骨髄異形成症候群（MDS）

🧠 全体像：MDSは「造血幹細胞が増殖はするが正しく成熟できない」病態——骨髄は（多くは）過形成なのに末梢血は血球減少という一見矛盾した像（無効造血ineffective erythropoiesis無効造血（ineffective erythropoiesis）ineffective erythropoiesis（無効造血））がすべての基本で、3系統すべての異形成所見（環状鉄芽球ring sideroblasts環状鉄芽球（ring sideroblasts）ring sideroblasts（環状鉄芽球）・偽Pelger好中球・微小巨核球 megakaryocyte巨核球（megakaryocyte） megakaryocyte（巨核球））はこの成熟障害の顕微鏡的な現れにすぎない。遺伝的不安定性ゆえに常にAMLへの転化リスク（10〜40%）を抱える点が「前白血病」という旧称の由来である。

定義と概念

MDS（かつては「前白血病」と呼ばれた）は、以下を特徴とするクローン性の幹細胞疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） ：

• 造血幹細胞の成熟の失敗
• 1つ以上の系統に異形成を伴う骨髄。多くは過形成または正常細胞密度 Normocellular正常細胞密度（Normocellular） Normocellular（正常細胞密度）だが、細胞密度の低い低形成MDSMDS（myelodysplastic syndrome）もあり、WHOWHO（World Health Organization）分類第5版は独立の病型（MDS-h）として扱う¹
• 末梢血の血球減少（産生は無効）
• 遺伝的不安定性 → 追加変異の獲得リスク → AMLへの転化（10〜40%）

⚠️ 呼称は分類によって食い違う。 WHO分類第5版（2022年）は myelodysplastic syndromes を myelodysplastic neoplasms（骨髄異形成腫瘍myelodysplastic neoplasm, MDS骨髄異形成腫瘍（myelodysplastic neoplasm, MDS）myelodysplastic neoplasm, MDS（骨髄異形成腫瘍））へ改称した（略号MDSは維持）。一方、同じ2022〜2023年に公表された国際コンセンサス分類 International Consensus Classification 国際コンセンサス分類（International Consensus Classification） International Consensus Classification（国際コンセンサス分類） （ICC）は「myelodysplastic syndromes」の呼称を維持しており、二つの分類体系は並立したまま食い違う——どちらか一方だけを正しいとしない¹²。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clonal hematopoiesis'>クローン性造血</span>幹細胞の異常"] --> B["造血幹細胞の成熟の失敗"]
    B --> C["骨髄は過形成～<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Normocellular'>正常細胞密度</span>なのに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ineffective erythropoiesis'>無効造血</span>"]
    C --> D["末梢血の血球減少"]
    B --> E["1つ以上の系統に異形成"]
    A --> F["遺伝的不安定性"]
    F --> G["追加変異の獲得"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute myeloid leukemia'>AML</span>への転化（10〜40%）"]

原因

• 特発性（最多）
• アルキル化剤alkylating agentsアルキル化剤（alkylating agents）alkylating agents（アルキル化剤）による化学療法後
• 電離放射線ionizing radiation電離放射線（ionizing radiation）ionizing radiation（電離放射線）療法後

これら化学療法・放射線治療後に生じる病型は治療関連骨髄系腫瘍therapy-related myeloid neoplasm治療関連骨髄系腫瘍（therapy-related myeloid neoplasm）therapy-related myeloid neoplasm（治療関連骨髄系腫瘍）としてまとめられ、一般に高リスクの細胞遺伝学 Cytogenetics 細胞遺伝学（Cytogenetics） Cytogenetics（細胞遺伝学） 的異常を伴いやすい独立した背景区分として扱われる³。扱い方は分類で異なり、WHO分類第5版は「細胞傷害性治療後の骨髄系腫瘍 myeloid neoplasm 骨髄系腫瘍（myeloid neoplasm） myeloid neoplasm（骨髄系腫瘍） （MN-pCT）」という病型群に置き¹、ICCは形態・遺伝子で分類したうえで「治療関連」を診断名に付ける修飾語として扱う⁴。

遺伝

頻度の高い染色体変化：

• 5番または7番モノソミー monosomyモノソミー（monosomy） monosomy（モノソミー）
• 欠失：del(5q)、del(7q)、del(20q)——del(5q)は遺伝学的異常が治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に直結する代表例である。赤血球輸血red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion）red blood cell transfusion（赤血球輸血） に依存するIPSS低〜中間-1リスクのdel(5q) MDS 205例の無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 第3相試験では、免疫調節薬レナリドミドlenalidomideレナリドミド（lenalidomide）lenalidomide（レナリドミド）10 mg群・5 mg群の56.1%・42.6%が26週以上の輸血非依存を達成し、プラセボ群は5.9%だった⁵

形態 — 3系統すべての異形成

赤芽球異形成

• 核の変化：架橋、出芽、断片化fragmentation断片化（fragmentation）fragmentation（断片化）
• 環状鉄芽球ring sideroblasts環状鉄芽球（ring sideroblasts）ring sideroblasts（環状鉄芽球）：鉄を含むミトコンドリアが核の周囲に環を形成——スプライシング因子SF3B1の変異と強く結びつき、WHO第5版・ICCのいずれもSF3B1変異を伴う低芽球性MDSを、環状鉄芽球ring sideroblasts 環状鉄芽球（ring sideroblasts）ring sideroblasts（環状鉄芽球） の有無という形態所見だけでなく遺伝子で定義される病型として独立させている¹⁶

