骨髄異形成腫瘍

🧠 全体像：骨髄異形成腫瘍 myelodysplastic neoplasm, MDS 骨髄異形成腫瘍（myelodysplastic neoplasm, MDS） myelodysplastic neoplasm, MDS（骨髄異形成腫瘍） （myelodysplastic neoplasms：MDSMDS（myelodysplastic syndrome）、従来の骨髄異形成症候群 myelodysplastic syndrome骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome） myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群））は、クローン性造血clonal hematopoiesis クローン性造血（clonal hematopoiesis）clonal hematopoiesis（クローン性造血） 幹細胞異常によって無効造血 ineffective erythropoiesis無効造血（ineffective erythropoiesis） ineffective erythropoiesis（無効造血）、血球形態異常、持続性血球減少を来し、急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）へ進展し得る疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） である。診断には栄養欠乏 nutritional deficiency栄養欠乏（nutritional deficiency） nutritional deficiency（栄養欠乏）、薬剤、感染などの可逆的原因を除外し、骨髄形態、芽球比率、染色体・分子所見を統合する。¹

病態

flowchart TD
    A["造血幹細胞に体細胞遺伝子異常が蓄積"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clonal hematopoiesis'>クローン性造血</span>"]
    B --> C["分化異常・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Intraosseous'>骨髄内</span>細胞死"]
    C --> D["骨髄は正〜過形成でも末梢血球が減少"]
    D --> E["貧血・感染・出血"]
    B --> F["追加異常の獲得"]
    F --> G["芽球増加・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute myeloid leukemia'>AML</span>への進展"]

原因と背景

臨床像

• 貧血：倦怠感、息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）。大球性macrocytic 大球性（macrocytic）macrocytic（大球性） のことが多い
• 好中球減少・機能異常：反復感染 recurrent infection反復感染（recurrent infection） recurrent infection（反復感染）、発熱
• 血小板減少・機能異常：紫斑、粘膜出血
• 無症状で血算異常から発見されることも多い

著明なリンパ節腫脹や巨大脾 massive splenomegaly 巨大脾（massive splenomegaly） massive splenomegaly（巨大脾） 腫は典型的ではなく、認める場合はMDS/MPNや他疾患も考える。

形態異常

異形成は通常、その系統の細胞10%以上を一つの目安とするが、遺伝学的定義病型では形態所見だけに依存しない。

診断の流れ

flowchart TD
    A["持続する原因不明の血球減少"] --> B["薬剤・飲酒・肝腎疾患・感染を評価"]
    B --> C["鉄・B12・葉酸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='copper'>銅</span>などの欠乏を除外"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow aspiration'>骨髄穿刺</span>・生検"]
    D --> E["異形成・芽球・鉄染色を評価"]
    E --> F["染色体・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescence in situ hybridization'>FISH</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='molecular genetic testing'>分子遺伝学的検査</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myelodysplastic syndrome'>MDS</span>病型とリスクを確定"]

SF3B1変異SF3B1 mutationSF3B1変異（SF3B1 mutation）SF3B1 mutation（SF3B1変異）、del(5q)、二対立遺伝子性biallelic二対立遺伝子性（biallelic）biallelic（二対立遺伝子性）/多重ヒットTP53異常は単なる予後因子ではなく、WHOWHO（World Health Organization）第5版またはICCでMDSの遺伝学的定義病型を構成する。¹² 芽球20%以上は原則AMLAML（acute myeloid leukemia）だが、AML定義遺伝子異常があればそれ未満でもAMLとして扱う病型がある。さらにICCは芽球10〜19%をMDS/AMLとして扱う一方、WHO第5版はこの名称を採用しないため、分類体系を明記する。¹²

原因不明のクローン性血球減少があるもののMDSの形態・遺伝学的診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たさない場合は、意義不明のクローン性血球減少症clonal cytopenia of undetermined significance 意義不明のクローン性血球減少症（clonal cytopenia of undetermined significance）clonal cytopenia of undetermined significance（意義不明のクローン性血球減少症） を考える。²

リスク評価

IPSS-MはIPSS-Rと比べ患者の46%を別のリスク群へ再分類した。リスクはAML移行と生存を予測し、低リスクでは血球減少と生活の質、高リスクでは病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） 修飾と移植を重視する。暦年齢chronological age 暦年齢（chronological age）chronological age（暦年齢） だけでなく、併存症、脆弱性、患者の目標を含めて治療する。³

治療

低リスクMDS

低メチル化薬hypomethylating agent 低メチル化薬（hypomethylating agent）hypomethylating agent（低メチル化薬） は一部の低リスク難治例で用い得るが、低リスクMDS全体の一律な初回治療ではない。

高リスクMDS

• 生存延長の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） があるアザシチジン Azacitidine アザシチジン（Azacitidine） Azacitidine（アザシチジン） を中心とする低メチル化薬 hypomethylating agent低メチル化薬（hypomethylating agent） hypomethylating agent（低メチル化薬）⁷
• 適格性を評価した同種造血幹細胞移植 allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)） allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植）
• 分子標的薬や併用療法の臨床試験 clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験）
• 輸血、感染管理などの支持療法⁴

同種造血幹細胞移植allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) 同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)）allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植） は唯一の根治療法だが、治療関連死亡treatment-related mortality 治療関連死亡（treatment-related mortality）treatment-related mortality（治療関連死亡） と再発リスクがある。高リスク例に加え、予後不良遺伝学、重度血球減少、高い輸血依存性 transfusion-dependent 輸血依存性（transfusion-dependent） transfusion-dependent（輸血依存性） を伴う選択された低リスク例も候補となる。骨髄芽球myeloblasts 骨髄芽球（myeloblasts）myeloblasts（骨髄芽球） 10%以上では、移植前の細胞減少療法 cytoreductive therapy 細胞減少療法（cytoreductive therapy） cytoreductive therapy（細胞減少療法） を検討する。移植時期はリスク、年齢、併存症、ドナー、治療反応を総合して決める。⁸

まとめ

• MDSは無効造血 ineffective erythropoiesis 無効造血（ineffective erythropoiesis） ineffective erythropoiesis（無効造血） による持続性血球減少、異形成、AML進展リスクを特徴とするクローン性腫瘍である。
• 診断前に栄養欠乏 nutritional deficiency栄養欠乏（nutritional deficiency） nutritional deficiency（栄養欠乏）、薬剤、感染、肝腎疾患などの可逆的原因を除外する。
• IPSS-RとIPSS-Mでリスクを層別化し、低リスクでは血球減少、高リスクでは病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） 修飾と移植を重視する。
• 低リスク治療はESA、ルスパテルセプトLuspaterceptルスパテルセプト（Luspatercept）Luspatercept（ルスパテルセプト）、del(5q)へのレナリドミド lenalidomide レナリドミド（lenalidomide） lenalidomide（レナリドミド） などを病態別に選び、同種移植allograft 同種移植（allograft）allograft（同種移植） のみが根治可能である。