肺塞栓症と肺性心

🧠 全体像：肺塞栓症は、肺血管閉塞 vascular occlusion 血管閉塞（vascular occlusion） vascular occlusion（血管閉塞） により換気血流不均衡 V/Q mismatch 換気血流不均衡（V/Q mismatch） V/Q mismatch（換気血流不均衡） と急性右室後負荷 right ventricular afterload 右室後負荷（right ventricular afterload） right ventricular afterload（右室後負荷） 上昇を起こす。最初にショック・持続性低血圧の有無を判断し、安定例では臨床確率 clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability） clinical (pretest) probability（臨床確率） とD-dimerからCTCT（computed tomography）肺動脈造影 pulmonary angiography 肺動脈造影（pulmonary angiography） pulmonary angiography（肺動脈造影） へ、不安定例ではベッドサイド心エコー bedside echocardiography (point-of-care ultrasound) ベッドサイド心エコー（bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)） bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)（ベッドサイド心エコー） を含む救命優先の経路へ進む。

病態と危険因子

多くは下肢・骨盤DVTDVT（deep vein thrombosis）からの血栓塞栓である。手術、外傷、不動、悪性腫瘍、妊娠・産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）、エストロゲン製剤estrogen preparationエストロゲン製剤（estrogen preparation）estrogen preparation（エストロゲン製剤）、既往VTEVTE（venous thromboembolism）、血栓性素因thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因） が重要な危険因子となる。

flowchart TD
    A["静脈血栓"] --> B["肺動脈閉塞"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='V/Q mismatch'>換気血流不均衡</span>・低酸素血症"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vascular resistance'>肺血管抵抗</span>上昇"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular dilatation'>右室拡張</span>・右室虚血"]
    E --> F["左室前負荷低下"]
    F --> G["低血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive shock'>閉塞性ショック</span>"]

臨床像

• 突然の呼吸困難、頻呼吸、胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、頻脈
• 失神、低血圧、ショックは高リスクPEを示唆
• 血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）、発熱、低酸素血症、片側下肢腫脹
• 大量PEでは頸静脈怒張 jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension） jugular venous distension（頸静脈怒張）、右室性S3、右室負荷right ventricular strain 右室負荷（right ventricular strain）right ventricular strain（右室負荷） 所見

症状・所見は非特異的であり、ACS、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、肺炎、気胸、心不全などを同時に鑑別する。

診断

循環動態が安定している場合

1. ウェルズスコアWells scoreウェルズスコア（Wells score）Wells score（ウェルズスコア）などで臨床的事前確率 clinical pretest probability 臨床的事前確率（clinical pretest probability） clinical pretest probability（臨床的事前確率） を評価する。
2. 低確率例ではPERCまたはD-dimerで画像不要な症例を選別する。
3. D-dimer陽性または臨床確率 clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability） clinical (pretest) probability（臨床確率） が高ければCT肺動脈造影 pulmonary angiography 肺動脈造影（pulmonary angiography） pulmonary angiography（肺動脈造影） を行う。
4. 造影CTが不適なら換気血流シンチグラフィ ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy換気血流シンチグラフィ（ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy） ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy（換気血流シンチグラフィ）、下肢超音波などを組み合わせる。

修正Wells PEスコア

2段階法では >4点を可能性高 PE likely可能性高（PE likely） PE likely（可能性高）、≤4点を可能性低 PE unlikely 可能性低（PE unlikely） PE unlikely（可能性低） とする。「PEが最も尤もらしい」は主観項目であるため、スコアは臨床判断を置き換えない。

年齢50歳超の低〜中確率例では、年齢調整D-dimer閾値（年齢×10 µg/L、FEU表記）を利用できる。この閾値は臨床確率 clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability） clinical (pretest) probability（臨床確率） が高くない患者を対象に前向きに検証されたもので、確率が高い患者には当てはめない¹。D-dimer陽性だけでPEと診断しない。

💡 年齢ではなく臨床確率 clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability） clinical (pretest) probability（臨床確率） でD-dimer閾値を動かす経路もある（YEARS）。 「DVTの臨床徴候」「血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）」「PEが最も考えやすい」の3項目のうちいずれも無ければ 1000 ng/mL 未満、1つ以上あれば 500 ng/mL 未満でPEを除外する。3465例の前向き研究で、除外後3か月のVTE発生は 0.61%（95%CI 0.36〜0.96）、致死性lethality 致死性（lethality）lethality（致死性） PEは 0.20% にとどまり、CTPA不要と判定された割合は48%（Wells＋固定閾値500 ng/mLなら34%）だった²。2026年AHA/ACC指針も年齢調整D-dimerと並ぶ選択肢としてYEARSを挙げている³。

循環動態が不安定な場合

蘇生を開始し、ベッドサイド心エコーbedside echocardiography (point-of-care ultrasound) ベッドサイド心エコー（bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)）bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)（ベッドサイド心エコー） で急性右室負荷 right ventricular strain 右室負荷（right ventricular strain） right ventricular strain（右室負荷） と他のショック原因を評価する。患者が安定化し搬送可能ならCTPAを行うが、極めて不安定でPEの可能性が高い場合は、検査による遅延と再灌流の利益を専門チームで判断する。

