動悸

🧠 全体像：動悸 palpitations 動悸（palpitations） palpitations（動悸） は「心臓の拍動を意識してしまう」という主観的Subjective 主観的（Subjective）Subjective（主観的） な訴えであって、不整脈の同義語ではない。健常な心臓を自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） しているだけのこともあれば、致死的不整脈fatal arrhythmia 致死的不整脈（fatal arrhythmia）fatal arrhythmia（致死的不整脈） のこともある。診断の主戦場は検査ではなく問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）にあり、聞くべきは「速いか」ではなく、始まり方と終わり方、規則性、持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）、誘因である。そのうえで、確定は「症状のあるときの心電図を1枚取ること」に尽きる。だから検査の設計は発作の頻度に記録手段を合わせるという一点で決まる。

何を訴えているのかを言い直させる

「動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）」という語のまま進めると鑑別が動かない。患者に胸に手を当てて再現させる、あるいは机を叩いてリズムを示させると、多くはここで型が絞れる。

💡 「抜ける感じ」の正体は脱落ではなく強い1拍である。期外収縮premature contraction 期外収縮（premature contraction）premature contraction（期外収縮） の後の休止で心室充満 ventricular filling 心室充満（ventricular filling） ventricular filling（心室充満） が増え、次の拍の心拍出量が大きくなる。この説明は患者の不安を直接下げるので、そのまま伝えてよい。

問診で不整脈の型を推定する

⭐ 最も情報量が多いのは、発症と停止が「突然」か「徐々に」かである。ここだけで発作性の頻拍と洞性頻脈 sinus tachycardia 洞性頻脈（sinus tachycardia） sinus tachycardia（洞性頻脈） が分かれる。

⭐ 迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver) 迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激） で止まるかどうかは、機序をよく反映する。 房室結節atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節） を回路に含む頻拍（房室結節リエントリー性頻拍atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT)房室結節リエントリー性頻拍（atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT)）atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT)（房室結節リエントリー性頻拍）・房室回帰性頻拍atrioventricular reentrant tachycardia房室回帰性頻拍（atrioventricular reentrant tachycardia）atrioventricular reentrant tachycardia（房室回帰性頻拍））は止まりうるが、心房内で完結する頻拍（心房細動・粗動flutter粗動（flutter）flutter（粗動）・多くの心房頻拍 atrial tachycardia心房頻拍（atrial tachycardia） atrial tachycardia（心房頻拍））は通常止まらず、房室伝導AV conduction 房室伝導（AV conduction）AV conduction（房室伝導） が一時的に落ちて脈が遅くなるにとどまる。患者の「しゃがんだら治る」という一言に診断的価値がある。

⚠️ 危険を示唆する所見

欧州不整脈学会の提言は、構造的心疾患inherited/structural disease構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患）、一次性の電気的心疾患、心電図異常、突然死の家族歴family history of sudden cardiac death突然死の家族歴（family history of sudden cardiac death）family history of sudden cardiac death（突然死の家族歴）、高齢、頻拍性の動悸 palpitations動悸（palpitations） palpitations（動悸）、血行動態の障害を伴う動悸 palpitations 動悸（palpitations） palpitations（動悸） を「不整脈による動悸 palpitations 動悸（palpitations） palpitations（動悸） を示唆する特徴」として挙げ、これらがあれば不整脈の専門的な精査へ進めるとしている¹。

⚠️ 失神を伴う動悸 palpitations 動悸（palpitations） palpitations（動悸） は、動悸palpitations 動悸（palpitations）palpitations（動悸） の鑑別として処理せず、危険な失神として 失神 の枠組みで評価する。前駆する動悸 palpitations 動悸（palpitations） palpitations（動悸） は心原性失神 cardiogenic syncope 心原性失神（cardiogenic syncope） cardiogenic syncope（心原性失神） を強く示唆する所見である。心臓が正常でも上室 supraventricular 上室（supraventricular） supraventricular（上室） 性頻拍の開始時に血管迷走神経反応が引き金になって失神することはあるが、それは構造的心疾患 inherited/structural disease 構造的心疾患（inherited/structural disease） inherited/structural disease（構造的心疾患） と不整脈を評価したうえで下す結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） である。

