循環器学 · A-44

不整脈のアブレーション治療

Ablation treatment of arrhythmias

前提：正常: 心臓における興奮の発生と伝導活動電位の伝播と不応期心臓・心膜
疾患: 上室性頻拍症

🧠 全体像：カテーテルアブレーション catheter ablation カテーテルアブレーション（catheter ablation） catheter ablation（カテーテルアブレーション）は電気生理学的マッピング electrophysiological mapping 電気生理学的マッピング（electrophysiological mapping） electrophysiological mapping（電気生理学的マッピング）で不整脈の焦点／回路を同定し、加熱・冷却・電気パルスなどでその組織を選択的に失活させる。

高位右房high RA高位右房（high RA）high RA（高位右房）、His束AV bundle (of His)His束（AV bundle (of His)）AV bundle (of His)（His束）、RV心尖部 cardiac apex (apex of the heart) 心尖部（cardiac apex (apex of the heart)） cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）などにカテーテルを置き、双極誘導波形bipolar signal 双極誘導波形（bipolar signal）bipolar signal（双極誘導波形）から興奮順序 activation sequence 興奮順序（activation sequence） activation sequence（興奮順序）を評価する。焦点性不整脈では興奮マッピングやペースマッピング、基質性VTでは電位マップや遅延電位 late potential遅延電位（late potential） late potential（遅延電位）、リエントリーre-entry リエントリー（re-entry）re-entry（リエントリー）ではエントレインメントなどを組み合わせて標的を定める。

カテーテル先端が心筋内面に接触して形成する局所焼灼病変

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

エネルギー	機序・温度
高周波high frequency 高周波（high frequency）high frequency（高周波）（RF）	500–700 kHzの交流でイオンを振動させ加熱。<50°Cは一過性機能消失、>50°Cは永久障害、>80°Cは凝固・血栓塞栓リスクthromboembolic risk血栓塞栓リスク（thromboembolic risk）thromboembolic risk（血栓塞栓リスク）
冷却RF	血流やチップからの生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水）で表面を冷却し、高出力でより大きな病変を形成
冷凍アブレーションcryoablation冷凍アブレーション（cryoablation）cryoablation（冷凍アブレーション）	液体亜酸化窒素nitrous oxide, N2O亜酸化窒素（nitrous oxide, N2O）nitrous oxide, N2O（亜酸化窒素）の気化で冷却。−30°Cで可逆的、−60°Cで不可逆的障害
レーザー	光エネルギーで標的組織 target tissue 標的組織（target tissue） target tissue（標的組織）をアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション）する
パルスフィールドアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション）（PFA）	短い高電圧 high 高電圧（high） high（高電圧）パルスによる不可逆的電気穿孔で、非熱性に心筋を失活させる ¹

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrophysiological mapping'>電気生理学的マッピング</span>"] --> B["焦点／回路の同定"]
  B --> C["RF・冷凍・レーザーエネルギー"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arrhythmogenic tissue'>不整脈原性組織</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scarring'>瘢痕化</span>"]
  D --> E["トリガー・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='re-entry circuit'>リエントリー回路</span>の消失"]

診断用カテーテルの配置と記録、ペーシングによる誘発、血管アクセスvascular access血管アクセス（vascular access）vascular access（血管アクセス）、3Dマッピングの使い分けは電気生理検査electrophysiologic study 電気生理検査（electrophysiologic study）electrophysiologic study（電気生理検査）とマッピングで扱う。

適応

AVNRT、AVRT（WPW）などの症候性・反復性SVTでは、根治を目指す第一選択になりやすい。²
心房頻拍atrial tachycardia心房頻拍（atrial tachycardia）atrial tachycardia（心房頻拍）、心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）、症候性AF。AFでは肺静脈隔離 pulmonary vein isolation 肺静脈隔離（pulmonary vein isolation） pulmonary vein isolation（肺静脈隔離）（PVI）が基本となる。³
心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）では、特発性か器質的心疾患 structural heart disease 器質的心疾患（structural heart disease） structural heart disease（器質的心疾患）に伴うか、薬物治療・ICD作動歴、血行動態を含め適応を判断する。⁴ 標的ごとの手技と成績は心室頻拍ventricular tachycardia, VT 心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）のカテーテルアブレーション catheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation） catheter ablation（カテーテルアブレーション）で扱う。

⚠️ 合併症は標的で異なる（上室supraventricular 上室（supraventricular）supraventricular（上室）性は下の標的の表、AFは後述の表）。共通して、穿刺部の血腫・動静脈瘻arteriovenous fistula動静脈瘻（arteriovenous fistula）arteriovenous fistula（動静脈瘻）・仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）、心タンポナーデ、脳卒中、放射線曝露、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、再発があり、房室結節atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節）に近い標的では房室ブロック、冠動脈に近い標的では冠攣縮 coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm） coronary vasospasm（冠攣縮）に注意する。

