心電図の臨床判読

🧠 全体像：心電図は「リズムと心拍数 → QRS → ST-T・QT」の順に、毎回同じ手順で読む。不整脈の診断は、P波とQRSの数と関係（P:QRS）を軸に、心拍数（徐脈・正常・頻脈）とQRS幅で枝分かれする。波形の成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） は生理学で、各不整脈の治療は各ノートで扱い、このノートは「波形から診断名へ」の横断手順に絞る。

判読の手順

すべての記録に同じ順で当てはめる。順序は教科書により少し違うが、要素は共通である。

簡略版は3段階である。①リズムと心拍数、②QRS（幅・軸・形態）、③ST-TとQT。

flowchart TD
  A["記録条件の確認：25 mm/s・10 mm/mV"] --> B["①リズムと心拍数：規則性・心拍数・P:QRS"]
  B --> C["②QRS：幅・軸・形態"]
  C --> D["③ST-TとQT：再分極"]
  D --> E["総合：診断名と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urgency'>緊急度</span>"]

心拍数の出し方

紙送り25 mm/sでは大マス1個が0.2秒なので、大マス300個が60秒になる。したがって規則的なリズムなら、HR＝300÷（隣り合うQRS間の大マスの数）で出せる。

不規則なリズム（AFなど）では、一定時間内のQRSの数から出す。6秒（大マス30個）のQRS数を10倍する方法がよく使われる。

💡 心房粗動atrial flutter 心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動） の粗動 flutter 粗動（flutter） flutter（粗動） 波はおよそ300/minなので、房室伝導AV conduction 房室伝導（AV conduction）AV conduction（房室伝導） が2:1なら心室率は約150/min、4:1なら約75/minと「300の約数」になる。規則的で150/min前後に固定した狭QRS頻拍 narrow-QRS tachycardia 狭QRS頻拍（narrow-QRS tachycardia） narrow-QRS tachycardia（狭QRS頻拍） は、まず心房粗動 atrial flutter 心房粗動（atrial flutter） atrial flutter（心房粗動） の2:1伝導を疑う（上室性不整脈supraventricular arrhythmia上室性不整脈（supraventricular arrhythmia）supraventricular arrhythmia（上室性不整脈））。

P:QRSで診断を絞る

不整脈の診断は、①心拍数の帯（徐脈 <60／正常 60〜100／頻脈 >100）、②RRの規則性、③P波とQRSの数と関係、の3つで枝分かれする。

徐脈（HR <60/min）

flowchart TD
  A["徐脈 HR <60/min"] --> B{"RRは規則的か"}
  B -->|"規則的"| C{"P波とQRSの関係"}
  C -->|"全P波が正常で、各PにPR一定のQRSが続く"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinus bradycardia'>洞性徐脈</span>"]
  C -->|"P波は正常だがPとQRSが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unrelated'>無関係</span>"| E["III度房室ブロック"]
  C -->|"P波は正常だが2つに1つしかQRSが続かない（PR一定）"| F["2:1房室ブロック"]
  C -->|"P波がなく<span class='jp-term jp-term-diagram' title='baseline'>基線</span>が細動様"| G["心房細動＋III度房室ブロック"]
  C -->|"P波がなく<span class='jp-term jp-term-diagram' title='baseline'>基線</span>が等電位"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinus arrest'>洞停止</span>＋接合部または心室の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='escape rhythm'>補充調律</span>"]
  B -->|"不規則"| I{"P波とQRSの関係"}
  I -->|"各Pに続くがPP間隔が変動"| J["洞不整脈"]
  I -->|"1つのPだけQRSが続かないことがある"| K["II度房室ブロック"]
  I -->|"P波がない"| L["心房細動または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial flutter'>心房粗動</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='AV conduction'>房室伝導</span>が悪い"]
  I -->|"QRSが続かないPがあり、2つ以上続けて続かないこともある"| M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-degree AV block'>高度房室ブロック</span>"]

