心室性不整脈

🧠 全体像：心室性不整脈 ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia） ventricular arrhythmia（心室性不整脈） はHis束 AV bundle (of His) His束（AV bundle (of His)） AV bundle (of His)（His束） 分岐部より下に起源を持ち、多くはQRS幅の広い波形を示す。PVC、VT、心室粗動ventricular flutter心室粗動（ventricular flutter）ventricular flutter（心室粗動）、VFは別々の病型として波形と血行動態から緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） を判断する。

原因はIHD、HCM、DCM、先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）、遺伝性疾患である。PVCは無症候・動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・狭心症・呼吸困難、VTは脱力、めまい、肺水腫、ショック、失神、SCDを来す。

単形性VTmonomorphic ventricular tachycardia 単形性VT（monomorphic ventricular tachycardia）monomorphic ventricular tachycardia（単形性VT） （monomorphic VT）は同じ形の幅広いQRSが規則的に連続し、心室粗動ventricular flutter 心室粗動（ventricular flutter）ventricular flutter（心室粗動） はQRSとT波の境界・等電位線isoelectric line 等電位線（isoelectric line）isoelectric line（等電位線） が消えた正弦波 sine wave 正弦波（sine wave） sine wave（正弦波） 状、VFは周期も振幅も不規則な無秩序波形、TdPTdP（torsades de pointes）はQRS振幅と軸が基線 baseline 基線（baseline） baseline（基線） の周囲をねじれるように増減する。AV解離、捕捉収縮capture beat捕捉収縮（capture beat）capture beat（捕捉収縮）・融合収縮fusion beat融合収縮（fusion beat）fusion beat（融合収縮）、胸部誘導precordial lead 胸部誘導（precordial lead）precordial lead（胸部誘導） のconcordanceなどはVTを支持するが、単独所見で決めず、判断に迷うQRS幅の広い頻拍は安全側にVTとして扱う。¹

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular arrhythmia'>心室性不整脈</span>"] --> B["PVC"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular tachycardia, VT'>心室頻拍</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monomorphic ventricular tachycardia'>単形性VT</span>"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymorphic ventricular tachycardia'>多形性VT</span>"]
  E --> F["QT延長あり：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='torsades de pointes'>トルサード・ド・ポワント</span>"]
  A --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular flutter'>心室粗動</span>"]
  A --> H["VF：組織化された心拍出量なし"]

VFでは5分以内に脳障害、10–15分で死亡しうる。原因はCAD、MI、心筋症、電撃electric shock (electrocution)電撃（electric shock (electrocution)）electric shock (electrocution)（電撃）・落雷lightning strike落雷（lightning strike）lightning strike（落雷）、低カリウム血症hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症）／高カリウム血症Hyperkalemia 高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症） である。TdPではQT延長薬を中止し、K・Mgを補正してマグネシウム magnesium マグネシウム（magnesium） magnesium（マグネシウム） を静脈内投与 IV dosing 静脈内投与（IV dosing） IV dosing（静脈内投与） する。後天性の休止依存性 pause-dependent 休止依存性（pause-dependent） pause-dependent（休止依存性） TdP（pause-dependent TdP）が反復する場合はオーバードライブペーシング overdrive pacing オーバードライブペーシング（overdrive pacing） overdrive pacing（オーバードライブペーシング） やイソプロテレノール isoproterenol イソプロテレノール（isoproterenol） isoproterenol（イソプロテレノール） を検討し、先天性QT延長症候群congenital long QT syndrome 先天性QT延長症候群（congenital long QT syndrome）congenital long QT syndrome（先天性QT延長症候群） の長期管理ではβ遮断薬が中心になる。²

急性期の波形別対応

QRS幅の広い頻拍の急性期対応は、最初に脈拍と血行動態の安定性で分岐する。

flowchart TD
  A["QRS幅の広い頻拍"] --> B{"脈拍あり"}
  B -->|"なし：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulseless'>無脈性</span>VT／VF"| C["CPR＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unsynchronized defibrillation'>非同期除細動</span>"]
  B -->|"あり"| D{"低血圧・ショック・虚血・意識障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute HF'>急性心不全</span>"}
  D -->|"あり"| E{"同期可能か"}
  E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monomorphic ventricular tachycardia'>単形性VT</span>"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='emergency synchronized cardioversion'>緊急同期下カルディオバージョン</span>"]
  E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymorphic ventricular tachycardia'>多形性VT</span>"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyssynchrony'>非同期</span>高エネルギーショック"]
  D -->|"なし"| F["12誘導ECG・原因評価・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiarrhythmics'>抗不整脈薬</span>の持続静注"]
  F --> G["整・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monomorphic'>単形性</span>ならアデノシンを診断・治療目的に考慮可能"]
  F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='procainamide'>プロカインアミド</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amiodarone'>アミオダロン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sotalol'>ソタロール</span>等＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='expert'>専門家</span>へのコンサルト"]

⚠️ 鑑別未確定のQRS幅の広い頻拍へベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）を経験的に投与しない。分枝起源VTfascicular ventricular tachycardia 分枝起源VT（fascicular ventricular tachycardia）fascicular ventricular tachycardia（分枝起源VT） （fascicular VT）など診断が確立した特定例では有効だが、通常のVTでは循環虚脱 circulatory collapse 循環虚脱（circulatory collapse） circulatory collapse（循環虚脱） を悪化させうる。

⚠️ QRS幅の広い頻拍ではVTを強く疑い、VFは直ちに除細動 defibrillation 除細動（defibrillation） defibrillation（除細動） を要する。

24時間以内に持続性心室性不整脈 ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia） ventricular arrhythmia（心室性不整脈） が3回以上生じる電気的ストーム（electrical storm）では、可逆的原因の補正とICD作動の適正化に加え、抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）、鎮静、カテーテルアブレーションcatheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション）、自律神経調節autonomic modulation自律神経調節（autonomic modulation）autonomic modulation（自律神経調節）、必要時の機械的循環補助 mechanical circulatory support 機械的循環補助（mechanical circulatory support） mechanical circulatory support（機械的循環補助） を不整脈専門チームで組み合わせる。³

まとめ

• 幅広いQRS、房室解離AV dissociation房室解離（AV dissociation）AV dissociation（房室解離）、捕捉収縮capture beat捕捉収縮（capture beat）capture beat（捕捉収縮）／融合収縮fusion beat 融合収縮（fusion beat）fusion beat（融合収縮） はVTを支持する。
• VFは心拍出量を失う致死的不整脈 fatal arrhythmia 致死的不整脈（fatal arrhythmia） fatal arrhythmia（致死的不整脈） である。
• TdPではQT延長の原因是正、Mg²⁺、必要時オーバードライブペーシング overdrive pacing オーバードライブペーシング（overdrive pacing） overdrive pacing（オーバードライブペーシング） を行う。