心室性不整脈

🧠 全体像：心室性不整脈 ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia） ventricular arrhythmia（心室性不整脈） はHis束 AV bundle (of His) His束（AV bundle (of His)） AV bundle (of His)（His束） 分岐部より下に起源を持ち、多くはQRS幅の広い波形を示す。PVC、VT、心室粗動ventricular flutter心室粗動（ventricular flutter）ventricular flutter（心室粗動）、VFは別々の病型として波形と血行動態から緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度） を判断する。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

原因は虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） （IHD）が大多数（報告により76〜82%）で、拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM 拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症） （DCM）、HCM、ARVC、先天性心疾患congenital heart disease (CHD) 先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患） （Fallot四徴症tetralogy of FallotFallot四徴症（tetralogy of Fallot）tetralogy of Fallot（Fallot四徴症）・大血管転位transposition of the great arteries (d-TGA)大血管転位（transposition of the great arteries (d-TGA)）transposition of the great arteries (d-TGA)（大血管転位））、遺伝性不整脈inherited arrhythmia 遺伝性不整脈（inherited arrhythmia）inherited arrhythmia（遺伝性不整脈） （QT延長症候群long QT syndromeQT延長症候群（long QT syndrome）long QT syndrome（QT延長症候群）・QT短縮症候群short QT syndromeQT短縮症候群（short QT syndrome）short QT syndrome（QT短縮症候群）・Brugada症候群Brugada syndromeBrugada症候群（Brugada syndrome）Brugada syndrome（Brugada症候群）・カテコラミン誘発多形性VTcatecholaminergic polymorphic ventricular tachycardiaカテコラミン誘発多形性VT（catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia）catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia（カテコラミン誘発多形性VT））が続く。特発性は約5%で、流出路（右室・左室）起源のアデノシン感受性VTと、左脚の分枝が関わる分枝性VT（Belhassen型）＝ベラパミル verapamil ベラパミル（verapamil） verapamil（ベラパミル） 感受性VTの2型に分かれ、後述のように治療薬の選択に直結する。PVCは無症候・動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・狭心症・呼吸困難、VTは脱力、めまい、肺水腫、ショック、失神、SCDを来す。VT・VFはSCDの主因である。PVCは健常者にもみられ、必ずしも心筋障害を意味しないので、症状、頻度、構造的心疾患inherited/structural disease 構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患） を評価して扱いを決める。

⚠️ 授業資料との差：授業は「心室粗動ventricular flutter 心室粗動（ventricular flutter）ventricular flutter（心室粗動） は300/minで正弦波様 sine wave-like正弦波様（sine wave-like） sine wave-like（正弦波様）、400/min超をVFと呼ぶ」と心拍数で区切る。ESC 2022は、VTを「心室起源で100/min超が3拍以上」、持続性VTsustained ventricular tachycardia 持続性VT（sustained ventricular tachycardia）sustained ventricular tachycardia（持続性VT） を「30秒以上続く、または停止に介入を要する」、非持続性VTnonsustained ventricular tachycardia (NSVT) 非持続性VT（nonsustained ventricular tachycardia (NSVT)）nonsustained ventricular tachycardia (NSVT)（非持続性VT） を「3拍〜30秒」、VFを「ECG上に明瞭なQRSがなく、周期も形も不規則な無秩序な波形」と定義し、VFを心拍数で区切らない（読めた範囲に、心室粗動ventricular flutter 心室粗動（ventricular flutter）ventricular flutter（心室粗動） と細動を心拍数の境界で分ける定義は見当たらなかった）¹。粗動flutter 粗動（flutter）flutter（粗動） とVFは、上に述べた波形の違い（規則的な正弦波様 sine wave-like 正弦波様（sine wave-like） sine wave-like（正弦波様） か、無秩序か）で見分ける。

単形性VTmonomorphic ventricular tachycardia 単形性VT（monomorphic ventricular tachycardia）monomorphic ventricular tachycardia（単形性VT） は同じ形の幅広いQRSが規則的に連続し、心室粗動ventricular flutter 心室粗動（ventricular flutter）ventricular flutter（心室粗動） はQRSとT波の境界・等電位線isoelectric line 等電位線（isoelectric line）isoelectric line（等電位線） が消えた正弦波 sine wave 正弦波（sine wave） sine wave（正弦波） 状、VFは周期も振幅も不規則な無秩序波形、TdPはQRS振幅と軸が基線 baseline 基線（baseline） baseline（基線） の周囲をねじれるように増減する。AV解離、捕捉収縮capture beat捕捉収縮（capture beat）capture beat（捕捉収縮）・融合収縮fusion beat融合収縮（fusion beat）fusion beat（融合収縮）、胸部誘導precordial lead 胸部誘導（precordial lead）precordial lead（胸部誘導） のconcordanceなどはVTを支持するが、単独所見で決めず、判断に迷うQRS幅の広い頻拍は安全側にVTとして扱う。²