• AFでは規則的で遅い心室リズムになったときに完全房室ブロック complete atrioventricular block 完全房室ブロック（complete atrioventricular block） complete atrioventricular block（完全房室ブロック） を疑う。細動する基線 baseline 基線（baseline） baseline（基線） のなかでRRが一定になるのは、房室結節atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節） からの伝導が途絶して補充調律 escape rhythm 補充調律（escape rhythm） escape rhythm（補充調律） が心室を支配しているためである。
• 補充調律escape rhythm 補充調律（escape rhythm）escape rhythm（補充調律） のQRS幅は起源を教える。狭ければ房室接合部 AV junction 房室接合部（AV junction） AV junction（房室接合部） 付近、幅広ければヒス束 bundle of His ヒス束（bundle of His） bundle of His（ヒス束） より下で、後者のほうが遅く不安定である。
• 2:1房室ブロックは、Wenckebach型（I型）かMobitz型（II型）かをECGだけでは区別できないことがある。各型の基準と治療は徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）に置く。

正常心拍数（HR 60〜100/min）

心拍数が正常範囲でも、房室結節atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節） の伝導が悪い（遮断薬や房室結節 atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node） atrioventricular (AV) node（房室結節） の障害）と、頻拍性の心房不整脈が正常心拍に見えることがある。

頻脈（HR >100/min）

最初の分岐はQRS幅である。幅広いか狭いかで鑑別が別の系統になる。

flowchart TD
  A["頻脈 HR >100/min"] --> B{"QRS幅"}
  B -->|"幅広い（>120 ms）"| C["VT：VA解離・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fusion beat'>融合収縮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capture beat'>捕捉収縮</span>・QRS形態が手がかり"]
  B -->|"幅広い（>120 ms）"| D["SVT＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bundle branch block'>脚ブロック</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aberrant conduction'>変行伝導</span>）"]
  B -->|"幅広い（>120 ms）"| E["SVT＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pre-excitation'>早期興奮</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antidromic AVRT'>逆方向性AVRT</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='accessory pathway'>副伝導路</span>を通るAF）"]
  B -->|"狭い（≤120 ms）"| F{"RRは規則的か"}
  F -->|"規則的"| G{"P波の数とQRSの数"}
  G -->|"P波数＝QRS数"| H["P波の位置で絞る：AVNRT／AVRT／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal'>巣状</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial tachycardia'>心房頻拍</span>"]
  G -->|"P波数＞QRS数"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial tachycardia'>心房頻拍</span>（P波の間に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isoelectric line'>等電位線</span>）／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial flutter'>心房粗動</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serrated'>鋸歯状</span>・心室率は300の約数）"]
  F -->|"不規則"| J["伝導が変動する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial tachycardia'>心房頻拍</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial flutter'>心房粗動</span>、またはAF"]

狭QRSで規則的、P波数＝QRS数の枝は、P波の位置が決め手になる。

短RP（RP間隔が頻拍のRR間隔 RR interval RR間隔（RR interval） RR interval（RR間隔） の半分未満）の頻拍はAVNRTと順方向性 orthodromic 順方向性（orthodromic） orthodromic（順方向性） AVRTが多く、RPが長ければ心房頻拍 atrial tachycardia 心房頻拍（atrial tachycardia） atrial tachycardia（心房頻拍） やまれなタイプを考える¹。治療と詳細は上室性不整脈supraventricular arrhythmia上室性不整脈（supraventricular arrhythmia）supraventricular arrhythmia（上室性不整脈）、AFは心房細動で扱う。

幅広QRS頻拍wide QRS tachycardia幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia）wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍）は、反証されるまでVTとして扱う。幅広くなる原因は3つある。

房室解離AV dissociation 房室解離（AV dissociation）AV dissociation（房室解離） と、2種類の例外的な収縮を波形で見分ける。

VTの5%は狭いQRSを示す。その場合も房室解離 AV dissociation 房室解離（AV dissociation） AV dissociation（房室解離） や、洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） 時から大きく変わった極端な軸が心室起源を示す手がかりになる。そのほか、洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） 時に比べたQRS軸 QRS axis QRS軸（QRS axis） QRS axis（QRS軸） の変化、V1–V6のR波増高不良や陰性QRS、以前の梗塞を示すQ波もVTを支持する。迷えばVTとして扱う方針と急性期の治療は心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）に置く。

