内科学 · L-09
表在静脈血栓症と深部静脈血栓症
Superficial and deep vein thrombosis
🧠 全体像：静脈血栓症 venous thrombosis 静脈血栓症（venous thrombosis） venous thrombosis（静脈血栓症） はVirchowの三徴 Virchow triadVirchowの三徴（Virchow triad） Virchow triad（Virchowの三徴）、すなわち血流停滞 stasis血流停滞（stasis） stasis（血流停滞）、血管内皮障害vascular endothelial damage血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害）、過凝固hypercoagulability 過凝固（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固） で理解する。深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） は肺塞栓（PE）を起こし得るため、臨床確率clinical (pretest) probability臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率）、D-dimer、圧迫超音波compression ultrasonography 圧迫超音波（compression ultrasonography）compression ultrasonography（圧迫超音波） を順序立て sequencing (task ordering) 順序立て（sequencing (task ordering)） sequencing (task ordering)（順序立て） て用い、確定後は出血リスクを確認して抗凝固する。病態・診断・治療の詳細は深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論） の要点を整理する。
4年次ノートとの対応と要点
| テーマ | 要点 | 参照先 |
|---|---|---|
| 病態と危険因子 | 血流停滞stasis 血流停滞（stasis）stasis（血流停滞） （不動・手術・心不全）、内皮障害endothelial injury 内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害） （外傷・手術・カテーテル）、過凝固hypercoagulability 過凝固（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固） （悪性腫瘍・妊娠・エストロゲン・血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因））が重なって静脈血栓を生じ、DVTは肺塞栓と血栓後症候群 post-thrombotic syndrome, PTS 血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS） post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群） につながる。誘因は大手術・外傷・入院・妊娠産褥 puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)） puerperium (postpartum period)（産褥）・エストロゲン製剤estrogen preparation エストロゲン製剤（estrogen preparation）estrogen preparation（エストロゲン製剤） などの一過性のものと、活動性悪性腫瘍active cancer活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍）・慢性炎症・血栓性素因thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因） などの持続性のものに分け、この区別が抗凝固期間を決める | 深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） |
| 臨床像 | 片側性の腫脹・疼痛・熱感・発赤、下腿周径差calf circumference difference下腿周径差（calf circumference difference）calf circumference difference（下腿周径差）、圧痕性浮腫pitting edema圧痕性浮腫（pitting edema）pitting edema（圧痕性浮腫）、表在静脈superficial vein 表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈） の怒張を認める。近位DVTは大腿・骨盤まで腫脹してPEリスクが高い。Homan徴候Homans sign Homan徴候（Homans sign）Homans sign（Homan徴候） など単一の身体所見は診断精度が低く、陰性でもDVTを除外できない | 症状と診断 |
| 診断の順序とWellsスコア Wells scoreWellsスコア（Wells score） Wells score（Wellsスコア） | 活動性悪性腫瘍active cancer活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍）、下肢の麻痺・ギプス固定plaster immobilizationギプス固定（plaster immobilization）plaster immobilization（ギプス固定）、3日以上の臥床 bed rest (immobilization) 臥床（bed rest (immobilization)） bed rest (immobilization)（臥床） または12週以内の大手術、深部静脈deep vein 深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈） に沿う圧痛、下肢全体の腫脹、下腿周径差calf circumference difference 下腿周径差（calf circumference difference）calf circumference difference（下腿周径差） 3 cm以上、圧痕性浮腫pitting edema圧痕性浮腫（pitting edema）pitting edema（圧痕性浮腫）、非静脈瘤性の側副表在静脈 non-varicose collateral superficial vein側副表在静脈（non-varicose collateral superficial vein） non-varicose collateral superficial vein（側副表在静脈）、DVT既往を各1点、代替診断alternative diagnosis 代替診断（alternative diagnosis）alternative diagnosis（代替診断） が同等以上に尤もらしければ−2点とする。2点以上をlikely、1点以下をunlikelyとする2段階法と3段階法を混在させない。unlikelyならD-dimerを最初の検査として画像を減らし、likelyでは画像へ進む1 | Wells DVTスコアWells DVT scoreWells DVTスコア（Wells DVT score）Wells DVT score（Wells DVTスコア） |
