血（CLI）よりも近年の実臨床を反映した「包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）」の語を使うことを推奨する一方、蓄積されたエビデンスの多くがCLI患者集団を対象としているため、正確な記述のためCLIの語をあえて残したと述べていることを確認した。4.3.1節で、CLIは高度虚血の観点からのみ定義されていたのに対し、CLTIでは対象肢を組織欠損・虚血・足部感染の3要素でWIfI分類により評価するとしていることを確認した。閲覧 2026-09-29
4.2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk（European Heart Journal（Mach F, et al., 2020, DOI 10.1093/eurheartj/ehz455）・2020）ジュネーヴ大学のリポジトリ archive-ouverte.unige.ch から誌上版PDF（80頁）を自分で取得して確認した。二次予防の超高リスクでベースラインから50%以上の低下かつ<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）がClass I・Level A であること。逐語で `For patients with ASCVD who experience a second vascular event within 2 years (not necessarily of the same type as the first event) while taking maximally tolerated statin-based therapy, an LDL-C goal of <1.0 mmol/L (<40 mg/dL) may be considered.` とあり、Class IIb・Level B で、40 mg/dL未満という目標がこの2019年版に既に存在すること。ただしこの版に `polyvascular` は全文0件で、多血管床の動脈疾患を名指しした区分は持たないこと閲覧 2026-09-17
5.2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias（European Society of Cardiology / European Atherosclerosis Society・2025）Internet Archive 経由（web.archive.org の id_ 付きURLが academic.oup.com の advance-article-pdf を watermark02.silverchair.com へ転送する）で advance article 版PDF（20頁）を自分で取得して確認した。本文に `It is important to note that the LDL-C treatment goals (Figure 1) and therapeutic guidance (Table 4) for persons in each risk category have not changed from the 2019 ESC/EAS Guidelines.` とあり、LDL-C目標値（超高リスク<55、高リスク<70、中等度<100、低リスク<116 mg/dL）が2019年版から不変であること。Figure 1 が超高リスクの下に `Extreme risk` の区分を置き、`Patients with ASCVD who experience recurrent vascular events while taking maximally tolerated statin-based therapy` と `Patients with polyvascular (e.g. coronary and peripheral) arterial disease` に<1.0 mmol/L（<40 mg/dL）をClass IIbで示すこと。⚠️ この区分は Figure 1 にしか現れず、対応する Recommendation Table は無いこと閲覧 2026-09-17
6.Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease（The New England Journal of Medicine・2017）安定した動脈硬化性血管疾患27,395例で、リバーロキサバン2.5 mg 1日2回＋アスピリン100 mg 1日1回はアスピリン単独に比べ心血管死・脳卒中・心筋梗塞の複合を4.1% vs 5.4%（HR 0.76、95%CI 0.66〜0.86）に減らしたが、大出血は3.1% vs 1.9%（HR 1.70、95%CI 1.40〜2.05）と増えた閲覧 2026-08-25
7.Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization（The New England Journal of Medicine・2020）下肢血行再建後の末梢動脈疾患6,564例で、リバーロキサバン2.5 mg 1日2回＋アスピリンはアスピリン単独に比べ急性下肢虚血・血管性大切断・心筋梗塞・虚血性脳卒中・心血管死の複合を3年で17.3% vs 19.9%（HR 0.85、95%CI 0.76〜0.96）に減らした。TIMI大出血は有意差なし（2.65% vs 1.87%、HR 1.43）だがISTH大出血は増加した（5.94% vs 4.06%、HR 1.42）閲覧 2026-08-25
8.Exercise for intermittent claudication（Cochrane Database of Systematic Reviews・2017）32試験1835例のメタ解析で、運動療法は無治療・通常ケアに比べ無痛歩行距離を平均82.11 m（95%CI 71.73〜92.48）、最大歩行距離を平均120.36 m（95%CI 50.79〜189.92）改善し、効果は2年まで持続した（いずれも質の高いエビデンス）。一方でABIは改善せず（平均差0.04、95%CI 0.00〜0.08）、死亡（RR 0.92）・切断（RR 0.20）への効果を示す証拠はなかった閲覧 2026-08-25

4年次ノートとの対応と要点

まとめ

関連ノート

出典