QRS幅・軸・形態

QRSの幅から入る判別図も同じ要領で組める。

flowchart TD
  A["QRS幅"] --> B{"120 msを境に"}
  B -->|"狭い（≤120 ms）"| C{"I・IIでのQRSの向き"}
  C -->|"I・IIとも陽性"| D["正常軸"]
  C -->|"Iで陽性・IIで陰性"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left anterior fascicular block'>左脚前枝ブロック</span>"]
  C -->|"Iで陰性・IIで陽性"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left posterior fascicular block'>左脚後枝ブロック</span>"]
  B -->|"幅広い（>120 ms）"| G{"原因を絞る"}
  G -->|"V1でQRS陽性"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right bundle branch block'>右脚ブロック</span>"]
  G -->|"V1でQRS陰性"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left bundle branch block'>左脚ブロック</span>"]
  G -->|"PR短縮・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delta wave'>デルタ波</span>"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pre-excitation'>早期興奮</span>（WPWパターン）"]
  G -->|"典型的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bundle branch block'>脚ブロック</span>形でなく、先行するP波がない"| K["心室<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhythm'>調律</span>（PVC・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='escape rhythm'>補充調律</span>・促進心室固有<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhythm'>調律</span>・VT）"]

左脚は前枝 ventral ramus 前枝（ventral ramus） ventral ramus（前枝） と後枝 dorsal ramus 後枝（dorsal ramus） dorsal ramus（後枝） に分かれる。前枝ventral ramus 前枝（ventral ramus）ventral ramus（前枝） が遮断されると、後枝dorsal ramus 後枝（dorsal ramus）dorsal ramus（後枝） 側から先に進んだ興奮が左室の前上方へ遅れて届くため、QRSの主ベクトルが左上方（左軸偏位left axis deviation, LAD左軸偏位（left axis deviation, LAD）left axis deviation, LAD（左軸偏位））へ向く。後枝dorsal ramus 後枝（dorsal ramus）dorsal ramus（後枝） ブロックでは逆に右下方（右軸偏位right axis deviation, RAD右軸偏位（right axis deviation, RAD）right axis deviation, RAD（右軸偏位））へ向く。QRSは狭いまま軸だけが変わる点が、幅広くなる脚ブロック bundle branch block 脚ブロック（bundle branch block） bundle branch block（脚ブロック） との違いである。

脚ブロックbundle branch block 脚ブロック（bundle branch block）bundle branch block（脚ブロック） と早期興奮 pre-excitation 早期興奮（pre-excitation） pre-excitation（早期興奮） の見分けには、QRSの前半と後半のどちらが広いかを見る方法がある。脚ブロックbundle branch block 脚ブロック（bundle branch block）bundle branch block（脚ブロック） は興奮の遅れが後ろにつくため後半が広く、早期興奮pre-excitation 早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮） は副伝導路 accessory pathway 副伝導路（accessory pathway） accessory pathway（副伝導路） から先に早く興奮するデルタ波 delta wave デルタ波（delta wave） delta wave（デルタ波） のため前半が広い（立ち上がりupstroke 立ち上がり（upstroke）upstroke（立ち上がり） がなだらかになる）。

RBBBとLBBBの基準表と、二枝・三枝ブロックtrifascicular block 三枝ブロック（trifascicular block）trifascicular block（三枝ブロック） の扱いは徐脈性不整脈Bradyarrhythmia 徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈） の心室内伝導障害 intraventricular conduction disturbance心室内伝導障害（intraventricular conduction disturbance） intraventricular conduction disturbance（心室内伝導障害）に置く。RBBBが粗動 flutter 粗動（flutter） flutter（粗動） などの頻拍に重なると幅広QRS頻拍 wide QRS tachycardia 幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia） wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍） になるため、QRSが幅広いというだけで心室起源と決めつけない。

心室調律 rhythm 調律（rhythm） rhythm（調律） は、先行するP波のない幅広いQRSが心室から出ている状態である。心拍数が60〜100/minなら促進心室固有調律 rhythm調律（rhythm） rhythm（調律）、100/min以上が持続すればVTと呼び分ける。

