上室性頻拍症

🧠 全体像：上室性頻拍SVT上室性頻拍（SVT）SVT（上室性頻拍）は心房または房室結節atrioventricular (AV) node房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節）に由来し、巣状興奮focal activity巣状興奮（focal activity）focal activity（巣状興奮）（異常自動能abnormal automaticity異常自動能（abnormal automaticity）abnormal automaticity（異常自動能）・撃発活動triggered activity撃発活動（triggered activity）triggered activity（撃発活動））またはリエントリーre-entryリエントリー（re-entry）re-entry（リエントリー）で生じる。臨床の骨格は2段構えである——①血行動態が不安定なら機序を問わず直ちに同期下カルディオバージョンsynchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）、②安定していれば整・QRS幅の狭い頻拍として迷走神経手技vagal maneuver迷走神経手技（vagal maneuver）vagal maneuver（迷走神経手技）→アデノシン→房室結節伝導抑制薬AV nodal blocker房室結節伝導抑制薬（AV nodal blocker）AV nodal blocker（房室結節伝導抑制薬）の順に進める。最も頻度が高いAVNRT・AVRT（WPW症候群Wolff-Parkinson-White syndromeWPW症候群（Wolff-Parkinson-White syndrome）Wolff-Parkinson-White syndrome（WPW症候群）を含む）はいずれもリエントリーre-entryリエントリー（re-entry）re-entry（リエントリー）で、房室結節atrioventricular (AV) node房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節）が回路に必須であるためアデノシンが有効という共通点を持つ。根治にはカテーテルアブレーションcatheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション）が確立している。

定義・機序

• 巣状focal巣状（focal）focal（巣状）機序には異常自動能abnormal automaticity異常自動能（abnormal automaticity）abnormal automaticity（異常自動能）と撃発活動triggered activity撃発活動（triggered activity）triggered activity（撃発活動）があり、リエントリーre-entryリエントリー（re-entry）re-entry（リエントリー）には伝導速度conduction velocity伝導速度（conduction velocity）conduction velocity（伝導速度）と不応期refractory period不応期（refractory period）refractory period（不応期）の異なる2経路と一方向性ブロックunidirectional block一方向性ブロック（unidirectional block）unidirectional block（一方向性ブロック）が必要である。
• 頻拍時の心拍数はおおむね140〜250/分で、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、めまい、失神、呼吸困難、不安、胸痛、心拍出量低下・血圧低下を来しうる。

• AVNRTの典型はslow-fast型で、房室結節atrioventricular (AV) node房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節）内の遅伝導路slow pathway遅伝導路（slow pathway）slow pathway（遅伝導路）を順行antegrade順行（antegrade）antegrade（順行）し速伝導路を逆行する。
• AVRTは房室間の副伝導路accessory pathway副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路）（典型的にはKent束Kent bundleKent束（Kent bundle）Kent bundle（Kent束））を介する。左側壁副伝導路accessory pathway副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路）が最も多い。

リエントリー回路re-entry circuitリエントリー回路（re-entry circuit）re-entry circuit（リエントリー回路）を伝導方向で整理すると次のようになる。

💡 アデノシンが効く不整脈と効かない不整脈：アデノシンは一過性に房室結節伝導SA/AV nodal conduction房室結節伝導（SA/AV nodal conduction）SA/AV nodal conduction（房室結節伝導）を止める薬なので、房室結節atrioventricular (AV) node房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節）そのものが回路の一部であるAVNRT・順方向性orthodromic順方向性（orthodromic）orthodromic（順方向性）AVRTは停止させられる。一方、心房頻拍atrial tachycardia心房頻拍（atrial tachycardia）atrial tachycardia（心房頻拍）・心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）・心房細動は房室結節atrioventricular (AV) node房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節）を介さず心房内で回路が完結しているため、アデノシンは一時的な房室ブロックで心房興奮（F波・細動波fibrillatory waves (f waves)細動波（fibrillatory waves (f waves)）fibrillatory waves (f waves)（細動波））を見やすくするだけで、不整脈自体は止まらないことが多い。