上室性不整脈の標的

不整脈	標的	要点
AVNRT	遅伝導路slow pathway遅伝導路（slow pathway）slow pathway（遅伝導路）（Kochの三角の下部に焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼）を加える）	急性期成功率97%、再発約1.3〜4%（多くは3か月以内）、房室ブロック1%未満。速伝導路は房室結節 atrioventricular (AV) node房室結節（atrioventricular (AV) node） atrioventricular (AV) node（房室結節）・His束AV bundle (of His) His束（AV bundle (of His)）AV bundle (of His)（His束）に近いため、遅伝導路slow pathway 遅伝導路（slow pathway）slow pathway（遅伝導路）を標的にする²
AVRT・顕在性WPW	副伝導路accessory pathway副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路）	左側は僧帽弁輪 mitral annulus 僧帽弁輪（mitral annulus） mitral annulus（僧帽弁輪）上。経中隔（心房中隔穿刺transseptal puncture心房中隔穿刺（transseptal puncture）transseptal puncture（心房中隔穿刺））と逆行性経大動脈 transaortic 経大動脈（transaortic） transaortic（経大動脈）の2経路があり、経験のある術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者）では経中隔のほうが被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝）と手技時間が少ない。重大な合併症は心タンポナーデ0.13〜1.1%と、中隔の副伝導路 accessory pathway 副伝導路（accessory pathway） accessory pathway（副伝導路）を焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼）するときの完全房室ブロック complete atrioventricular block 完全房室ブロック（complete atrioventricular block） complete atrioventricular block（完全房室ブロック） 0.17〜2.7%²
典型的心房粗動 atrial flutter心房粗動（atrial flutter） atrial flutter（心房粗動）	三尖弁輪峡部cavotricuspid isthmus三尖弁輪峡部（cavotricuspid isthmus）cavotricuspid isthmus（三尖弁輪峡部）（下大静脈と三尖弁輪 tricuspid annulus 三尖弁輪（tricuspid annulus） tricuspid annulus（三尖弁輪）の間）を線状に焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼）し、両方向ブロックを確認	急性期成功率約95%、両方向ブロックが確認できれば再発は10%未満²
非典型心房粗動 atrial flutter心房粗動（atrial flutter） atrial flutter（心房粗動）	峡部isthmus 峡部（isthmus）isthmus（峡部）に依存しない心房のマクロリエントリー macroreentryマクロリエントリー（macroreentry） macroreentry（マクロリエントリー）。3Dマップで回路を同定して標的を決める	「峡部isthmus 峡部（isthmus）isthmus（峡部）非依存性」と「非典型」は同義に使われ、回路の型は多様で、事後に決まる診断である。左房の回路は電気的に無活動な異常組織の周囲にできやすい
巣状focal 巣状（focal）focal（巣状）心房頻拍 atrial tachycardia心房頻拍（atrial tachycardia） atrial tachycardia（心房頻拍）	最早期興奮 pre-excitation 早期興奮（pre-excitation） pre-excitation（早期興奮）部位（興奮マップで探す）	成功率75〜100%。再発性、特に頻拍誘発性心筋症 tachycardia-induced cardiomyopathy 頻拍誘発性心筋症（tachycardia-induced cardiomyopathy） tachycardia-induced cardiomyopathy（頻拍誘発性心筋症）を来す持続性のものでは第一選択²
心室期外収縮premature ventricular contraction (PVC)心室期外収縮（premature ventricular contraction (PVC)）premature ventricular contraction (PVC)（心室期外収縮）・VT	起源・基質	心室頻拍ventricular tachycardia, VT 心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）のカテーテルアブレーション catheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation） catheter ablation（カテーテルアブレーション）

AVRTのアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション）では、アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション）カテーテルを僧帽弁輪 mitral annulus 僧帽弁輪（mitral annulus） mitral annulus（僧帽弁輪）上に置き、冠静脈洞coronary sinus 冠静脈洞（coronary sinus）coronary sinus（冠静脈洞）カテーテルは心臓の背側、右室にもカテーテルを置く。順方向性orthodromic順方向性（orthodromic）orthodromic（順方向性）・逆方向性antidromic 逆方向性（antidromic）antidromic（逆方向性）のどちらの頻拍中の記録でも副伝導路 accessory pathway 副伝導路（accessory pathway） accessory pathway（副伝導路）が標的になる。巣状focal 巣状（focal）focal（巣状）心房頻拍 atrial tachycardia 心房頻拍（atrial tachycardia） atrial tachycardia（心房頻拍）や非典型心房粗動 atrial flutter 心房粗動（atrial flutter） atrial flutter（心房粗動）の興奮マップは、左房の3Dカラーマップに肺静脈 pulmonary vein肺静脈（pulmonary vein） pulmonary vein（肺静脈）・左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）・僧帽弁輪mitral annulus 僧帽弁輪（mitral annulus）mitral annulus（僧帽弁輪）などの目印を重ね、最早期部位または回路を示す。