| D-dimerと圧迫超音波 compression ultrasonography圧迫超音波（compression ultrasonography） compression ultrasonography（圧迫超音波） | D-dimerは感染・炎症・妊娠・悪性腫瘍・高齢でも上がるため陽性だけで診断しない。年齢調整閾値（50歳以上で年齢×10 µg/L）は臨床確率 clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability） clinical (pretest) probability（臨床確率） が高くない集団で検証されたもので、PEの診断戦略での前向き検証が根拠である2。臨床確率clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率） が高ければD-dimer陰性でも除外せず、圧迫超音波compression ultrasonography 圧迫超音波（compression ultrasonography）compression ultrasonography（圧迫超音波） （静脈が圧潰しないことが基本所見）へ進み、陰性でも疑いが強ければ再検する1 | 症状と診断 |
| 抗凝固薬の選択と期間 | 近位DVTは原則として抗凝固する。米国血液学会2020年指針はDOACをビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） より優先することを条件付きで提案する（確実性は中）が、クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） 30 mL/分未満・中等度〜重度の肝疾患・抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） などには当てはまらない可能性がある。初期治療相 treatment phase 治療相（treatment phase） treatment phase（治療相） は3〜6か月で、一過性因子による誘発例はそこで中止し、持続性因子による誘発例・非誘発例には出血リスクが高くなければ無期限の継続を提案する3。活動性悪性腫瘍active cancer 活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍） ではDOACと低分子量ヘパリン low-molecular-weight heparin, LMWH 低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH） low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン） を出血リスクと薬物相互作用から選ぶ4 | 治療 |
| 血栓除去thrombectomy 血栓除去（thrombectomy）thrombectomy（血栓除去） と下大静脈フィルター inferior vena cava filter下大静脈フィルター（inferior vena cava filter） inferior vena cava filter（下大静脈フィルター） | 血栓溶解・カテーテル治療structural intervention カテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療） は、重症の腸骨大腿静脈血栓症 iliofemoral deep vein thrombosis 腸骨大腿静脈血栓症（iliofemoral deep vein thrombosis） iliofemoral deep vein thrombosis（腸骨大腿静脈血栓症） や肢救済が問題となる選択例に限る5。下大静脈フィルターinferior vena cava filter 下大静脈フィルター（inferior vena cava filter）inferior vena cava filter（下大静脈フィルター） は急性VTEで抗凝固が絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） などの限られた状況で検討し、ルーチンには加えない | 治療 |
| 表在静脈血栓症superficial vein thrombosis表在静脈血栓症（superficial vein thrombosis）superficial vein thrombosis（表在静脈血栓症） | 表在静脈superficial vein 表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈） に沿う疼痛・発赤・索状物cord-like structure 索状物（cord-like structure）cord-like structure（索状物） で、下肢では最大4分の1がDVTまたはPEを伴うため良性とは限らない。小範囲は歩行・鎮痛、5 cm以上や接合部近傍・VTEリスクが高い例にはフォンダパリヌクス fondaparinux フォンダパリヌクス（fondaparinux） fondaparinux（フォンダパリヌクス） 2.5 mgの1日1回45日間を検討する。5 cm以上はCALISTO試験の組入れ基準に由来し、「接合部から3 cm以内はDVT扱い」は専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の合意で、試験では検証されていない6 | 表在静脈血栓症superficial vein thrombosis表在静脈血栓症（superficial vein thrombosis）superficial vein thrombosis（表在静脈血栓症） |