⚠️ 早期興奮WPW早期興奮（WPW）WPW（早期興奮）を伴う心房細動を疑う不規則でQRS幅の広い頻拍では、副伝導路accessory pathway副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路）を順行antegrade順行（antegrade）antegrade（順行）する興奮を房室結節atrioventricular (AV) node房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節）がブロックできず心室細動ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動）へ移行しうるため、アデノシン・β遮断薬・非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)）non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)（非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬）・ジゴキシンなどの房室結節伝導抑制薬AV nodal blocker房室結節伝導抑制薬（AV nodal blocker）AV nodal blocker（房室結節伝導抑制薬）を避ける。

心電図診断とアプローチ

• P波／F波の有無と形態、RR間隔RR intervalRR間隔（RR interval）RR interval（RR間隔）の規則性、QRS幅、早期興奮pre-excitation早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮）（デルタ波delta waveデルタ波（delta wave）delta wave（デルタ波））の有無から発生源を絞り込む。
• QRS幅が広い頻拍では、脚ブロックbundle branch block脚ブロック（bundle branch block）bundle branch block（脚ブロック）を伴うSVT・逆方向性AVRTantidromic AVRT逆方向性AVRT（antidromic AVRT）antidromic AVRT（逆方向性AVRT）と心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）（VT）の鑑別が必須であり、専門医評価または心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）として治療する。
• 動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）を主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）とする場合は、まず症状時のECGを記録できるか、早期興奮pre-excitation早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮）・器質的心疾患structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease）structural heart disease（器質的心疾患）・失神などの危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）の有無を確認する。発作頻度に応じてHolter心電図Holter monitorHolter心電図（Holter monitor）Holter monitor（Holter心電図）、パッチpatchパッチ（patch）patch（パッチ）型心電計electrocardiograph心電計（electrocardiograph）electrocardiograph（心電計）、イベントモニターevent monitorイベントモニター（event monitor）event monitor（イベントモニター）を選び、持続する規則的発作や危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）があれば早期に不整脈専門医arrhythmia specialist不整脈専門医（arrhythmia specialist）arrhythmia specialist（不整脈専門医）へ紹介する。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpitations'>動悸</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anamnesis'>病歴聴取</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical examination'>身体診察</span>"] --> B["12誘導ECG：可能なら症状時に記録"]
  B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pre-excitation'>早期興奮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural heart disease'>器質的心疾患</span>・失神の有無"}
  C -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arrhythmia specialist'>不整脈専門医</span>へ紹介・詳細評価"]
  C -->|"なし"| E{"発作パターン"}
  E -->|"持続性・整"| F["SVTを疑い症状時ECG・携帯型心電図モニターで評価"]
  E -->|"不整"| G["心房細動・伝導比が変動する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial flutter'>心房粗動</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multifocal atrial tachycardia, MAT'>多源性心房頻拍</span>を評価"]
  E -->|"短時間・稀"| H["頻度に応じた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='event monitor'>イベントモニター</span>・経過観察"]

小児における特徴

• 小児不整脈の評価でも、心拍数の絶対値だけでなく意識、血圧、灌流、呼吸状態から循環不全の有無を最初に判定する。
• SVTは突然発症・突然停止、規則的な狭いQRS、不明瞭なP波が特徴で、AVRT・AVNRT・WPW症候群Wolff-Parkinson-White syndromeWPW症候群（Wolff-Parkinson-White syndrome）Wolff-Parkinson-White syndrome（WPW症候群）が主な背景である。
• 乳児では哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、頻呼吸、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、蒼白・チアノーゼが唯一の症状になりうる。年長児では動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、胸痛、めまい、失神を聴取する。
• 迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver)迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激）は乳児では顔面への冷刺激cold冷刺激（cold）cold（冷刺激）、年長児では改変Valsalva法modified Valsalva maneuver改変Valsalva法（modified Valsalva maneuver）modified Valsalva maneuver（改変Valsalva法）などを用い、眼球圧迫は行わない。
• 12誘導心電図12-lead electrocardiogram12誘導心電図（12-lead electrocardiogram）12-lead electrocardiogram（12誘導心電図）で心拍数、P–QRS関係、QRS幅、QTccorrected QT intervalQTc（corrected QT interval）corrected QT interval（QTc）、デルタ波delta waveデルタ波（delta wave）delta wave（デルタ波）を評価し、QT延長症候群long QT syndromeQT延長症候群（long QT syndrome）long QT syndrome（QT延長症候群）・Brugada症候群Brugada syndromeBrugada症候群（Brugada syndrome）Brugada syndrome（Brugada症候群）・カテコラミン誘発多形性心室頻拍catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardiaカテコラミン誘発多形性心室頻拍（catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia）catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia（カテコラミン誘発多形性心室頻拍）などの遺伝性不整脈（運動・驚愕startle (response)驚愕（startle (response)）startle (response)（驚愕）・音刺激での失神、突然死の家族歴family history of sudden cardiac death突然死の家族歴（family history of sudden cardiac death）family history of sudden cardiac death（突然死の家族歴）が手がかり）とSVTを鑑別する。
• 再発性SVTには薬物療法またはカテーテルアブレーションablationアブレーション（ablation）ablation（アブレーション）を専門科で検討する。