心房細動での位置づけ

AFのカテーテルアブレーション catheter ablation カテーテルアブレーション（catheter ablation） catheter ablation（カテーテルアブレーション）は、薬が効かなかったときだけの手段ではなくなった。ただし第一選択としての推奨の強さは発作性か持続性かで分かれる。2024年ESCは、発作性AFでは共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定）のもとでの第一選択の選択肢としてアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション）を推奨し（Class I、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） A）、持続性AFでは選択された患者で考慮してよいにとどめた（Class IIb、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） C）⁵。指針本文も、第一選択アブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション）を支持する無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験）は発作性AFのもので、持続性AFでは薬物療法に優るかどうかは明らかでない、と書き分けている³。

第一選択の枠そのものは2020年版にも既にあり、選択された症候性の発作性AFに第一選択として考慮すべき（Class IIa）⁶、主要な再発危険因子のない持続性AFに考慮してもよい（Class IIb）⁷としていた（いずれも後年の論文による転記）。2024年版で変わったのは、発作性AFの側が「選択された」の限定なしのClass Iへ上がったことで、「選択された」という限定が2024年版で掛かるのは持続性AFの側である。

⚠️ アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション）後は、推定される血栓塞栓リスク thromboembolic risk 血栓塞栓リスク（thromboembolic risk） thromboembolic risk（血栓塞栓リスク）にかかわらず全例で少なくとも2か月は抗凝固を継続する（Class I、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） C）³⁵。この「全例」を、カルディオバージョンcardioversion カルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン）後の4週間（大多数の患者が対象で、全例ではない。薬理学的カルディオバージョンpharmacological cardioversion薬理学的カルディオバージョン（pharmacological cardioversion）pharmacological cardioversion（薬理学的カルディオバージョン））に持ち込まない。その後は洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律）の成否ではなく、個人の血栓塞栓リスク thromboembolic risk 血栓塞栓リスク（thromboembolic risk） thromboembolic risk（血栓塞栓リスク）で継続を決める。日本の2021年のフォーカスアップデートは、術後の抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法）（ワルファリンまたはDOAC）を、再発の有無にかかわらず少なくとも3か月続けることを考慮し（クラスIIa、レベルC）、3か月以降はCHADS2スコア2点以上の患者で継続を考慮する（クラスIIa、レベルC）とする。⁸

心房細動のカテーテルアブレーション

機序と標的

AFの発生機序は確定していない。左房後壁を中心に、次の4つの仮説が重なる。

仮説	内容
神経節叢	肺静脈pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein）pulmonary vein（肺静脈）の周囲の自律神経節 autonomic ganglion 自律神経節（autonomic ganglion） autonomic ganglion（自律神経節）（Marshall靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯）の静脈の周囲を含む）の関与
多発リエントリー re-entry リエントリー（re-entry） re-entry（リエントリー）波面 wavefront波面（wavefront） wavefront（波面）	心房内を多数の波面 wavefront 波面（wavefront） wavefront（波面）が回り続ける
肺静脈pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein）pulmonary vein（肺静脈）と非肺静脈 pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein） pulmonary vein（肺静脈）のトリガー	引き金となる異所性興奮 ectopic excitation 異所性興奮（ectopic excitation） ectopic excitation（異所性興奮）の大半が肺静脈 pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein） pulmonary vein（肺静脈）由来（授業は90%超。下の研究では94%）
複合機序	上の3つが重なる

引き金の大半が肺静脈 pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein） pulmonary vein（肺静脈）にあることは、薬物抵抗性で発作を頻回に起こすAF患者45例の自然発症を多電極カテーテルで解析した研究で示された。異所性興奮ectopic excitation 異所性興奮（ectopic excitation）ectopic excitation（異所性興奮）の起源69か所のうち65か所（94%）が肺静脈 pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein） pulmonary vein（肺静脈）で、肺静脈pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein）pulmonary vein（肺静脈）内2〜4 cmが最も早期に興奮し、局所の高周波 high frequency 高周波（high frequency） high frequency（高周波）焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼）で8±6か月の追跡中に62%がAFを再発しなかった⁹。そこで標的は肺静脈pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein）pulmonary vein（肺静脈）の入口部で、左右の肺静脈 pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein） pulmonary vein（肺静脈）を同側で取り囲んで隔離する肺静脈隔離 pulmonary vein isolation 肺静脈隔離（pulmonary vein isolation） pulmonary vein isolation（肺静脈隔離）（PVI）が標準術式になった。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='femoral vein'>大腿静脈</span>穿刺・カテーテル配置"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transseptal puncture'>経中隔穿刺</span>：右房から左房へ"]
  B --> C["左房の3Dマップ作成"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vein'>肺静脈</span>入口部を同側で取り囲んで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>焼灼</span>：PVI"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vein'>肺静脈</span>と左房の電気的隔離を確認"]
  E --> F["抗凝固の継続と再発の評価"]

