Disease Atlas · 血液 · 腫瘍
骨髄異形成症候群
Myelodysplastic syndrome
🧠 全体像：骨髄異形成症候群 myelodysplastic syndrome 骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome） myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群） （MDS）は、クローン性造血clonal hematopoiesis クローン性造血（clonal hematopoiesis）clonal hematopoiesis（クローン性造血） 幹細胞異常により無効造血 ineffective erythropoiesis 無効造血（ineffective erythropoiesis） ineffective erythropoiesis（無効造血） （骨髄は過形成でも末梢血に血球が供給されない状態）と形態異形成 morphologic dysplasia 形態異形成（morphologic dysplasia） morphologic dysplasia（形態異形成） を来し、持続性の血球減少と急性骨髄性白血病 acute myeloid leukemia, AML 急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML） acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病） （AML）への進展リスクを特徴とする疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） である。学習の幹は「原因不明の血球減少を見たら栄養欠乏 nutritional deficiency栄養欠乏（nutritional deficiency） nutritional deficiency（栄養欠乏）・薬剤・感染などの可逆的原因を除外する→骨髄形態・芽球比率・染色体・分子検査でMDSを確定する→IPSS-R/IPSS-Mでリスクを層別化し、低リスクは血球減少の改善、高リスクは疾患修飾と移植を目指す」。
病態
flowchart TD
A["造血幹細胞に体細胞遺伝子異常が段階的に蓄積"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clonal hematopoiesis'>クローン性造血</span>が優勢となる"]
B --> C["分化異常・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Intraosseous'>骨髄内</span>での細胞死（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ineffective erythropoiesis'>無効造血</span>）"]
C --> D["骨髄は正形成〜過形成でも末梢血の血球が減少"]
D --> E["貧血・易感染性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic diathesis'>出血傾向</span>"]
B --> F["追加の遺伝学的異常を獲得"]
F --> G["芽球比率の増加・AMLへの進展"]後天的な体細胞変異 somatic mutation 体細胞変異（somatic mutation） somatic mutation（体細胞変異） を持つ造血幹細胞クローンが優勢となり、分化異常と骨髄内 Intraosseous 骨髄内（Intraosseous） Intraosseous（骨髄内） 細胞死を起こす。その結果、骨髄は正形成〜過形成であっても末梢血へ成熟血球が十分に供給されず、貧血・感染・出血が生じる。遺伝的不安定性により追加変異が蓄積すると、芽球比率が増加してAMLへ進展するリスクが高まる（進展率progression rate 進展率（progression rate）progression rate（進展率） はおおむね10〜40%とされ、亜型・リスク群により異なる）。
| 区分 | 背景 |
|---|---|
| 初発性de novo 初発性（de novo）de novo（初発性） MDS（de novo MDS） | 明らかな先行曝露なし。高齢者に多い |
| 治療関連骨髄系腫瘍therapy-related myeloid neoplasm治療関連骨髄系腫瘍（therapy-related myeloid neoplasm）therapy-related myeloid neoplasm（治療関連骨髄系腫瘍） | アルキル化薬alkylating agentアルキル化薬（alkylating agent）alkylating agent（アルキル化薬）・トポイソメラーゼII阻害薬topoisomerase II inhibitor トポイソメラーゼII阻害薬（topoisomerase II inhibitor）topoisomerase II inhibitor（トポイソメラーゼII阻害薬） などの化学療法や放射線治療後に発症し、しばしば高リスク遺伝学的異常を伴う |
| 素因関連 | 生殖細胞系列の造血器腫瘍 hematologic malignancy 造血器腫瘍（hematologic malignancy） hematologic malignancy（造血器腫瘍） 素因、骨髄不全症候群bone marrow failure syndrome 骨髄不全症候群（bone marrow failure syndrome）bone marrow failure syndrome（骨髄不全症候群） など |
| 環境曝露 | ベンゼンBenzene ベンゼン（Benzene）Benzene（ベンゼン） などの骨髄毒性 bone marrow toxicity 骨髄毒性（bone marrow toxicity） bone marrow toxicity（骨髄毒性） 物質への曝露 |
形態異常（3系統の異形成）
| 系統 | 代表的異形成 |
|---|---|
| 赤芽球系erythroid lineage赤芽球系（erythroid lineage）erythroid lineage（赤芽球系） | 核の架橋・出芽・断片化fragmentation断片化（fragmentation）fragmentation（断片化）、環状鉄芽球ring sideroblasts 環状鉄芽球（ring sideroblasts）ring sideroblasts（環状鉄芽球） （鉄を含むミトコンドリアが核周囲に環を形成） |
| 顆粒球系granulocytic顆粒球系（granulocytic）granulocytic（顆粒球系） | 偽Pelger–Huët異常（低分葉好中球hypolobated neutrophil低分葉好中球（hypolobated neutrophil）hypolobated neutrophil（低分葉好中球））、低顆粒hypogranulation低顆粒（hypogranulation）hypogranulation（低顆粒） |