⚠️ 幅の広い頻拍は、証明されるまで心室頻拍 ventricular tachycardia, VT 心室頻拍（ventricular tachycardia, VT） ventricular tachycardia, VT（心室頻拍） として扱う。 「若いから上室 supraventricular 上室（supraventricular） supraventricular（上室） 性だろう」という推定で房室結節 atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node） atrioventricular (AV) node（房室結節） を抑える薬を投与しない。

心臓以外の原因

心臓が正常でも、心拍出量を上げる要因、交感神経を刺激する要因、そして知覚の閾値を下げる要因のどれかがあれば動悸 palpitations 動悸（palpitations） palpitations（動悸） は起こる。

初期評価の柱は病歴・診察・12誘導心電図12-lead electrocardiogram12誘導心電図（12-lead electrocardiogram）12-lead electrocardiogram（12誘導心電図）で、全員に行う。臨床検査は一律ではなく臨床像に合わせて選び、血算、電解質、血糖、甲状腺機能を基本に、褐色細胞腫pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫） を疑えば尿中カテコラミン catecholamineカテコラミン（catecholamine） catecholamine（カテコラミン）、薬物を疑えば尿・血中の薬物検査を加える。構造的心疾患inherited/structural disease 構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患） を疑えば心エコーを行う¹。

💡 コカインcocaine コカイン（cocaine）cocaine（コカイン） は動悸 palpitations 動悸（palpitations） palpitations（動悸） の原因になりうる。 局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） として唯一、カテコールアミンの再取り込みを阻害して交感神経を刺激するためで、米国の点鼻液の添付文書は有害事象に頻脈（臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） で5%）と心房性・心室性不整脈ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈） を挙げ、不整脈や心筋梗塞の既往のある人には使用を避けるよう求めている²。ここに書かれているのは頻脈と不整脈であり、「動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）」という訴えとして記載されているわけではない。動悸palpitations 動悸（palpitations）palpitations（動悸） の訴えでは薬物歴を聴取し、疑えば尿・血中の薬物検査を加える（重症の中毒は交感神経刺激薬中毒sympathomimetic toxicity交感神経刺激薬中毒（sympathomimetic toxicity）sympathomimetic toxicity（交感神経刺激薬中毒））。

⚠️ パニック症panic disorder パニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症） に帰属させる前に、発作性上室性頻拍paroxysmal supraventricular tachycardia 発作性上室性頻拍（paroxysmal supraventricular tachycardia）paroxysmal supraventricular tachycardia（発作性上室性頻拍） を除外する。 上室supraventricular 上室（supraventricular）supraventricular（上室） 性頻拍の患者107例を調べた研究では、67%がパニック障害 panic disorder パニック障害（panic disorder） panic disorder（パニック障害） の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たし、55%は初回評価で頻拍を見逃されて診断まで中央値3.3年かかった。見逃された例の54%では症状がパニック・不安・ストレスに帰されており、その傾向は女性で強かった（65%対32%）³。突然始まり突然止まるという病歴があれば、不安の診断がついていても発作時 ictal 発作時（ictal） ictal（発作時） の記録を試みる。同時に、甲状腺機能亢進、低血糖、褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）、カフェインcaffeine カフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン） や覚醒剤 stimulant (Japanese Stimulants Control Act class) 覚醒剤（stimulant (Japanese Stimulants Control Act class)） stimulant (Japanese Stimulants Control Act class)（覚醒剤） 類などの物質も、身体症状を不安に帰す前に外しておく。

記録手段は発作の頻度で選ぶ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpitations'>動悸</span>"] --> B{"いま症状があるか"}
    B -->|"ある"| C["その場で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='12-lead electrocardiogram'>12誘導心電図</span><br>＝最も価値の高い1枚"]
    B -->|"ない"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='12-lead electrocardiogram'>12誘導心電図</span>で基質を確認<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='delta wave'>デルタ波</span>・QT・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bundle branch block'>脚ブロック</span>・Q波"]
    D --> E{"危険を示唆する所見があるか"}
    E -->|"あり"| F["心エコーと専門評価を先行"]
    E -->|"なし"| G{"発作の頻度は"}
    G -->|"毎日ある・再現できる"| H["24〜48時間の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Holter (ambulatory) ECG'>ホルター心電図</span>"]
    G -->|"頻度が低く予測できない"| I["体外式ループ記録計・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='event recorder'>イベント記録計</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='patch'>パッチ</span>型の数日〜数週の記録"]
    I --> K{"捕まらず、症状が重く<br>間隔が4週を超えるか"}
    K -->|"はい"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='implantable loop recorder'>植込み型ループ記録計</span>"]