経中隔穿刺

左房へは、下大静脈から右房に入り、心房中隔interatrial septum 心房中隔（interatrial septum）interatrial septum（心房中隔）の卵円窩 fossa ovalis卵円窩（fossa ovalis） fossa ovalis（卵円窩）を穿刺して通る。Brockenbrough針と、長さ約90 cmの経中隔シース sheath シース（sheath） sheath（シース）を使い、針で中隔に孔を開けてからシース sheath シース（sheath） sheath（シース）を左房へ進める。PVI、左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）閉鎖、僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）クリップ（非冠動脈の構造的心疾患 inherited/structural disease 構造的心疾患（inherited/structural disease） inherited/structural disease（構造的心疾患）のカテーテル治療 structural interventionカテーテル治療（structural intervention） structural intervention（カテーテル治療））では、至適な穿刺位置が異なる。

穿刺の成否は圧波形で確認する。針が心房中隔 interatrial septum 心房中隔（interatrial septum） interatrial septum（心房中隔）に接している間は圧が低く平坦な波形、穿刺の瞬間に圧が一過性に跳ね上がり、その後は左房圧left atrial pressure 左房圧（left atrial pressure）left atrial pressure（左房圧）波形（a波a-wavea波（a-wave）a-wave（a波）・v波v wave v波（v wave）v wave（v波）が明瞭で振幅が大きい）に変わる。透視fluoroscopy 透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視）ではLAOとRAOの2方向でシース sheath シース（sheath） sheath（シース）が卵円窩 fossa ovalis 卵円窩（fossa ovalis） fossa ovalis（卵円窩）へ向くことを見る。

⚠️ 穿刺は心タンポナーデの主な原因になる。方向を誤った穿刺は穿孔の主な原因の一つで、2回以上の経中隔穿刺 transseptal puncture 経中隔穿刺（transseptal puncture） transseptal puncture（経中隔穿刺）が必要になることは心タンポナーデの危険因子とされる。心腔cardiac chamber 心腔（cardiac chamber）cardiac chamber（心腔）内エコーは心嚢液貯留 pericardial effusion 心嚢液貯留（pericardial effusion） pericardial effusion（心嚢液貯留）の早期発見に役立ち、AFアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション）で日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的）に使うとした執筆者は53%だった¹⁰。

焼灼の手技

点ごとのRFアブレーション ablationアブレーション（ablation） ablation（アブレーション）：接触力センサ付きカテーテル（先端電極・3つの位置センサ・精密バネ・磁気送信コイル transmit coil送信コイル（transmit coil） transmit coil（送信コイル）・洗浄孔をもつ）で、病変を1点ずつ並べる。心内膜への接触の質が病変の質を決める。3Dマップ上で左右の肺静脈 pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein） pulmonary vein（肺静脈）をそれぞれ取り囲む焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼）点の列を描き、広範囲同側隔離とする。
シングルショットsingle-shot シングルショット（single-shot）single-shot（シングルショット）装置：冷凍バルーン（12 Frの操縦可能なシース sheath シース（sheath） sheath（シース）と、バルーンの先に出る円形のマッピングカテーテルを統合）を肺静脈 pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein） pulmonary vein（肺静脈）入口部に当て、入口を一括で隔離する。多電極の円形カテーテルPVACも同様の考え方の装置である。
非熱性の電気穿孔であるPFAは前掲の表を参照する。

初回の治療としても、クライオバルーンによるアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション）は薬物治療より再発が少ない（EARLY-AF：1年の心房性頻脈性不整脈 tachyarrhythmia 頻脈性不整脈（tachyarrhythmia） tachyarrhythmia（頻脈性不整脈）の再発 42.9%対67.8%、HR 0.48）¹¹。日本の2024年フォーカスアップデートは、症候性の再発する発作性AFへのクライオバルーン第一選択をClass I（A）とする（患者がアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション）を希望し、他の選択肢とリスクを十分に説明したうえで選ぶことが前提）。根拠の3試験はいずれも経験の豊富な施設で行われ、成績は1年間のものである。日本の2019年改訂版では、発作性AFの第一選択アブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション）はClass IIaだった¹²。

成績

AFアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション）（PVI）の成績は、不整脈の持続期間で変わる。