急性期治療

• 血行動態が不安定なら機序の同定を待たず緊急同期下カルディオバージョンemergency synchronized cardioversion緊急同期下カルディオバージョン（emergency synchronized cardioversion）emergency synchronized cardioversion（緊急同期下カルディオバージョン）を行う。
• 安定した整・QRS幅の狭い頻拍では、迷走神経手技vagal maneuver迷走神経手技（vagal maneuver）vagal maneuver（迷走神経手技）→アデノシン→房室結節伝導抑制薬AV nodal blocker房室結節伝導抑制薬（AV nodal blocker）AV nodal blocker（房室結節伝導抑制薬）の順に進める。

flowchart TD
  A["整・QRS幅の狭い頻拍（narrow-complex tachycardia）"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamic instability'>血行動態不安定</span>"}
  B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synchronized cardioversion'>緊急同期下カルディオバージョン</span>"]
  B -->|"なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vagal maneuver'>迷走神経手技</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Valsalva maneuver'>Valsalva法</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carotid sinus massage'>頸動脈洞マッサージ</span>など）"]
  D --> E["アデノシン急速静注"]
  E --> F{"停止するか"}
  F -->|"なし"| G["適応を確認し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)'>非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬</span>またはβ遮断薬"]
  F -->|"あり"| H["AVNRT・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthodromic'>順方向性</span>AVRTと判断し再発予防・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>アブレーション</span>を検討"]

⭐ アデノシンの投与法：末梢静脈peripheral vein末梢静脈（peripheral vein）peripheral vein（末梢静脈）から6 mgを急速静注し、生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）でただちにフラッシュする。1〜2分で無効なら12 mgを追加投与する（施設プロトコルにより最大2回目までの12 mg追加を許容）。AVNRT・順方向性orthodromic順方向性（orthodromic）orthodromic（順方向性）AVRTの約90%を停止させる一方、AF誘発（一過性）、潮紅flushing潮紅（flushing）flushing（潮紅）、胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）、一過性の高度徐脈・心停止感などの副作用があり、重症気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）では回避する。

心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）は抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）、レートコントロールrate controlレートコントロール（rate control）rate control（レートコントロール）、電気的カルディオバージョンECV電気的カルディオバージョン（ECV）ECV（電気的カルディオバージョン）またはアブレーションablationアブレーション（ablation）ablation（アブレーション）によるリズムコントロールrhythm controlリズムコントロール（rhythm control）rhythm control（リズムコントロール）で治療する。AVNRTは遅伝導路slow pathway遅伝導路（slow pathway）slow pathway（遅伝導路）アブレーションablationアブレーション（ablation）ablation（アブレーション）で根治できる。

カテーテルアブレーション

• 電気生理学的マッピングelectrophysiological mapping電気生理学的マッピング（electrophysiological mapping）electrophysiological mapping（電気生理学的マッピング）では、高位右房high RA高位右房（high RA）high RA（高位右房）、His束AV bundle (of His)His束（AV bundle (of His)）AV bundle (of His)（His束）、右室心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）にカテーテルを留置し、双極誘導波形bipolar signal双極誘導波形（bipolar signal）bipolar signal（双極誘導波形）から興奮順序activation sequence興奮順序（activation sequence）activation sequence（興奮順序）を同定して不整脈の焦点・回路を特定してからエネルギーを加える。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrophysiological mapping'>電気生理学的マッピング</span>"] --> B["焦点／回路の同定"]
  B --> C["RF・冷凍・レーザーエネルギー"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arrhythmogenic tissue'>不整脈原性組織</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scarring'>瘢痕化</span>"]
  D --> E["トリガー・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='re-entry circuit'>リエントリー回路</span>の消失"]