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular arrhythmia'>心室性不整脈</span>"] --> B["PVC"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular tachycardia, VT'>心室頻拍</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monomorphic ventricular tachycardia'>単形性VT</span>"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymorphic ventricular tachycardia'>多形性VT</span>"]
  E --> F["QT延長あり：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='torsades de pointes'>トルサード・ド・ポワント</span>"]
  A --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular flutter'>心室粗動</span>"]
  A --> H["VF：組織化された心拍出量なし"]

VFでは5分以内に脳障害、10–15分で死亡しうる。原因はCAD、MI、心筋症、電撃electric shock (electrocution)電撃（electric shock (electrocution)）electric shock (electrocution)（電撃）・落雷lightning strike落雷（lightning strike）lightning strike（落雷）、低カリウム血症hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症）／高カリウム血症Hyperkalemia 高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症） である。TdPではQT延長薬を中止し、K・Mgを補正してマグネシウム magnesium マグネシウム（magnesium） magnesium（マグネシウム） を静脈内投与 IV dosing 静脈内投与（IV dosing） IV dosing（静脈内投与） する。後天性の休止依存性 pause-dependent 休止依存性（pause-dependent） pause-dependent（休止依存性） TdPが反復する場合はオーバードライブペーシング overdrive pacing オーバードライブペーシング（overdrive pacing） overdrive pacing（オーバードライブペーシング） やイソプロテレノール isoproterenol イソプロテレノール（isoproterenol） isoproterenol（イソプロテレノール） を検討し、先天性QT延長症候群congenital long QT syndrome 先天性QT延長症候群（congenital long QT syndrome）congenital long QT syndrome（先天性QT延長症候群） の長期管理ではβ遮断薬が中心になる。³ 遺伝子型（LQT1〜3）ごとの誘因とβ遮断薬の効き方、Brugada症候群Brugada syndrome Brugada症候群（Brugada syndrome）Brugada syndrome（Brugada症候群） やCPVTを含む遺伝性不整脈 inherited arrhythmia 遺伝性不整脈（inherited arrhythmia） inherited arrhythmia（遺伝性不整脈） の原因遺伝子 causative gene 原因遺伝子（causative gene） causative gene（原因遺伝子） は心臓遺伝学で扱う。

⚠️ QTcの値はどの補正式で出したかに依存し、Bazett式Bazett formula Bazett式（Bazett formula）Bazett formula（Bazett式） が最も精度が低い。洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）・正常QRS幅・心拍90/min未満の6,609例の比較で、心拍数補正heart rate correction 心拍数補正（heart rate correction）heart rate correction（心拍数補正） の精度はFridericia式 Fridericia formula Fridericia式（Fridericia formula） Fridericia formula（Fridericia式） とFramingham式 Framingham formula Framingham式（Framingham formula） Framingham formula（Framingham式） が最良で、Bazett式Bazett formula Bazett式（Bazett formula）Bazett formula（Bazett式） が最も劣った。健常部分集団でのBazett補正QTの99%正常上限 upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） は男性472 ms・女性482 msと、慣用の「男性450 ms・女性460 ms」より高く、30日全死因死亡 all-cause mortality 全死因死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死因死亡） の予測もFramingham（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 7.31）とFridericia（5.95）がBazett（4.49）を上回った。ハロペリドールhaloperidol ハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール） の点有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） 調査では、最適な補正式に変えるだけで「危険なQT延長あり」と分類される患者が50%減った⁴。Bazett式Bazett formula Bazett式（Bazett formula）Bazett formula（Bazett式） （QTc = QT ÷ √RR）は頻脈でQTcを過大に、徐脈で過小に見積もる。臨床で最も広く使われているが、「Bazettで延長」だけを理由に第一選択薬 First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs） First-line drugs（第一選択薬） を止めない。