QRSの振幅もQRS形態の一部として見る。肢誘導limb lead 肢誘導（limb lead）limb lead（肢誘導） が全体に低振幅なら、心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）・肥満・COPD・浸潤性心疾患などを考え、胸部誘導precordial lead 胸部誘導（precordial lead）precordial lead（胸部誘導） の高電位は左室肥大 left ventricular hypertrophy 左室肥大（left ventricular hypertrophy） left ventricular hypertrophy（左室肥大） などを考える。低電位low voltage 低電位（low voltage）low voltage（低電位） の目安は、肢誘導limb lead 肢誘導（limb lead）limb lead（肢誘導） のすべてでQRS振幅5 mm未満、または胸部誘導 precordial lead 胸部誘導（precordial lead） precordial lead（胸部誘導） のすべてで10 mm未満である。

ST-TとQT

ST上昇の原因

ST上昇をみたら、STEMIだけでなく次の原因を並べて考える。

STEMIの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） と責任冠動脈 culprit (coronary) artery 責任冠動脈（culprit (coronary) artery） culprit (coronary) artery（責任冠動脈） の対応はST上昇型急性冠症候群ST-elevation acute coronary syndrome ST上昇型急性冠症候群（ST-elevation acute coronary syndrome）ST-elevation acute coronary syndrome（ST上昇型急性冠症候群） の診断に置く。局在は、下壁inferior wall 下壁（inferior wall）inferior wall（下壁） がII・III・aVF、中隔がV1–V2、前壁carotid wall 前壁（carotid wall）carotid wall（前壁） がV3–V4、心尖部cardiac apex (apex of the heart) 心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部） （側壁）がV5–V6、側壁がI・aVL、広範前壁 carotid wall 前壁（carotid wall） carotid wall（前壁） がV1–V6とI・aVLと整理する。

QTの目測

T波の終わりがRR間隔 RR interval RR間隔（RR interval） RR interval（RR間隔） の中点を超えていなければ、QT間隔QT interval QT間隔（QT interval）QT interval（QT間隔） は長くないとみてよい。この経験則 rules of thumb 経験則（rules of thumb） rules of thumb（経験則） は心拍数が極端でないときに使い、超えていれば計測 measuring 計測（measuring） measuring（計測） してQTcを計算する。QTcの補正式による値の違い（Bazett式Bazett formula Bazett式（Bazett formula）Bazett formula（Bazett式） の過大評価）と判断の落とし穴は心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）の⚠️を、病態はQT延長を参照する。

ECGとAI

ECGは、リズムと虚血の診断を超えて、人間が読み取れない情報を含む検査として再評価されている。教師あり学習supervised learning 教師あり学習（supervised learning）supervised learning（教師あり学習） のAI-ECGは、洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） の記録からの発作性AF、左室機能不全left ventricular dysfunction左室機能不全（left ventricular dysfunction）left ventricular dysfunction（左室機能不全）、弁膜症、チャネル病、肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy 肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy）hypertrophic cardiomyopathy（肥大型心筋症） などの検出に使われ始めており、実臨床での検証と、スマートフォン phon フォン（phon） phon（フォン） やウェアラブルなどで得たECGへの拡張が課題である²。

⚠️ AIの判定は検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） に左右され、陽性が必ずしも現在の疾患を意味しない。読み手が基本の判読手順を踏んだうえで、補助として使う。

まとめ

• 毎回「記録条件 → リズム・心拍数 → QRS → ST-T・QT」の順に読む。
• 心拍数は300÷大マスの数。粗動flutter 粗動（flutter）flutter（粗動） の2:1は約150/min。
• 不整脈はP:QRS、心拍数、QRS幅で絞る。幅広QRS頻拍wide QRS tachycardia 幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia）wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍） は反証されるまでVT。
• 幅広QRSwide QRS complex 幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS） は脚ブロック bundle branch block 脚ブロック（bundle branch block） bundle branch block（脚ブロック） （V1の向き）・早期興奮pre-excitation 早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮） （PR短縮）・心室調律 rhythm 調律（rhythm） rhythm（調律） （先行P波なし）に分ける。脚ブロックbundle branch block 脚ブロック（bundle branch block）bundle branch block（脚ブロック） は後半、早期興奮pre-excitation 早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮） は前半が広い。
• ST上昇はSTEMI以外にも多くの原因がある。QTはT波の終わりとRR間隔 RR interval RR間隔（RR interval） RR interval（RR間隔） の中点で目測する。