| 巨核球系megakaryocytic巨核球系（megakaryocytic）megakaryocytic（巨核球系） | 架橋した核をもつ小型巨核球 megakaryocyte巨核球（megakaryocyte） megakaryocyte（巨核球）、孤立した核断片をもつ大型巨核球 megakaryocyte巨核球（megakaryocyte） megakaryocyte（巨核球） |
異形成の判定は、通常その系統の細胞の10%以上を一つの目安とするが、孤立性del(5q)やSF3B1変異 SF3B1 mutation SF3B1変異（SF3B1 mutation） SF3B1 mutation（SF3B1変異） のような遺伝学的定義病型は形態所見だけに依存しない。
臨床像
- 貧血：倦怠感、労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）。大球性macrocytic 大球性（macrocytic）macrocytic（大球性） のことが多い
- 好中球減少・機能異常：反復感染 recurrent infection反復感染（recurrent infection） recurrent infection（反復感染）、原因不明熱 fever of unknown origin, FUO不明熱（fever of unknown origin, FUO） fever of unknown origin, FUO（不明熱）
- 血小板減少・機能異常：点状出血、紫斑、粘膜出血
- 無症状で血算異常（大球性貧血macrocytic anemia 大球性貧血（macrocytic anemia）macrocytic anemia（大球性貧血） や汎血球減少 pancytopenia汎血球減少（pancytopenia） pancytopenia（汎血球減少））から偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 発見されることも多い
著明なリンパ節腫脹や巨大脾腫 massive splenomegaly 巨大脾腫（massive splenomegaly） massive splenomegaly（巨大脾腫） は典型的ではなく、これらを認める場合はMDS/MPNオーバーラップ症候群 overlap syndrome オーバーラップ症候群（overlap syndrome） overlap syndrome（オーバーラップ症候群） や他疾患も考慮する。
診断
MDSを示唆する遺伝学的異常にはSF3B1変異 SF3B1 mutationSF3B1変異（SF3B1 mutation） SF3B1 mutation（SF3B1変異）、孤立性del(5q)、二対立遺伝子性TP53異常biallelic TP53 alteration 二対立遺伝子性TP53異常（biallelic TP53 alteration）biallelic TP53 alteration（二対立遺伝子性TP53異常） などがある。芽球比率20%以上は原則AMLと定義されるが、AMLを規定する遺伝学的異常（PML::RARAなど）があればそれ未満でもAMLとして扱う病型がある。
flowchart TD
A["持続する原因不明の血球減少"] --> B["薬剤・飲酒・肝腎疾患・感染を評価"]
B --> C["鉄・ビタミンB12・葉酸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='copper'>銅</span>などの欠乏を除外"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow aspiration'>骨髄穿刺</span>・生検"]
D --> E["異形成・芽球比率・鉄染色を評価"]
E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='karyotype'>染色体核型</span>・FISH・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='molecular genetic testing'>分子遺伝学的検査</span>"]
F --> G["WHO/ICC病型とIPSS-R／IPSS-Mリスクを確定"]ビタミンB12・葉酸・銅欠乏copper deficiency銅欠乏（copper deficiency）copper deficiency（銅欠乏）、薬剤性、アルコール性、感染、再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）、発作性夜間ヘモグロビン尿症paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH 発作性夜間ヘモグロビン尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH（発作性夜間ヘモグロビン尿症） などの可逆的・他の原因を除外する。原因不明のクローン性血球減少があるものの、MDSの形態・遺伝学的診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たさない場合は、意義不明のクローン性血球減少症clonal cytopenia of undetermined significance 意義不明のクローン性血球減少症（clonal cytopenia of undetermined significance）clonal cytopenia of undetermined significance（意義不明のクローン性血球減少症） （CCUS）を考える。
リスク評価
| スコア | 評価項目 |
|---|---|
| IPSS-R | 骨髄芽球myeloblasts 骨髄芽球（myeloblasts）myeloblasts（骨髄芽球） 比率、染色体異常、Hb、血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）、好中球数 |
| IPSS-M | IPSS-Rの臨床項目に多数の遺伝子変異情報を統合 |
リスクスコアはAMLへの進展と生存を予測する。低リスクでは血球減少と生活の質の維持を、高リスクでは疾患修飾と移植を重視する。暦年齢chronological age 暦年齢（chronological age）chronological age（暦年齢） だけでなく、併存症、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、患者本人の目標を含めて治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決める。
治療
低リスクMDS
目標は血球減少症状・輸血依存の軽減と生活の質の維持である。
| 問題 | 主な治療 |
|---|---|
| 症候性貧血 | 赤血球輸血red blood cell transfusion赤血球輸血（red blood cell transfusion）red blood cell transfusion（赤血球輸血）、内因性エリスロポエチン erythropoietin, EPO エリスロポエチン（erythropoietin, EPO） erythropoietin, EPO（エリスロポエチン） が低値の選択例で赤血球造血刺激因子 erythropoiesis-stimulating agent, ESA 赤血球造血刺激因子（erythropoiesis-stimulating agent, ESA） erythropoiesis-stimulating agent, ESA（赤血球造血刺激因子） （ESA） |