⚠️ 授業資料との差：授業は「PVIの12か月無再発は60〜80%（不整脈の持続期間による）、発作性では90〜95%」と提示するが、出典の記載がなく、報告された成績より高めである。2003〜2006年の世界調査（回答した182施設のうち85施設が報告した16,309例、追跡は18か月、範囲3〜24か月）では、抗不整脈薬antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）なしで無症状になった割合は中央値70.0%、1.3回の手技後の有効率は約80%で、発作性AFは74.9%（抗不整脈薬antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）の併用を含めると83.2%）、持続性AFは64.8%（75.0%）、長期持続性long-standing persistent 長期持続性（long-standing persistent）long-standing persistent（長期持続性） AFは63.1%（72.3%）だった¹³。持続性AFを対象にした欧州30施設の調査では、PVIだけの単回手技の1年成功率が50〜60%の施設が40%で、80%を超える施設は3施設にとどまった¹⁰。再発は多く、再アブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション）がしばしば必要になる。適応の格付けは前節（2024年ESCは発作性Class I、持続性IIb）に従う。授業が示した適応図は、発作性・持続性・長期持続性long-standing persistent 長期持続性（long-standing persistent）long-standing persistent（長期持続性）の3区分で、第一選択としてのアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション）をIIa・IIa・IIb、薬物治療のあとのアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション）をI・IIa・IIbと表記する従来の体系で、版（年）の記載がなかった。この体系では発作性AFの第一選択がIIaで、2024年ESCのClass Iとは異なる。

心不全合併例と転帰を調べた試験

左室収縮不全left ventricular systolic dysfunction 左室収縮不全（left ventricular systolic dysfunction）left ventricular systolic dysfunction（左室収縮不全）のある心不全（HFrEF）を合併するAFでは、2024年ESCがアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション）の位置づけを2段階に分けている。頻拍誘発性心筋症tachycardia-induced cardiomyopathy 頻拍誘発性心筋症（tachycardia-induced cardiomyopathy）tachycardia-induced cardiomyopathy（頻拍誘発性心筋症）の可能性が高く、左室機能の回復を目的とする例はClass I（B）、選択された例で心不全入院を減らし生存を延ばす目的ならClass IIa（B）である⁵。後者の根拠の一つがCASTLE-AFで、薬物治療に反応しない、または使いたくない症候性の発作性・持続性AFで、NYHA II〜IV、LVEF 35%以下、植込み型除細動器implantable cardioverter-defibrillator, ICD 植込み型除細動器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD）implantable cardioverter-defibrillator, ICD（植込み型除細動器）をもつ363例を、アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション）（179例）と薬物治療（184例）に割り付けた。中央値37.8か月で、全死亡all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡）または心不全悪化による入院の複合は28.5%対44.6%（HR 0.62、95%信頼区間0.43〜0.87）、全死亡all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡）は13.4%対25.0%（HR 0.53）と、アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション）群で少なかった¹⁴。

一方、心不全に限らない症候性AF 2,204例（65歳以上、または65歳未満で脳卒中の危険因子が1つ以上）を対象にしたCABANAでは、死亡・重度の脳卒中・重大な出血・心停止の複合は、アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション）群8.0%、薬物治療群9.2%（HR 0.86、95%信頼区間0.65〜1.15、P = 0.30）で、割付allocation 割付（allocation）allocation（割付）どおりの解析では有意差がなかった。ただしイベントが想定より少なく、薬物治療群の27.5%が実際にはアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション）を受けた（クロスオーバー）ため、原著も結果の解釈にこの2点を考慮するよう述べている。副次評価では、死亡または心血管入院が51.7%対58.1%（HR 0.83）、AFの再発が49.9%対69.5%（HR 0.52）で、アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション）群が良好だった¹⁵。早期のリズムコントロール rhythm control リズムコントロール（rhythm control） rhythm control（リズムコントロール）を調べたEAST-AFNET 4は心房細動の診断と治療に置く。

合併症

合併症	頻度・要点（2017年HRS/EHRAなどのコンセンサス）¹⁰
心タンポナーデ	生命に関わりうる最も多い合併症。報告は0〜6%、世界調査で1.31%、遅発性（手技の1時間以後）は約0.2%
脳卒中・TIA	血栓塞栓症は0〜7%の報告。世界調査で脳卒中0.23%・TIA 0.71%
横隔神経麻痺phrenic nerve palsy横隔神経麻痺（phrenic nerve palsy）phrenic nerve palsy（横隔神経麻痺）	RFでの肺静脈 pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein） pulmonary vein（肺静脈）前庭の隔離で0.17〜0.48%。クライオバルーンでは一過性が3.5〜11.2%、永続は0.3%（FIRE AND ICE）
肺静脈pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein）pulmonary vein（肺静脈）狭窄	報告は0〜40%と幅があり、初期の手技で多かった。HeartLight試験ではRF群のみ2.9%
心房食道瘻	まれ（0.03〜0.04%）だが死因となる。早期診断early diagnosis 早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）と早期の手術が最善の治療
穿刺部の血管合併症 vascular complication血管合併症（vascular complication） vascular complication（血管合併症）	血腫・動静脈瘻arteriovenous fistula動静脈瘻（arteriovenous fistula）arteriovenous fistula（動静脈瘻）・仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）・後腹膜出血retroperitoneal hemorrhage後腹膜出血（retroperitoneal hemorrhage）retroperitoneal hemorrhage（後腹膜出血）。0.2〜1.5%
死亡	世界調査で25例（0.15%）。別の集計で32/32,569例（約1/1,000）