💡 Brugada症候群Brugada syndrome Brugada症候群（Brugada syndrome）Brugada syndrome（Brugada症候群） では、3つの心電図型のうちtype 1だけが単独で診断的である。V1・V2（第2〜4肋間の高位 high 高位（high） high（高位） 配置を含む）の少なくとも1誘導で、coved型coved type coved型（coved type）coved type（coved型） のST上昇2 mm以上と続く陰性T波 T-wave inversion 陰性T波（T-wave inversion） T-wave inversion（陰性T波） が、自然発生spontaneous 自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生） またはクラスI抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） の静注負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） 後に認められれば診断できる。saddleback型のtype 2やtype 3は、負荷試験challenge test 負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験） でtype 1へ転化して初めて診断的意味を持つ⁵。発熱はtype 1パターンと不整脈イベントを顕在化させる誘因なので、即時の解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） を全患者に指導する。2013年のコンセンサスは、突然死予防で唯一証明された治療戦略をICDとする（植込み型除細動器implantable cardioverter-defibrillator, ICD植込み型除細動器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD）implantable cardioverter-defibrillator, ICD（植込み型除細動器））⁵。その後の指針では、薬物抵抗性でICD作動を繰り返す例へのアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） （VFの引き金になるPVCや右室流出路 right ventricular outflow tract 右室流出路（right ventricular outflow tract） right ventricular outflow tract（右室流出路） の心外膜 epicardium 心外膜（epicardium） epicardium（心外膜） 基質）が2015年のIIbから2022年のIIaへ引き上げられ、ICD以外の選択肢の位置づけが広がっている⁶（Brugada症候群Brugada syndrome Brugada症候群（Brugada syndrome）Brugada syndrome（Brugada症候群） の治療）。

機序と基質

梗塞の辺縁帯は、冠動脈の閉塞部位を囲んで、中心の線維化した領域と、そこから外へ広がる不均一な辺縁帯に分かれ、辺縁帯のなかに複数の経路ができてリエントリー re-entry リエントリー（re-entry） re-entry（リエントリー） の基盤になる。瘢痕の電位と回路の解析、アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション） は心室頻拍ventricular tachycardia, VT 心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍） のカテーテルアブレーション catheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation） catheter ablation（カテーテルアブレーション）に置く。心内電位の記録とペーシングで頻拍を誘発して回路を調べる検査とマッピングの実際は心臓電気生理cardiac electrophysiology 心臓電気生理（cardiac electrophysiology）cardiac electrophysiology（心臓電気生理） 検査（EPS）とマッピングで扱う。

診断：ECGと検査

幅広いQRS頻拍wide-complex tachycardia 幅広いQRS頻拍（wide-complex tachycardia）wide-complex tachycardia（幅広いQRS頻拍） は、心室起源でないと確実に言えるまでVTとして扱う。VTを支持するECG所見は次のとおりで、単独所見で決めずに重ねて判断する。

• 房室解離AV dissociation房室解離（AV dissociation）AV dissociation（房室解離）、融合収縮fusion beat融合収縮（fusion beat）fusion beat（融合収縮）、捕捉収縮capture beat捕捉収縮（capture beat）capture beat（捕捉収縮）。
• ST-T部分の形が拍ごとに変わる（重なるP波のため）。
• 洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） のときに比べたQRS軸 QRS axis QRS軸（QRS axis） QRS axis（QRS軸） の変化。
• 胸部誘導precordial lead 胸部誘導（precordial lead）precordial lead（胸部誘導） （V1–V6）でR波が増高しない、またはQRSが陰性。
• 安静時ECGの所見：以前の梗塞を示すQ波、HCM・ARVC・Brugada症候群Brugada syndrome Brugada症候群（Brugada syndrome）Brugada syndrome（Brugada症候群） などに特徴的な所見。

幅広くなる原因には、VTのほかに、変行伝導aberrant conduction 変行伝導（aberrant conduction）aberrant conduction（変行伝導） を伴う上室性不整脈 supraventricular arrhythmia上室性不整脈（supraventricular arrhythmia） supraventricular arrhythmia（上室性不整脈）（既存の脚ブロック bundle branch block脚ブロック（bundle branch block） bundle branch block（脚ブロック）、または高い心拍数で生じる機能的脚ブロック bundle branch block脚ブロック（bundle branch block） bundle branch block（脚ブロック））と、早期興奮pre-excitation 早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮） を伴う上室性不整脈 supraventricular arrhythmia上室性不整脈（supraventricular arrhythmia） supraventricular arrhythmia（上室性不整脈）（逆方向性AVRTantidromic AVRT逆方向性AVRT（antidromic AVRT）antidromic AVRT（逆方向性AVRT）、副伝導路accessory pathway 副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路） を通るAF）がある。VTの5%は狭いQRSを示し、その場合は房室解離 AV dissociation 房室解離（AV dissociation） AV dissociation（房室解離） や、極端な右軸・左軸が心室起源の手がかりになる。波形での見分け方は心電図の臨床判読に置く。