リスク層別化

このA〜Eの区分は2026年AHA/ACC指針が新設した「AHA/ACC急性肺塞栓症臨床カテゴリー」である³。

⚠️ 欧州は別の枠組みを使う。指針名を言わずに「中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）」と書かない。 2019年ESCESC（European Society of Cardiology）指針は早期死亡リスクを高リスク（血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定））／中間高リスク／中間低リスク／低リスクの4段階に分ける。中間高リスクは、不安定ではないが PESIクラスIII〜V または sPESI 1点以上 に加えて、右室機能障害（心エコーで右室／左室基部径比 ≥1.0、TAPSE <16 mm、CTPAで右室／左室径比 ≥0.9）とトロポニンtroponin トロポニン（troponin）troponin（トロポニン） 上昇の両方を伴う群であり、これらがすべて無ければ低リスクである⁴。ハンガリーを含む欧州の実臨床・試験報告はこの語彙 lexicon (vocabulary) 語彙（lexicon (vocabulary)） lexicon (vocabulary)（語彙） で書かれる。

💡 「臨床重症度スコア」の実体はPESIと簡易PESI simplified PESI 簡易PESI（simplified PESI） simplified PESI（簡易PESI） （sPESI）である。 sPESIは年齢・悪性腫瘍・慢性心肺疾患 cardiopulmonary disease心肺疾患（cardiopulmonary disease） cardiopulmonary disease（心肺疾患）・心拍数・収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）・酸素飽和度O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度） の6項目からなる。低リスクと判定されるのは3〜4割で、その30日死亡率は 1.0〜1.1%、高リスク群では 8.9〜10.9% だった（予後予測prognostic 予後予測（prognostic）prognostic（予後予測） 精度は原版PESIと同等）⁵。PESI系は「診断後の予後」を測るもので、ウェルズスコアWells score ウェルズスコア（Wells score）Wells score（ウェルズスコア） の「PEがある確率」とは目的が違う。

治療

• 禁忌がなければ速やかに抗凝固を開始する。安定例ではDOACDOAC（direct oral anticoagulant）を含む治療を、腎機能、妊娠、悪性腫瘍、出血リスクで選択する。
• カテゴリーE1では全身血栓溶解、カテーテル治療structural interventionカテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療）、機械的・外科的血栓除去 thrombectomy 血栓除去（thrombectomy） thrombectomy（血栓除去） から再灌流法をPE対応チームで迅速に選択し、D1〜D2でも選択例で高度治療を検討する。
• カテゴリーE2では、出血リスクが許容されれば全身血栓溶解が合理的で、利用可能な施設ではVA-ECMOECMO（extracorporeal membrane oxygenation）を検討する。ECMO導入後に別の高度治療を一律に追加する有用性は確立していない。2019年ESC指針も高リスクPEでは全身血栓溶解を基本とし、禁忌または不成功時に外科的摘除・カテーテル治療structural intervention カテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療） を置く⁶。全身血栓溶解では頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） が最大3%と報告されており、これが中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） へルーチン投与しない主な理由である⁴。
• 安定したカテゴリーCへ全身血栓溶解をルーチンに行わず、循環破綻時の救済治療 salvage therapy (rescue treatment) 救済治療（salvage therapy (rescue treatment)） salvage therapy (rescue treatment)（救済治療） を準備する。
• 初期抗凝固相は3〜6か月とし、大きな可逆性危険因子がない初回PE、持続危険因子、再発例では、出血リスクを反復評価しながら延長する。2026年AHA/ACC指針は、この初期治療相（3〜6か月）と延長相を明確に分けて推奨を組み立てている³。

肺性心

肺性心cor pulmonale 肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心） は、左心疾患ではなく肺・肺血管・胸郭疾患による肺高血圧に伴う右室構造・機能異常である。

症状は呼吸困難、易疲労感fatigability易疲労感（fatigability）fatigability（易疲労感）、失神、浮腫、腹水、頸静脈怒張jugular venous distension 頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張） など。心エコーで右室・推定肺動脈圧 pulmonary artery pressure 肺動脈圧（pulmonary artery pressure） pulmonary artery pressure（肺動脈圧） を評価し、確定・分類には右心カテーテル検査 right heart catheterization 右心カテーテル検査（right heart catheterization） right heart catheterization（右心カテーテル検査） を用いる⁷。治療は原因疾患、低酸素、睡眠関連呼吸障害sleep-related breathing disorder睡眠関連呼吸障害（sleep-related breathing disorder）sleep-related breathing disorder（睡眠関連呼吸障害）、慢性血栓塞栓などを標的とし、うっ血には慎重に利尿薬を用いる。肺高血圧治療薬を分類未確定のまま経験的に開始しない。

まとめ

• PEでは最初に循環不安定の有無を判定し、安定例は臨床確率 clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability） clinical (pretest) probability（臨床確率） とD-dimerから画像へ進む。
• 血栓溶解は主に高リスクPEの再灌流に用い、中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） へルーチン投与しない。
• 肺性心cor pulmonale 肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心） は肺・肺血管疾患による右心障害で、原因分類に基づく治療が必要である。

関連ノート

• 肺塞栓症
• 肺高血圧