術後の抗凝固は、推定される血栓塞栓リスク thromboembolic risk 血栓塞栓リスク（thromboembolic risk） thromboembolic risk（血栓塞栓リスク）にかかわらず全例で少なくとも2か月続ける（前節）。

まとめ

マッピングで原因部位を特定してからエネルギーを加える。
RFと冷凍では温度により可逆性・病変サイズlesion size病変サイズ（lesion size）lesion size（病変サイズ）・合併症が異なる。
上室supraventricular 上室（supraventricular）supraventricular（上室）性・心室性の多様な不整脈が適応となる。
AFでは第一選択のアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション）が発作性でClass I、持続性でClass IIbと強さが分かれ、アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション）後は全例で少なくとも2か月抗凝固を続ける（日本の2021年のフォーカスアップデートは少なくとも3か月）。
上室supraventricular 上室（supraventricular）supraventricular（上室）性は標的が決まっている：AVNRTは遅伝導路 slow pathway遅伝導路（slow pathway） slow pathway（遅伝導路）、AVRTは副伝導路 accessory pathway副伝導路（accessory pathway） accessory pathway（副伝導路）、典型的粗動 flutter 粗動（flutter） flutter（粗動）は三尖弁輪峡部 cavotricuspid isthmus三尖弁輪峡部（cavotricuspid isthmus） cavotricuspid isthmus（三尖弁輪峡部）、巣状focal 巣状（focal）focal（巣状）心房頻拍 atrial tachycardia 心房頻拍（atrial tachycardia） atrial tachycardia（心房頻拍）は最早期興奮 pre-excitation 早期興奮（pre-excitation） pre-excitation（早期興奮）部位。
AFの標的は肺静脈 pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein） pulmonary vein（肺静脈）入口部（PVI）で、経中隔穿刺transseptal puncture 経中隔穿刺（transseptal puncture）transseptal puncture（経中隔穿刺）は左房圧 left atrial pressure 左房圧（left atrial pressure） left atrial pressure（左房圧）波形の出現で確認する。心タンポナーデ・脳卒中・横隔神経麻痺phrenic nerve palsy横隔神経麻痺（phrenic nerve palsy）phrenic nerve palsy（横隔神経麻痺）・肺静脈pulmonary vein 肺静脈（pulmonary vein）pulmonary vein（肺静脈）狭窄・心房食道瘻に注意する。

