表在静脈血栓症と深部静脈血栓症

🧠 全体像：静脈血栓症 venous thrombosis 静脈血栓症（venous thrombosis） venous thrombosis（静脈血栓症） はVirchowの三徴 Virchow triadVirchowの三徴（Virchow triad） Virchow triad（Virchowの三徴）、すなわち血流停滞 stasis血流停滞（stasis） stasis（血流停滞）、血管内皮障害vascular endothelial damage血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害）、過凝固hypercoagulability 過凝固（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固） で理解する。深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） は肺塞栓（PE）を起こし得るため、臨床確率clinical (pretest) probability臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率）、D-dimer、圧迫超音波を順序立て sequencing (task ordering) 順序立て（sequencing (task ordering)） sequencing (task ordering)（順序立て） て用い、確定後は出血リスクを確認して抗凝固する。

病態と危険因子

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stasis'>血流停滞</span><br>不動・手術・心不全"] --> D["静脈血栓"]
    B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span><br>外傷・手術・カテーテル"] --> D
    C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>過凝固</span><br>悪性腫瘍・妊娠・エストロゲン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombophilia'>血栓性素因</span>"] --> D
    D --> E["DVT"]
    E --> F["肺塞栓"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-thrombotic syndrome, PTS'>血栓後症候群</span>"]

一過性誘因には大手術、外傷、入院・長期不動、妊娠・産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）、エストロゲン製剤estrogen preparation エストロゲン製剤（estrogen preparation）estrogen preparation（エストロゲン製剤） があり、持続性因子には活動性悪性腫瘍 active cancer活動性悪性腫瘍（active cancer） active cancer（活動性悪性腫瘍）、慢性炎症、血栓性素因thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因） などがある。誘因の有無は抗凝固期間の判断に重要である。

深部静脈血栓症

臨床像

• 片側性の腫脹、疼痛、熱感、発赤
• 下腿周径calf circumference 下腿周径（calf circumference）calf circumference（下腿周径） 差、圧痕性浮腫pitting edema圧痕性浮腫（pitting edema）pitting edema（圧痕性浮腫）、表在静脈superficial vein 表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈） 怒張
• 近位DVTDVT（deep vein thrombosis）では大腿・骨盤まで腫脹し、PEリスクが高い

Homan徴候Homans sign Homan徴候（Homans sign）Homans sign（Homan徴候） など単一の身体所見は診断精度が低く、陰性でもDVTを除外できない。

診断アルゴリズム

Wells DVTスコア

2段階法では2点以上をDVT可能性高 PE likely 可能性高（PE likely） PE likely（可能性高） （likely）、1点以下を可能性低 PE unlikely 可能性低（PE unlikely） PE unlikely（可能性低） とする。3段階法（低・中・高確率）を採用するプロトコルもあるため、使用するアルゴリズムの定義を混在させない。米国血液学会2018年指針も、可能性が低い（unlikely）患者ではDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） を最初の検査として画像を減らし、可能性が高い（likely）患者では画像へ進むという同じ順序を採る¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis'>DVT</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Wells score'>Wellsスコア</span>などで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical (pretest) probability'>臨床確率</span>を評価"]
    B -->|"低〜中確率"| C["高感度D-dimer"]
    C -->|"陰性"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis'>DVT</span>を除外"]
    C -->|"陽性"| E["下肢圧迫超音波"]
    B -->|"高確率"| E
    E -->|"陽性"| F["抗凝固治療"]
    E -->|"陰性だが疑いが高い"| G["全下肢評価または再検超音波"]

D-dimerは感染、炎症、妊娠、悪性腫瘍、高齢でも上昇するため、陽性だけで診断しない。低い臨床確率 clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability） clinical (pretest) probability（臨床確率） では年齢調整閾値を用いると不要な画像を減らせる。年齢調整閾値とは50歳以上で「年齢×10 µg/L（FEU表記）」を上限とするもので、臨床確率clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率） が高くない患者を対象に前向き診断戦略として検証された²。圧迫超音波で静脈が圧潰しないことがDVTの基本所見であり、上下肢DVTの画像診断は超音波が第一である¹。

⚠️ 年齢調整閾値は「臨床確率clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率） が高くない」患者にしか当てはまらない。 検証されたのは非高確率 unlikely 非高確率（unlikely） unlikely（非高確率） 集団であり²、臨床確率clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率） が高い患者ではD-dimer陰性でもDVTを除外せず画像へ進む¹。