| 合併症 | 肺塞栓、血栓後症候群post-thrombotic syndrome, PTS 血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS）post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群） （慢性静脈高血圧chronic venous hypertension 慢性静脈高血圧（chronic venous hypertension）chronic venous hypertension（慢性静脈高血圧） による浮腫・疼痛・色素沈着・静脈性潰瘍venous ulcer静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍））、慢性血栓塞栓性肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）がある | 合併症・慢性静脈不全chronic venous insufficiency慢性静脈不全（chronic venous insufficiency）chronic venous insufficiency（慢性静脈不全） |
flowchart TD
A["DVTを疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Wells score'>Wellsスコア</span>などで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical (pretest) probability'>臨床確率</span>を評価"]
B -->|"低〜中確率"| C["高感度D-dimer"]
C -->|"陰性"| D["DVTを除外"]
C -->|"陽性"| E["下肢<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compression ultrasonography'>圧迫超音波</span>"]
B -->|"高確率"| E
E -->|"陽性"| F["抗凝固治療"]
E -->|"陰性だが疑いが高い"| G["全下肢評価または再検超音波"]まとめ
- DVT診断は臨床確率 clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability） clinical (pretest) probability（臨床確率） →D-dimer→圧迫超音波 compression ultrasonography 圧迫超音波（compression ultrasonography） compression ultrasonography（圧迫超音波） の順で進める。
- 抗凝固期間は血栓部位、誘因、再発・出血リスクで個別化する。
- 表在静脈血栓症superficial vein thrombosis 表在静脈血栓症（superficial vein thrombosis）superficial vein thrombosis（表在静脈血栓症） でも広範囲・深部静脈deep vein 深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈） 近接例ではDVT／PEリスクを評価する。
- 詳細は深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）を参照する。
関連ノート
出典
- 1.American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism（American Society of Hematology・2018）静脈血栓塞栓症の診断は検査前確率の評価から始める。検査前確率が低い（unlikely）患者ではDダイマーを最初の検査として用いることで画像検査の必要を減らせ、高い（likely）患者では画像検査を行う。下肢および上肢の深部静脈血栓症の画像診断には超音波検査を用いる閲覧 2026-08-25
- 2.Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study（JAMA・2014）臨床確率が高くない50歳以上の患者で、年齢×10 µg/L（FEU）という年齢調整Dダイマー閾値を用いる前向き診断戦略を検証した閲覧 2026-08-25
- 3.American Society of Hematology 2020 Guidelines for Management of Venous Thromboembolism: Treatment of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism（American Society of Hematology / Blood Advances・2020）PMC7556153のHTML全文で確認した。DOACをビタミンK拮抗薬より優先することを提案する（推奨3、条件付き推奨・確実性は中。クレアチニンクリアランス30 mL/分未満の腎障害・中等度〜重度の肝疾患・抗リン脂質抗体症候群などには当てはまらない可能性があるとの注記つき）。初期治療期間を3〜6か月とし、一過性危険因子による誘発例はその終了とともに中止する一方、持続性危険因子による誘発例・非誘発例には出血リスクが高くなければ無期限の抗血栓療法を提案する（推奨18・19、いずれも条件付き推奨。続ける場合は推奨20でアスピリンより抗凝固を提案）閲覧 2026-09-24
- 4.American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer（American Society of Hematology・2021）活動性がん関連VTEでは、DOACまたは低分子量ヘパリンを出血リスクや薬物相互作用を踏まえて選択する閲覧 2026-08-25
- 5.European Society for Vascular Surgery 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis（European Society for Vascular Surgery・2021）急性DVTでは抗凝固を基本とし、血栓除去は重症かつ選択された腸骨大腿DVTへ限定する閲覧 2026-08-25
- 6.Treatment of Superficial Vein Thrombosis: Recent Advances, Unmet Needs and Future Directions（Healthcare (Basel)・2024）下肢の表在静脈血栓症は最大4分の1でDVTまたはPEを伴う。抗凝固の主たる根拠は5 cm以上の下肢表在静脈血栓症3002例を対象としたCALISTO試験で、フォンダパリヌクス2.5 mg皮下1日1回45日間が複合転帰を85%減らし（NNT 20）、大出血は両群0.1%で増えなかった。代替はリバーロキサバン10 mg 1日1回45日間または中間用量の低分子量ヘパリン。血栓頭部が伏在大腿／伏在膝窩接合部から3 cm以内の例はDVTと同様に治療するとされるが、これは主に専門家の合意に基づくもので3 cmという距離は恣意的であり、CALISTOの事後解析ではプラセボ群のその後のDVT・PEリスクは接合部からの距離が3 cm超か3 cm以下かで同等だった閲覧 2026-08-25