| 環状鉄芽球ring sideroblasts環状鉄芽球（ring sideroblasts）ring sideroblasts（環状鉄芽球）／SF3B1関連貧血 | ESA不応・不適応時にルスパテルセプト Luspaterceptルスパテルセプト（Luspatercept） Luspatercept（ルスパテルセプト） |
| del(5q)関連輸血依存性 transfusion-dependent 輸血依存性（transfusion-dependent） transfusion-dependent（輸血依存性） 貧血 | レナリドミドlenalidomideレナリドミド（lenalidomide）lenalidomide（レナリドミド） |
| 反復輸血repeated transfusion 反復輸血（repeated transfusion）repeated transfusion（反復輸血） による鉄過剰 | 選択例で鉄キレート療法 iron chelation therapy鉄キレート療法（iron chelation therapy） iron chelation therapy（鉄キレート療法） |
| 血小板減少・感染 | 必要時に血小板輸血 platelet transfusion血小板輸血（platelet transfusion） platelet transfusion（血小板輸血）、感染時は迅速な治療。好中球減少への支持療法としてフィルグラスチムfilgrastimフィルグラスチム（filgrastim）filgrastim（フィルグラスチム）などのG-CSF製剤 granulocyte colony-stimulating factor preparation G-CSF製剤（granulocyte colony-stimulating factor preparation） granulocyte colony-stimulating factor preparation（G-CSF製剤） を臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） に応じて用いる |
低メチル化薬hypomethylating agent 低メチル化薬（hypomethylating agent）hypomethylating agent（低メチル化薬） （アザシチジンAzacitidineアザシチジン（Azacitidine）Azacitidine（アザシチジン）・デシタビンdecitabine デシタビン（decitabine）decitabine（デシタビン） など）は一部の低リスク難治例で用いられることがあるが、低リスクMDS全体への一律の初回治療ではない。
高リスクMDS
- アザシチジンAzacitidine アザシチジン（Azacitidine）Azacitidine（アザシチジン） またはデシタビン decitabine デシタビン（decitabine） decitabine（デシタビン） などの低メチル化薬 hypomethylating agent 低メチル化薬（hypomethylating agent） hypomethylating agent（低メチル化薬） を疾患修飾療法 disease-modifying therapy 疾患修飾療法（disease-modifying therapy） disease-modifying therapy（疾患修飾療法） の中心とする
- 適格性を評価した同種造血幹細胞移植 allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)） allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植）
- 分子標的薬・併用療法の臨床試験 clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験）
- 輸血、感染管理などの支持療法
同種造血幹細胞移植allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) 同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)）allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植） は唯一の根治療法だが、治療関連死亡treatment-related mortality 治療関連死亡（treatment-related mortality）treatment-related mortality（治療関連死亡） と再発リスクを伴う。移植時期はリスク群、年齢、併存症、ドナーの有無、治療反応を総合して決定する。
⚠️ 貧血・血球減少があっても、骨髄が低形成で三系統性の汎血球減少 pancytopenia 汎血球減少（pancytopenia） pancytopenia（汎血球減少） を示す場合は再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）との鑑別を要し、ビタミンB12・葉酸欠乏による巨赤芽球性貧血Megaloblastic anemia巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia）Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血）は治療可能な形態学的模倣状態としてMDS診断前に必ず除外する。
まとめ
- MDSは無効造血 ineffective erythropoiesis 無効造血（ineffective erythropoiesis） ineffective erythropoiesis（無効造血） による持続性の血球減少、形態異形成morphologic dysplasia形態異形成（morphologic dysplasia）morphologic dysplasia（形態異形成）、AMLへの進展リスクを特徴とするクローン性造血 clonal hematopoiesis クローン性造血（clonal hematopoiesis） clonal hematopoiesis（クローン性造血） 器腫瘍である。
- 診断前に栄養欠乏 nutritional deficiency栄養欠乏（nutritional deficiency） nutritional deficiency（栄養欠乏）、薬剤、感染、肝腎疾患などの可逆的原因を除外する。
- IPSS-RとIPSS-Mでリスクを層別化し、低リスクでは血球減少の改善、高リスクでは疾患修飾と移植を重視する。
- 低リスク治療はESA、ルスパテルセプトLuspaterceptルスパテルセプト（Luspatercept）Luspatercept（ルスパテルセプト）、del(5q)へのレナリドミド lenalidomide レナリドミド（lenalidomide） lenalidomide（レナリドミド） などを病態別に選び、同種移植allograft 同種移植（allograft）allograft（同種移植） のみが根治可能な治療である。