診断後の検査（心エコー・心臓MRIcardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI） でLVEFと瘢痕・血栓、冠動脈CTcoronary CT angiography冠動脈CT（coronary CT angiography）coronary CT angiography（冠動脈CT）・造影で虚血の確認、PVCには運動負荷、ICDメモ Notes メモ（Notes） Notes（メモ） リー内の心内電位、電気生理検査electrophysiologic study電気生理検査（electrophysiologic study）electrophysiologic study（電気生理検査））の位置づけは心臓突然死sudden cardiac death 心臓突然死（sudden cardiac death）sudden cardiac death（心臓突然死） のリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） と予防で扱う。

急性期の波形別対応

QRS幅の広い頻拍の急性期対応は、最初に脈拍と血行動態の安定性で分岐する。

flowchart TD
  A["QRS幅の広い頻拍"] --> B{"脈拍あり"}
  B -->|"なし：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulseless'>無脈性</span>VT／VF"| C["CPR＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unsynchronized defibrillation'>非同期除細動</span>"]
  B -->|"あり"| D{"低血圧・ショック・虚血・意識障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute HF'>急性心不全</span>"}
  D -->|"あり"| E{"同期可能か"}
  E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monomorphic ventricular tachycardia'>単形性VT</span>"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='emergency synchronized cardioversion'>緊急同期下カルディオバージョン</span>"]
  E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymorphic ventricular tachycardia'>多形性VT</span>"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyssynchrony'>非同期</span>高エネルギーショック"]
  D -->|"なし"| F["12誘導ECG・原因評価・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiarrhythmics'>抗不整脈薬</span>の持続静注"]
  F --> G["整・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monomorphic'>単形性</span>ならアデノシンを診断・治療目的に考慮可能"]
  F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='procainamide'>プロカインアミド</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amiodarone'>アミオダロン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sotalol'>ソタロール</span>等＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='expert'>専門家</span>へのコンサルト"]

⚠️ 鑑別未確定のQRS幅の広い頻拍へベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）を経験的に投与しない。分枝起源VTfascicular ventricular tachycardia 分枝起源VT（fascicular ventricular tachycardia）fascicular ventricular tachycardia（分枝起源VT） など診断が確立した特定例では有効だが、通常のVTでは循環虚脱 circulatory collapse 循環虚脱（circulatory collapse） circulatory collapse（循環虚脱） を悪化させうる。ジルチアゼムdiltiazem ジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム） も同様である。アデノシンは規則的・単形性monomorphic 単形性（monomorphic）monomorphic（単形性） で診断が不明な場合に限って考慮し、不規則または多形性 pleomorphism 多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性） の幅広QRS頻拍 wide QRS tachycardia 幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia） wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍） には投与しない。

持続する多形性VT polymorphic ventricular tachycardia 多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia） polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT） は同期が困難なため、非同期ショックasynchronous defibrillation 非同期ショック（asynchronous defibrillation）asynchronous defibrillation（非同期ショック） を行う。正常QTの多形性VT polymorphic ventricular tachycardia 多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia） polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT） では、虚血を含む原因の治療を優先する。

⚠️ QRS幅の広い頻拍ではVTを強く疑い、VFは直ちに除細動 defibrillation 除細動（defibrillation） defibrillation（除細動） を要する。

