肺塞栓症

🧠 全体像：肺塞栓症（PE）は多くが下肢DVTから生じ、換気血流不均衡V/Q mismatch 換気血流不均衡（V/Q mismatch）V/Q mismatch（換気血流不均衡） による低酸素血症と右室圧負荷 pressure overload 圧負荷（pressure overload） pressure overload（圧負荷） による循環不全を引き起こす。

病因と病態機序

DVTのリスク因子は長期臥床 prolonged bed rest長期臥床（prolonged bed rest） prolonged bed rest（長期臥床）、手術、重症外傷severe trauma重症外傷（severe trauma）severe trauma（重症外傷）・熱傷・骨折、過凝固状態hypercoagulability過凝固状態（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固状態）、経口避妊薬、うっ血性心不全congestive heart failure (CHF) うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全） である。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

flowchart TD
  A["Virchow三徴：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ滞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>過凝固</span>"] --> B["下肢・骨盤DVT"]
  B --> C["IVC経由で肺動脈へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='embolization'>塞栓化</span>"]
  C --> D["肺動脈閉塞"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='V/Q mismatch'>換気血流不均衡</span>・動脈血低酸素血症（arterial hypoxemia）"]
  D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary artery pressure'>肺動脈圧</span>上昇"]
  F --> G["RV<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pressure overload'>圧負荷</span>"]
  G --> H["CO低下・低血圧・頻脈"]

肺は二重血流を持つため小塞栓は無症候で自然消失 spontaneous resolution 自然消失（spontaneous resolution） spontaneous resolution（自然消失） しやすい。肺梗塞pulmonary infarction 肺梗塞（pulmonary infarction）pulmonary infarction（肺梗塞） は心肺予備能 cardiopulmonary reserve 心肺予備能（cardiopulmonary reserve） cardiopulmonary reserve（心肺予備能） が低い患者で中～大血管が閉塞した場合に起こり、PEの約10%である。梗塞・胸膜炎pleurisy 胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎） 症は胸膜性疼痛 pleuritic pain胸膜性疼痛（pleuritic pain） pleuritic pain（胸膜性疼痛）、喀血、サーファクタント障害、低炭酸ガス性呼吸性アルカローシスhypocapnic respiratory alkalosis 低炭酸ガス性呼吸性アルカローシス（hypocapnic respiratory alkalosis）hypocapnic respiratory alkalosis（低炭酸ガス性呼吸性アルカローシス） を生じる。

症候と診断

呼吸困難、頻呼吸、胸膜性胸痛pleuritic chest pain胸膜性胸痛（pleuritic chest pain）pleuritic chest pain（胸膜性胸痛）、咳嗽、喀血を認め、重症例では低血圧、チアノーゼ、失神、心停止となる。

ECGで最も多いのは洞性頻脈 sinus tachycardia 洞性頻脈（sinus tachycardia） sinus tachycardia（洞性頻脈） で、典型的SⅠQⅢTⅢは20%未満である。

Wellsスコアと診断前確率

WellsスコアWells score Wellsスコア（Wells score）Wells score（Wellsスコア） は、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） を検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） へ変換してD-dimerまたは画像へ進むためのものである。

3段階モデルは<2 低、2–6 中間、>6 高、2段階モデルは≤4 PE可能性低 PE unlikely 可能性低（PE unlikely） PE unlikely（可能性低） い、>4 PE可能性高 PE likely 可能性高（PE likely） PE likely（可能性高） いと読む。「PEが他の診断より疑わしい」は主観項目であり、スコアは臨床判断を置き換えない。低リスク／可能性低PE unlikely 可能性低（PE unlikely）PE unlikely（可能性低） い例ではPERCを適用できる状況か、D-dimerが必要かを判断し、D-dimer陽性または高リスク／可能性高PE likely 可能性高（PE likely）PE likely（可能性高） い例では原則としてCTPAなどへ進む。50歳を超える適切な患者では年齢調整カットオフ age-adjusted cutoff 年齢調整カットオフ（age-adjusted cutoff） age-adjusted cutoff（年齢調整カットオフ） （年齢×10 ng/mL FEU）を用いるアルゴリズムもある。D-dimerは高齢、炎症、妊娠、悪性腫瘍でも上昇しうるため、陽性だけでPEを確定しない。