⭐ 記録期間を発作の頻度より短く取ると、陰性の結果が「不整脈がない」ことの証拠にならない。手段の選択がそのまま検査の意味を決める。 24〜48時間のホルター心電図 Holter (ambulatory) ECG ホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG） Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図） は毎日起こる動悸 palpitations 動悸（palpitations） palpitations（動悸） か再現できる動悸 palpitations 動悸（palpitations） palpitations（動悸） に向き、頻度が低く予測できない動悸 palpitations 動悸（palpitations） palpitations（動悸） にはループ式やイベント記録計 event recorder イベント記録計（event recorder） event recorder（イベント記録計） を用いる。動悸palpitations 動悸（palpitations）palpitations（動悸） での診断率はホルター心電図 Holter (ambulatory) ECG ホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG） Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図） で10〜15%、1〜4週の体外式記録で70〜85%と、記録期間に比例して上がる⁴。植込み型ループ記録計implantable loop recorder 植込み型ループ記録計（implantable loop recorder）implantable loop recorder（植込み型ループ記録計） は、症状の間隔が4週を超える重い動悸 palpitations 動悸（palpitations） palpitations（動悸） で、体外式の長時間記録を含む他の検査が陰性のときに使う¹。前述の上室 supraventricular 上室（supraventricular） supraventricular（上室） 性頻拍の研究でも、頻拍を捉えられたのはホルター心電図 Holter (ambulatory) ECG ホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG） Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図） で9%、イベント記録計event recorder イベント記録計（event recorder）event recorder（イベント記録計） で47%だった³。

💡 患者に橈骨動脈 radial artery 橈骨動脈（radial artery） radial artery（橈骨動脈） での脈の取り方を教え、発作中に脈拍数と規則性を自分で記録してもらうだけでも鑑別に効く。次の受診までに1回でも記録できれば、高価な機器より早い。

まとめ

• 動悸palpitations 動悸（palpitations）palpitations（動悸） は主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） な訴えであり、不整脈と同義ではない。まず患者に再現させて型を絞る。
• 最も情報量が多い問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） は、発症と停止が突然か徐々にか。突然の入り切りは発作性の頻拍を示唆する。
• 完全に不規則なら心房細動、一瞬なら期外収縮 premature contraction期外収縮（premature contraction） premature contraction（期外収縮）、じわじわ上下するなら洞性頻脈 sinus tachycardia 洞性頻脈（sinus tachycardia） sinus tachycardia（洞性頻脈） で背景を探す。
• 「一拍抜ける」感覚の正体は代償性休止 compensatory pause 代償性休止（compensatory pause） compensatory pause（代償性休止） 後の強い1拍であり、この説明自体が治療になる。
• 迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver) 迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激） で止まる頻拍は、房室結節atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節） を回路に含むものが多い。患者の一言が機序を教える。
• 危険なのは、失神を伴う、労作中に起こる、構造的心疾患inherited/structural disease構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患）、突然死の家族歴family history of sudden cardiac death突然死の家族歴（family history of sudden cardiac death）family history of sudden cardiac death（突然死の家族歴）、心電図異常。
• 失神を伴う動悸 palpitations 動悸（palpitations） palpitations（動悸） は動悸 palpitations 動悸（palpitations） palpitations（動悸） の鑑別に載せず、危険な失神として評価する。
• 非心臓性の原因（貧血、甲状腺、発熱、薬剤、カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）、不安）を、臨床像に合わせた検査で並行して外す。
• 不安症の診断があっても、突然始まり突然止まる病歴があれば記録を試みる。上室supraventricular 上室（supraventricular）supraventricular（上室） 性頻拍はパニック障害 panic disorder パニック障害（panic disorder） panic disorder（パニック障害） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい。
• 記録手段は発作の頻度に合わせる。毎日ならホルター心電図 Holter (ambulatory) ECGホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG） Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図）、まれならループ式・イベント記録計event recorderイベント記録計（event recorder）event recorder（イベント記録計）、それでも捕まらない重い症状には植込み型ループ記録計 implantable loop recorder植込み型ループ記録計（implantable loop recorder） implantable loop recorder（植込み型ループ記録計）。