特異的な状況の急性期対応

特発性VT（構造的心疾患inherited/structural disease 構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患） なし）では、型を特定できれば薬が決まる。ESC 2022は、流出路VTの停止にβ遮断薬、分枝性VTの停止にベラパミル verapamilベラパミル（verapamil） verapamil（ベラパミル）を推奨し、病因が不確かなときはベラパミル verapamil ベラパミル（verapamil） verapamil（ベラパミル） を静注しないとする¹。ESCの血行動態が保たれる規則的な幅広QRS頻拍 wide QRS tachycardia 幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia） wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍） のアルゴリズムでは、病歴・診察・12誘導ECGのあと、SVTの可能性が高ければアデノシンまたは迷走神経手技 vagal maneuver 迷走神経手技（vagal maneuver） vagal maneuver（迷走神経手技） （IIa）を試す。構造的心疾患inherited/structural disease 構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患） がある（疑う）例では、カルディオバージョンcardioversion カルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン） の麻酔リスクがある場合にだけプロカインアミド procainamide プロカインアミド（procainamide） procainamide（プロカインアミド） （IIa）またはアミオダロン amiodarone アミオダロン（amiodarone） amiodarone（アミオダロン） （IIb）を先に使い、麻酔リスクがなければ直ちにカルディオバージョン cardioversion カルディオバージョン（cardioversion） cardioversion（カルディオバージョン） （I）へ進む。構造的心疾患inherited/structural disease 構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患） がない特発性VTでは、既知の分枝性VTにベラパミル verapamil ベラパミル（verapamil） verapamil（ベラパミル） （I）、既知の流出路VTにβ遮断薬（I）を選ぶ。型が不明なときは構造的心疾患 inherited/structural disease 構造的心疾患（inherited/structural disease） inherited/structural disease（構造的心疾患） の例と同じ分岐で、麻酔リスクがあればプロカインアミド procainamide プロカインアミド（procainamide） procainamide（プロカインアミド） （IIa）やフレカイニド flecainideフレカイニド（flecainide） flecainide（フレカイニド）・アジマリンajmalineアジマリン（ajmaline）ajmaline（アジマリン）・ソタロールsotalolソタロール（sotalol）sotalol（ソタロール）・アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） （IIb）、なければカルディオバージョン cardioversion カルディオバージョン（cardioversion） cardioversion（カルディオバージョン） （I）とする。薬物で停止しなければ、いずれの経路もカルディオバージョン cardioversion カルディオバージョン（cardioversion） cardioversion（カルディオバージョン） （I）に進む⁸。2017年のAHA/ACC/HRSのアルゴリズムも、既往または典型的ECGでベラパミル verapamil ベラパミル（verapamil） verapamil（ベラパミル） 感受性VTにはベラパミル verapamilベラパミル（verapamil） verapamil（ベラパミル）、流出路VTにはβ遮断薬で急性期停止（IIa）、再発予防はカテーテルアブレーション catheter ablation カテーテルアブレーション（catheter ablation） catheter ablation（カテーテルアブレーション） が望ましい（I）としている。心停止の薬剤（エピネフリン・リドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）・マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム））の位置づけは院内の一次・二次救命処置advanced life support (ALS)二次救命処置（advanced life support (ALS)）advanced life support (ALS)（二次救命処置）に置く。

24時間以内に持続性心室性不整脈 ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia） ventricular arrhythmia（心室性不整脈） が3回以上生じる電気的ストームでは、可逆的原因の補正とICD作動の適正化に加え、抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）、鎮静、カテーテルアブレーションcatheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション）、自律神経調節autonomic modulation自律神経調節（autonomic modulation）autonomic modulation（自律神経調節）、必要時の機械的循環補助 mechanical circulatory support 機械的循環補助（mechanical circulatory support） mechanical circulatory support（機械的循環補助） を不整脈専門チームで組み合わせる。¹ 初期治療は、アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） と非選択性β遮断薬 non-selective beta-blocker 非選択性β遮断薬（non-selective beta-blocker） non-selective beta-blocker（非選択性β遮断薬） （プロプラノロールpropranolol プロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール） など）の併用に、軽度から中等度の鎮静を加えて交感神経の緊張を抑えることが要になる（いずれもClass I）。それでも制御できないときは、深い鎮静（挿管・人工呼吸を伴うことがある）や機械的循環補助 mechanical circulatory support 機械的循環補助（mechanical circulatory support） mechanical circulatory support（機械的循環補助） を考えるが、再発するストームでは、経験のある施設でのカテーテルアブレーション catheter ablation カテーテルアブレーション（catheter ablation） catheter ablation（カテーテルアブレーション） が深い鎮静・自律神経調節autonomic modulation自律神経調節（autonomic modulation）autonomic modulation（自律神経調節）・機械的循環補助mechanical circulatory support 機械的循環補助（mechanical circulatory support）mechanical circulatory support（機械的循環補助） より好ましい⁶。β遮断薬・他の薬物・アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション） が無効・不耐・不可のストームには、心臓交感神経cardiac sympathetic nerves 心臓交感神経（cardiac sympathetic nerves）cardiac sympathetic nerves（心臓交感神経） 除神経 denervation 除神経（denervation） denervation（除神経） が選択肢になる（2017年AHA/ACC/HRS：IIb、C-LD）⁷。