適応

• 心房頻拍atrial tachycardia心房頻拍（atrial tachycardia）atrial tachycardia（心房頻拍）、心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）、心房細動。
• AVNRT、AVRT（WPW症候群Wolff-Parkinson-White syndromeWPW症候群（Wolff-Parkinson-White syndrome）Wolff-Parkinson-White syndrome（WPW症候群））。
• 心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）。

💡 AVNRTの遅伝導路slow pathway遅伝導路（slow pathway）slow pathway（遅伝導路）アブレーションablationアブレーション（ablation）ablation（アブレーション）は急性成功率が95%超・長期成功率も高く、房室ブロックのリスクは1%未満と低いため、症候性AVNRTでは薬物療法より根治的な第一選択として広く選ばれる。AVRT／WPW症候群Wolff-Parkinson-White syndromeWPW症候群（Wolff-Parkinson-White syndrome）Wolff-Parkinson-White syndrome（WPW症候群）でも副伝導路accessory pathway副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路）の位置により高い成功率が期待できる。

⚠️ 合併症は死亡、脳卒中、心タンポナーデ、房室ブロック、冠攣縮coronary vasospasm冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮）、放射線曝露、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、再発である。

まとめ

• 上室supraventricular上室（supraventricular）supraventricular（上室）性頻拍は巣状興奮focal activity巣状興奮（focal activity）focal activity（巣状興奮）またはリエントリーre-entryリエントリー（re-entry）re-entry（リエントリー）による。AVNRT・AVRT（WPW症候群Wolff-Parkinson-White syndromeWPW症候群（Wolff-Parkinson-White syndrome）Wolff-Parkinson-White syndrome（WPW症候群））は房室結節atrioventricular (AV) node房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節）が回路に必須で、アデノシンが有効な点が共通する。
• P波／F波、RR間隔RR intervalRR間隔（RR interval）RR interval（RR間隔）の規則性、QRS幅、早期興奮pre-excitation早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮）（デルタ波delta waveデルタ波（delta wave）delta wave（デルタ波））の有無から発生源を絞り込み、QRS幅の広い頻拍ではVTとの鑑別を常に意識する。
• 不安定なら機序を問わず直ちに同期下カルディオバージョンsynchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）、安定した整・QRS幅の狭い頻拍では迷走神経手技vagal maneuver迷走神経手技（vagal maneuver）vagal maneuver（迷走神経手技）→アデノシン→房室結節伝導抑制薬AV nodal blocker房室結節伝導抑制薬（AV nodal blocker）AV nodal blocker（房室結節伝導抑制薬）の順で治療する。早期興奮pre-excitation早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮）を伴う不規則な広いQRS頻拍では房室結節伝導抑制薬AV nodal blocker房室結節伝導抑制薬（AV nodal blocker）AV nodal blocker（房室結節伝導抑制薬）を避ける。
• 小児のSVTも突然発症・停止する規則的な狭いQRS頻拍として捉え、迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver)迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激）は年齢に応じた手技（乳児は顔面冷刺激cold冷刺激（cold）cold（冷刺激）、年長児は改変Valsalva法modified Valsalva maneuver改変Valsalva法（modified Valsalva maneuver）modified Valsalva maneuver（改変Valsalva法））を用いる。
• カテーテルアブレーションcatheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション）はAVNRT・AVRT（WPW症候群Wolff-Parkinson-White syndromeWPW症候群（Wolff-Parkinson-White syndrome）Wolff-Parkinson-White syndrome（WPW症候群））を含む上室supraventricular上室（supraventricular）supraventricular（上室）性・心室性の多様な不整脈の根治的選択肢で、電気生理学的マッピングelectrophysiological mapping電気生理学的マッピング（electrophysiological mapping）electrophysiological mapping（電気生理学的マッピング）で回路を同定してからRF・冷凍・レーザーエネルギーで瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）する。