診断後の重症度

Wellsは「PEがある確率」、simplified PESI（sPESI）は「診断後の早期予後」をみる別のスコアである。sPESIは年齢>80歳、悪性腫瘍、慢性心肺疾患 cardiopulmonary disease心肺疾患（cardiopulmonary disease） cardiopulmonary disease（心肺疾患）、HR ≥110/min、SBP <100 mmHg、SpO₂ <90%を各1点とし、0点は臨床的・画像的評価も含めて低リスク候補、1点以上は低リスクとは判定できないことを示す。血行動態不安定hemodynamic instability 血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定） はスコアより優先して高リスクPEとして扱う。sPESIで低リスクと判定されるのは3〜4割で、その30日死亡率は導出コホートで1.0%（高リスク群10.9%）、RIETEの検証コホートで1.1%（高リスク群8.9%）と、予後予測prognostic 予後予測（prognostic）prognostic（予後予測） 精度は原版のPESIと同等だった。²

2026年AHA/ACCの臨床カテゴリー（A〜E）は、血行動態、臨床重症度スコア（実体はPESI・sPESI）、右室障害・心筋傷害myocardial injury 心筋傷害（myocardial injury）myocardial injury（心筋傷害） を統合して、入院や再灌流の要否を決める。¹

欧州の実臨床・試験報告は別の枠組みで書かれるため、指針名を示さずに「中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）」と書かない。2019年ESC指針は早期死亡リスクを高リスク（血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定））、中間高リスク、中間低リスク、低リスクの4段階に分ける。中間高リスクは、不安定ではないがPESIクラスIII〜VまたはsPESI 1点以上に加えて、右室機能障害right ventricular dysfunction 右室機能障害（right ventricular dysfunction）right ventricular dysfunction（右室機能障害） （心エコーで右室／左室基部径比1.0以上、TAPSE 16 mm未満、CTPAで右室／左室径比0.9以上）とトロポニン troponin トロポニン（troponin） troponin（トロポニン） 上昇の両方を伴う群である。これらがすべて無ければ低リスク、その間が中間低リスクである。³

治療と予防

• 基本は抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） で、薬剤は血行動態、腎機能、妊娠、悪性腫瘍、出血リスクなどから選ぶ。初期治療相 treatment phase 治療相（treatment phase） treatment phase（治療相） は3〜6か月とし、大きな可逆性危険因子がない初回PE、持続危険因子、再発例では再発・出血リスクを反復評価しながら延長する。¹
• 酸素は低酸素血症、輸液・昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） はショック時に右室負荷 right ventricular strain 右室負荷（right ventricular strain） right ventricular strain（右室負荷） を見ながら使用する。
• 2026年AHA/ACCカテゴリーE1では全身血栓溶解 systemic thrombolysis全身血栓溶解（systemic thrombolysis） systemic thrombolysis（全身血栓溶解）、カテーテル治療structural interventionカテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療）、機械的・外科的血栓除去 thrombectomy 血栓除去（thrombectomy） thrombectomy（血栓除去） が合理的な選択肢となり、D1〜D2でも選択例で高度治療を検討する。E2では全身血栓溶解 systemic thrombolysis 全身血栓溶解（systemic thrombolysis） systemic thrombolysis（全身血栓溶解） とVA-ECMOを含む蘇生・循環補助を検討するが、ECMO導入後に別の高度治療を一律に追加する有用性は確立していない。安定したカテゴリーCには全身血栓溶解 systemic thrombolysis 全身血栓溶解（systemic thrombolysis） systemic thrombolysis（全身血栓溶解） をルーチンには行わず、循環破綻時の救済治療 salvage therapy (rescue treatment) 救済治療（salvage therapy (rescue treatment)） salvage therapy (rescue treatment)（救済治療） を準備する。未分画ヘパリンの開始・中断時期は用いる血栓溶解薬 Thrombolytics 血栓溶解薬（Thrombolytics） Thrombolytics（血栓溶解薬） と凝固値に合わせ、「必ず同時併用 concurrent administration同時併用（concurrent administration） concurrent administration（同時併用）」とはしない。
• ヘパリンを用いる場合は固定用量ではなく、製剤に応じて体重・aPTT/抗Xa活性anti-Xa activity 抗Xa活性（anti-Xa activity）anti-Xa activity（抗Xa活性） などから調整する。
• 下大静脈フィルターinferior vena cava filter 下大静脈フィルター（inferior vena cava filter）inferior vena cava filter（下大静脈フィルター） は抗凝固の絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） または適切な抗凝固中の再発などに限定して検討する。

⚠️ 合併症には無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、胸水、肺梗塞pulmonary infarction肺梗塞（pulmonary infarction）pulmonary infarction（肺梗塞）、不整脈、PEAによる突然死がある。

まとめ

• PEはDVTから生じることが多く、低酸素と右心不全を同時に起こす。
• 血行動態と検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） で診断経路を決める。
• 基本治療は抗凝固で、重症例では血栓除去 thrombectomy 血栓除去（thrombectomy） thrombectomy（血栓除去） を検討する。