出典

1.State-of-the-art pulsed field ablation for cardiac arrhythmias: ongoing evolution and future perspective（Europace・2024）PFAが非熱性の不可逆的電気穿孔で心筋病変を形成する新しいアブレーション技術であること閲覧 2026-08-09
2.2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia（European Society of Cardiology・2020）症候性SVTに対するカテーテルアブレーションの強い位置づけ。2026-11-10追記：出版社ページの本文で、AVNRTの遅伝導路修飾（Kochの三角の下部、成功率97%・再発約1.3〜4%・房室ブロック1%未満）、副伝導路の左側アプローチ（順行性経中隔と逆行性経大動脈）と重大合併症（心タンポナーデ0.13〜1.1%、完全房室ブロック0.17〜2.7%）、典型的心房粗動の三尖弁輪峡部アブレーション（両方向ブロックで再発10%未満）、巣状心房頻拍のアブレーション（成功率75〜100%、最早期興奮部位を標的）、非典型心房粗動の定義（峡部非依存のマクロリエントリー）を確認した。推奨表は画像のため読んでいない閲覧 2026-08-09
3.2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)（European Society of Cardiology / European Association for Cardio-Thoracic Surgery・2024）症候性AFでの肺静脈隔離とカテーテルアブレーションの位置づけ。本文全文（Wayback Machine の id_ 付き出版社ページ）で次を逐語で確認した。③アブレーション後は「All patients should be kept on an OAC for at least 2 months after an AF ablation procedure irrespective of estimated thromboembolic risk」で、こちらは全例である。④7.2.5項は第一選択アブレーションを支持する無作為化比較試験が発作性AFのものだとし、「In contrast, it is not clear whether first-line ablation is superior to drug therapy in persistent AF.」と書き分ける。⚠️ 推奨の格付け（Class・エビデンスレベル）を載せた推奨表は画像で、本文の抽出では読めない。格付けは ehjsuppl-esc-af-ablation-upgrade-2025 の転記で確認した閲覧 2026-08-09
4.2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death（European Society of Cardiology・2022）心室性不整脈の病型と基礎心疾患に応じたカテーテルアブレーション適応閲覧 2026-08-09
5.Upgrade on atrial fibrillation ablation in the new ESC Guidelines（European Heart Journal Supplements（European Society of Cardiology）・2025）Europe PMCのPMC12001759として公開されている全文で確認した。2024年ESC/EACTS指針の推奨表を逐語で再掲しており、「Catheter ablation is recommended as a first-line option within a shared decision-making rhythm control strategy in patients with paroxysmal AF…Class I Level A」「Catheter ablation may be considered as a first-line option within a shared decision-making rhythm control strategy in selected patients with persistent AF…Class IIb Level C」、抗凝固については「Continuation of OAC is recommended for at least 2 months after AF ablation in all patients, irrespective of rhythm outcome or CHA2DS2-VA score…Class I Level C」である。心不全の節では「AF catheter ablation is recommended in patients with AF and heart failure (HF) with reduced ejection fraction (HFrEF) with a high probability of tachycardia-induced cardiomyopathy to reverse left ventricular dysfunction」をClass I Evidence B、「AF catheter ablation should be considered in selected AF patients with HFrEF to reduce HF hospitalization and prolong survival」をClass IIa Level Bと再掲していることも確認した。⚠️ これは指針そのものではなく転記である。本論文は第一選択アブレーションの格付けを前版と並べて比較してはいないが、「In the past, GLs strongly recommended catheter ablation for AF primarily as a secondary option…However, the 2024 GLs represent a shift in approach. They now support considering catheter ablation as a potential first-line treatment option for selected patients.」と、2024年版を第一選択への shift と記述している（2020年版に既に第一選択の推奨、すなわち発作性AFにIIa・持続性AFにIIbがあったこと〔後年の論文による2020年版の転記で確認〕とは整合しない）閲覧 2026-09-16
6.Early versus Late Radiofrequency Catheter Ablation in Atrial Fibrillation: Timing Matters（Journal of Clinical Medicine・2024）Europe PMCのPMC11354874の全文で確認した。2020年ESC心房細動ガイドライン（同論文の文献8）を引いて「CA should be considered (Class IIa indication) as first-line rhythm control therapy (without prior AAD use) in selected patients with symptomatic paroxysmal AF」と述べる。⚠️ 2020年版そのものではなく転記である。同じ格付け（IIa）と「selected patients with symptomatic paroxysmal AF」という文言は、独立の別論文 PMC8698328（Biology 2021、2020年版のみを引く）も2020年版に帰属させている。PMC7955422（JAHA 2021）も同じ文言にclass IIa, LOE Bを付け、同じ文で「or persistent AF without major risk factors for AF recurrence (class IIb, LOE C)」と持続性AFへの第一選択も書くが、2020年版と2017年HRS等の専門家合意を併せて引いている。本論文（PMC11354874）は持続性AFの側に触れていない閲覧 2026-09-16