治療

• 近位DVTは原則として抗凝固する。DOACDOAC（direct oral anticoagulant）、低分子量low molecular weight低分子量（low molecular weight）low molecular weight（低分子量）ヘパリン、未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）、ワルファリンを腎機能、妊娠、悪性腫瘍、出血リスク、薬物相互作用で選ぶ。米国血液学会2020年指針は、DOACをビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） より優先することを条件付きで提案し（確実性は中）、重度腎障害（クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） 30 mL/分未満）・中等度〜重度の肝疾患・抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） などには当てはまらない可能性があると注記する³。活動性の悪性腫瘍を伴うVTEVTE（venous thromboembolism）では、DOACと低分子量ヘパリン low-molecular-weight heparin, LMWH 低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH） low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン） を出血リスク（消化管・尿路の腫瘍では出血が増える）と薬物相互作用から選ぶ⁴。
• 大きな一過性危険因子によるDVTでは通常3か月を基本とし、非誘発性unprovoked非誘発性（unprovoked）unprovoked（非誘発性）・再発・持続性危険因子では延長治療を再評価する。同指針は初期治療相を3〜6か月とし、一過性危険因子による誘発例はその終了とともに中止する一方、持続性危険因子による誘発例・非誘発例の多くには出血リスクが高くなければ無期限の継続を提案する³。
• 血栓溶解・カテーテル治療structural intervention カテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療） は、重症の腸骨大腿静脈 iliofemoral vein 腸骨大腿静脈（iliofemoral vein） iliofemoral vein（腸骨大腿静脈） 血栓症や肢救済が問題となる選択例に限る⁵。
• 下大静脈フィルターinferior vena cava filter 下大静脈フィルター（inferior vena cava filter）inferior vena cava filter（下大静脈フィルター） は、急性VTEで抗凝固が絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） など限られた状況で検討し、ルーチンに追加しない。

表在静脈血栓症

表在静脈superficial vein 表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈） に沿う疼痛、発赤、硬い索状 serpentine 索状（serpentine） serpentine（索状） 物を認める。Duplex超音波で血栓長、伏在大腿／膝窩静脈popliteal vein 膝窩静脈（popliteal vein）popliteal vein（膝窩静脈） 接合部への近接、同時DVTを評価する。「表在」だからといって良性とは限らない——下肢の表在静脈 superficial vein 表在静脈（superficial vein） superficial vein（表在静脈） 血栓症は最大4分の1でDVTまたはPEを伴う⁶。

💡 抗凝固の閾値「5 cm以上」はCALISTO試験の組入れ基準に由来する。 5 cm以上の症候性下肢表在静脈 superficial vein 表在静脈（superficial vein） superficial vein（表在静脈） 血栓症3002例で、フォンダパリヌクスfondaparinuxフォンダパリヌクス（fondaparinux）fondaparinux（フォンダパリヌクス） 2.5 mg 1日1回45日間は死亡・症候性PE・症候性DVT・進展／再発の複合を85%減らし（NNTNNT（number needed to treat） 20）、大出血は両群0.1%で増えなかった⁶。代替はリバーロキサバン rivaroxabanリバーロキサバン（rivaroxaban） rivaroxaban（リバーロキサバン） 10 mg 1日1回45日間、または中間用量の低分子量ヘパリン low-molecular-weight heparin, LMWH 低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH） low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン） である。

⚠️ 「接合部から3 cm以内はDVT扱い」は試験で検証された閾値ではない。 この距離はもっぱら専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の合意に基づくもので恣意的であり、CALISTOの事後解析 post hoc analysis 事後解析（post hoc analysis） post hoc analysis（事後解析） では、プラセボ群でその後DVT・PEを来すリスクは血栓頭部が接合部から3 cm超でも3 cm以下でも同等だった⁶。接合部近傍例は治療試験からも除外されてきたため、至適な用量・期間の根拠は乏しい。

合併症

• 肺塞栓
• 血栓後症候群post-thrombotic syndrome, PTS 血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS）post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群） ：慢性静脈高血圧 venous hypertension 静脈高血圧（venous hypertension） venous hypertension（静脈高血圧） による浮腫、疼痛、皮膚色素沈着cutaneous hyperpigmentation皮膚色素沈着（cutaneous hyperpigmentation）cutaneous hyperpigmentation（皮膚色素沈着）、静脈性潰瘍venous ulcer静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍）
• 慢性血栓塞栓性肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）

まとめ

• DVT診断は臨床確率 clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability） clinical (pretest) probability（臨床確率） →D-dimer→圧迫超音波の順で進める。
• 抗凝固期間は血栓部位、誘因、再発・出血リスクで個別化する。
• 表在静脈superficial vein 表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈） 血栓症でも広範囲・深部静脈deep vein 深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈） 近接例ではDVT／PEリスクを評価する。

関連ノート

• 深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）
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