長期治療

原因の治療（虚血・電解質異常・薬剤の副作用・心不全）を行ったうえで、再発予防を選ぶ。

持続性単形性VT monomorphic ventricular tachycardia 単形性VT（monomorphic ventricular tachycardia） monomorphic ventricular tachycardia（単形性VT） を繰り返す例の抑制は、基礎心疾患で選び方が変わる（講義が示したESCの図。出典・版の記載がなく、本文では確認していない）。構造的心疾患inherited/structural disease 構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患） のある例では、1回だけならIIb、再発するならIIaの適応で、非虚血性はICDのプログラム最適化と抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） が第一選択、虚血性は抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） またはカテーテルアブレーション catheter ablation カテーテルアブレーション（catheter ablation） catheter ablation（カテーテルアブレーション） のどちらも第一選択に考えてよく、いずれも薬物抵抗性ならアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） に進む。構造的心疾患inherited/structural disease 構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患） がない例では、β遮断薬・抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）・カテーテルアブレーションcatheter ablation カテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション） のいずれも第一選択に考えてよく、まれな悪性の特発性VTではICDが必要になる。この図の推奨度が2022年版のものかは確認できていない。2022年版は、慢性アミオダロン amiodarone アミオダロン（amiodarone） amiodarone（アミオダロン） 下でも再発する虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） のVTで、抗不整脈薬antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬） の増量よりアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） を好ましいとしており（Class I）、図の「どちらも第一選択に考えてよい」より踏み込んでいる⁶。

⚠️ 授業資料との差：授業は「β遮断薬はVTの死亡率を有意に下げる唯一の薬」と断定するが、それは正確ではない。HFrEF（LVEF ≤40%）では、β遮断薬に加えてミネラルコルチコイド受容体拮抗薬 mineralocorticoid receptor antagonist, MRA ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA） mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬） とACE阻害薬／ARB／ARNIがSCDと全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） を減らす（I、A）⁷（慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） の治療）。電気的ストームの第一選択はアミオダロン amiodarone アミオダロン（amiodarone） amiodarone（アミオダロン） とβ遮断薬の併用で、突然死を防ぐ手段としてはICDがある。β遮断薬を「VTの薬の中心」として使うのは妥当でも、唯一とは言えない。

まとめ

• 幅広いQRS、房室解離AV dissociation房室解離（AV dissociation）AV dissociation（房室解離）、捕捉収縮capture beat捕捉収縮（capture beat）capture beat（捕捉収縮）／融合収縮fusion beat 融合収縮（fusion beat）fusion beat（融合収縮） はVTを支持する。
• VFは心拍出量を失う致死的不整脈 fatal arrhythmia 致死的不整脈（fatal arrhythmia） fatal arrhythmia（致死的不整脈） である。
• TdPではQT延長の原因是正、Mg²⁺、必要時オーバードライブペーシング overdrive pacing オーバードライブペーシング（overdrive pacing） overdrive pacing（オーバードライブペーシング） を行う。
• VTは巣状 focal 巣状（focal） focal（巣状） （自動能automaticity自動能（automaticity）automaticity（自動能）・撃発活動triggered activity撃発活動（triggered activity）triggered activity（撃発活動））とリエントリー re-entry リエントリー（re-entry） re-entry（リエントリー） （瘢痕・脚間・分枝）に分かれ、特発性VTは流出路型 outlet defect 流出路型（outlet defect） outlet defect（流出路型） にβ遮断薬、分枝型branch-duct type 分枝型（branch-duct type）branch-duct type（分枝型） にベラパミル verapamilベラパミル（verapamil） verapamil（ベラパミル）。
• 急性MIが疑われる患者へのリドカイン lidocaineリドカイン（lidocaine） lidocaine（リドカイン）・高用量アミオダロン amiodarone アミオダロン（amiodarone） amiodarone（アミオダロン） の予防投与は有害。電気的ストームの初期治療はアミオダロン amiodarone アミオダロン（amiodarone） amiodarone（アミオダロン） と非選択性β遮断薬 non-selective beta-blocker非選択性β遮断薬（non-selective beta-blocker） non-selective beta-blocker（非選択性β遮断薬）。
• β遮断薬は「VTの唯一の薬」ではない。再発予防はICD・アブレーションablationアブレーション（ablation）ablation（アブレーション）・薬物を基質で使い分ける。