7.Zero-Fluoroscopy Cardiac Ablation: Technology Is Moving Forward in Complex Procedures—A Novel Workflow for Atrial Fibrillation（Biology (Basel)・2021）Europe PMCのPMC8698328の全文で確認した。2020年ESC心房細動ガイドライン（同論文の文献6。ほかの指針は引いていない）に帰属させて「pulmonary vein isolation (PVI) should/may be considered as a first-line rhythm control therapy to improve symptoms in selected patients with symptomatic paroxysmal AF episodes (IIa), or persistent AF without major risk factors for AF recurrence as an alternative to antiarrhythmic drug class I or III, considering patient choice, benefit, and risk (IIb)」と書く。⚠️ 2020年版そのものではなく転記であり、エビデンスレベルは書かれていない閲覧 2026-09-16
8.2021年JCS/JHRSガイドラインフォーカスアップデート版不整脈非薬物治療（日本循環器学会・日本不整脈心電学会・2021）カテーテルアブレーション後の抗凝固療法（ワルファリンまたはDOAC）は、再発の有無にかかわらず少なくとも3か月続けることを考慮し（クラスIIa、レベルC）、3か月以降はCHADS2スコア2点以上の患者で継続を考慮する（IIa、C）こと（表13。全文PDFを本文で確認。欧州の指針の原文は読んでいない）閲覧 2026-11-08
9.Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins（The New England Journal of Medicine・1998）抄録（Europe PMC）で、薬物抵抗性で頻回に発作を起こすAF 45例の自然発症を多電極カテーテルで解析し、異所性興奮の起源69か所のうち65か所（94%）が肺静脈で、肺静脈内2〜4 cmが最も早期に興奮し、局所の高周波焼灼で8±6か月の追跡中28例（62%）にAFの再発がなかったことを確認した閲覧 2026-11-10
10.2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation（Heart Rhythm Society / European Heart Rhythm Association / European Cardiac Arrhythmia Society / Asia Pacific Heart Rhythm Society / Latin American Society of Cardiac Stimulation and Electrophysiology・2017）Europe PMCの全文のうち、定義・機序の節と、成績・合併症の節（再発・成績の概観と各合併症の節）を確認した。心タンポナーデ（報告0〜6%、世界調査1.31%、遅発性約0.2%）、血栓塞栓症0〜7%（世界調査で脳卒中0.23%・TIA 0.71%）、横隔神経麻痺（RFで0.17〜0.48%、クライオバルーンで一過性3.5〜11.2%・永続0.3%）、肺静脈狭窄（0〜40%、HeartLightのRF群2.9%）、心房食道瘻（0.03〜0.04%）、穿刺部の血管合併症0.2〜1.5%、周術期死亡（世界調査25例〔0.15%〕、別集計32/32,569）、方向を誤った経中隔穿刺と2回以上の穿刺が心タンポナーデの原因・危険因子であること、心腔内エコーの日常使用が53%だったこと、持続性AFを対象にした欧州30施設の調査でPVIだけの単回手技の1年成功率が50〜60%の施設が40%・40%未満が3施設・80%超が3施設だったこと。経中隔穿刺の手技と肺静脈隔離の定義の節は読んでいない閲覧 2026-11-10
11.Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation（The New England Journal of Medicine・2021）抄録（Europe PMC）で、症候性・発作性・未治療のAF 303例を、クライオバルーンによるアブレーションと抗不整脈薬へ無作為化し、植込み型モニターで追跡した1年で、心房性頻脈性不整脈の再発がアブレーション群154例中66例（42.9%）、薬物群149例中101例（67.8%）（HR 0.48、95%信頼区間0.35〜0.66）だったことを確認した（抄録のみ）閲覧 2026-11-10
12.JCS/JHRS 2024 Guideline Focused Update on Management of Cardiac Arrhythmias（Japanese Circulation Society / Japanese Heart Rhythm Society・2025）PMCの全文（Journal of Arrhythmia版）のカテーテルアブレーションの章を確認した。症候性の再発する発作性AFへのクライオバルーンによる第一選択アブレーションがClass I（A。患者の希望と十分な説明が前提で、根拠のRCT 3件はいずれも高ボリュームセンターの1年成績。2019年改訂版では発作性AFの第一選択アブレーションはClass IIa）、症状のない再発する発作性AFでCHA2DS2-VAScが3以上のときIIa（B）、AF誘発性心筋症が強く疑われる心不全でLV機能の回復を目的としたアブレーションがClass I（C）。AFアブレーションの章の他の項目は読んでいない閲覧 2026-11-10
13.Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation（Circulation. Arrhythmia and Electrophysiology・2010）抄録（Europe PMC）で、24か国182施設の調査で、85施設が2003〜2006年に16,309例のAFアブレーション（20,825手技）を報告し、抗不整脈薬なしで無症状になった割合が中央値70.0%、1.3回の手技後の有効率が約80%、発作性AFで74.9%（併用を含め83.2%）・持続性AFで64.8%（75.0%）・長期持続性AFで63.1%（72.3%）だったことを確認した（抄録のみ）閲覧 2026-11-10
14.Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure（The New England Journal of Medicine・2018）抄録（Europe PMC）で、薬物に反応しない・副作用が出る・使いたくない症候性の発作性または持続性AFで、NYHA II〜IV・LVEF 35%以下・植込み型除細動器ありの363例をアブレーション（179例）と薬物治療（184例）へ無作為化し、中央値37.8か月で全死亡または心不全悪化による入院の複合が28.5%対44.6%（HR 0.62、95%信頼区間0.43〜0.87）、全死亡が13.4%対25.0%（HR 0.53、0.32〜0.86）だったことを確認した（抄録のみ）閲覧 2026-11-11
15.Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial（JAMA・2019）抄録（Europe PMC）で、症候性AF 2,204例（65歳以上、または65歳未満で脳卒中の危険因子1つ以上）をアブレーション（1,108例）と薬物治療（1,096例）へ無作為化し、中央値48.5か月で、死亡・重度の脳卒中・重大な出血・心停止の複合が8.0%対9.2%（HR 0.86、95%信頼区間0.65〜1.15、P=0.30）と割付どおりの解析では有意差がなかったこと、イベントが想定より少なく薬物治療群の27.5%が実際にはアブレーションを受けた（クロスオーバー）こと、副次評価で死亡または心血管入院が51.7%対58.1%（HR 0.83）、AFの再発が49.9%対69.5%（HR 0.52）だったことを確認した（抄録のみ）閲覧 2026-11-11