顆粒球異形成

• 偽Pelger異常：低分葉好中球 hypolobated neutrophil低分葉好中球（hypolobated neutrophil） hypolobated neutrophil（低分葉好中球）
• 核異常＋低顆粒hypogranulation低顆粒（hypogranulation）hypogranulation（低顆粒）（顆粒がほとんど・全くない）

巨核球異形成

• 架橋した核をもつ小型巨核球 megakaryocyte巨核球（megakaryocyte） megakaryocyte（巨核球）
• 孤立した核断片をもつ大型巨核球 megakaryocyte巨核球（megakaryocyte） megakaryocyte（巨核球）

分類

講義で扱う旧来の5分類（WHO 2016年改訂第4版の枠組み）

1. 単一系統異形成を伴うMDS — 低リスク
2. 環状鉄芽球ring sideroblasts 環状鉄芽球（ring sideroblasts）ring sideroblasts（環状鉄芽球） を伴うMDS — 低リスク
3. 孤立性del(5q)を伴うMDS — 低リスク、多数の小型単核巨核球 megakaryocyte巨核球（megakaryocyte） megakaryocyte（巨核球）
4. 多系統異形成multilineage dysplasia 多系統異形成（multilineage dysplasia）multilineage dysplasia（多系統異形成） を伴うMDS — 講義資料は 高リスク とする（3系統すべてが侵される）が、芽球は増えていない群である
5. 芽球増加を伴うMDS（MDS-EB、骨髄5〜19%または末梢血2〜19%の芽球） — 高リスク

⚠️ この5分類は2016年の枠組みで、2022年の2つの分類ではどちらも組み替えられている。 WHO分類第5版は、異形成の系統数（単一か多系統か）による区別を「任意」とし、芽球比率・環状鉄芽球ring sideroblasts環状鉄芽球（ring sideroblasts）ring sideroblasts（環状鉄芽球）・異形成系統数による細分より IPSS-R などのリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） を重視する方針をとった¹。

2022年の2分類（WHO分類第5版とICC）

両分類とも、孤立性del(5q)・SF3B1変異SF3B1 mutationSF3B1変異（SF3B1 mutation）SF3B1 mutation（SF3B1変異）・TP53変異の3つを遺伝学的に定義される病型として認める³。違いが大きいのは芽球10〜19%の扱いである。

⚠️ ICCの MDS/AML は「芽球20%以上」ではなく「芽球10〜19%」の区分である。 芽球が20%以上ならどちらの分類でもAMLであり、ICCでは10〜19%の段階ですでに MDS/AML と呼ぶ（WHO分類第5版はこの名称を採用せず、骨髄芽球myeloblasts 骨髄芽球（myeloblasts）myeloblasts（骨髄芽球） 10〜19%の例は MDS-IB2 に入る。末梢血の区切りは両分類で異なる）⁴²。ただしWHO分類第5版も、MDS-IB2 は治療を考えるうえではAML相当とみなしうると述べており、両分類の違いは主に名称と区切りの置き方にある¹。

💡 上記の「低リスク／高リスク」という大まかな分類とは別に、より精密な予後予測 prognostic 予後予測（prognostic） prognostic（予後予測） モデルがある。 IPSS-R（改訂国際予後判定システム）は染色体核型 karyotype染色体核型（karyotype） karyotype（染色体核型）・骨髄芽球myeloblasts 骨髄芽球（myeloblasts）myeloblasts（骨髄芽球） 比率・血球減少の深さを組み合わせて5つの予後群に層別化し、さらに31遺伝子の変異情報を統合したIPSS-Mは、IPSS-Rで層別化された患者の46%をより高いまたはより低いリスク群へ再分類する⁷⁸。

臨床

• 年齢：典型的には50〜70歳
• 症状：血球減少 → 貧血、顆粒球減少Granulocytopenia顆粒球減少（Granulocytopenia）Granulocytopenia（顆粒球減少）、血小板減少
• 化学療法への反応不良
• AML転化：10〜40%
• 生存期間中央値：9〜29か月（亜型により異なる）

💡 ポイント： MDS ＝ 過形成骨髄Hypercellular bone marrow 過形成骨髄（Hypercellular bone marrow）Hypercellular bone marrow（過形成骨髄） ＋末梢血球減少（無効造血ineffective erythropoiesis無効造血（ineffective erythropoiesis）ineffective erythropoiesis（無効造血））。3系統すべての異形成：環状鉄芽球 ring sideroblasts 環状鉄芽球（ring sideroblasts） ring sideroblasts（環状鉄芽球） （赤血球）、偽Pelger（好中球）、微小巨核球 megakaryocyte巨核球（megakaryocyte） megakaryocyte（巨核球）。主要変異：del(5q)、7番モノソミー monosomyモノソミー（monosomy） monosomy（モノソミー）。10〜40%がAMLへ転化。

まとめ

• MDSはクローン性の造血幹細胞疾患で、造血幹細胞の成熟の失敗により骨髄は過形成でも末梢血は血球減少という像（無効造血ineffective erythropoiesis無効造血（ineffective erythropoiesis）ineffective erythropoiesis（無効造血））を呈する。
• 原因は特発性が最多で、アルキル化剤alkylating agents アルキル化剤（alkylating agents）alkylating agents（アルキル化剤） による化学療法後・電離放射線ionizing radiation 電離放射線（ionizing radiation）ionizing radiation（電離放射線） 療法後も含まれる。
• 頻度の高い染色体変化は5番・7番モノソミー monosomyモノソミー（monosomy） monosomy（モノソミー）、del(5q)・del(7q)・del(20q)。
• 3系統すべてに異形成がみられうる：環状鉄芽球 ring sideroblasts 環状鉄芽球（ring sideroblasts） ring sideroblasts（環状鉄芽球） （赤芽球系erythroid lineage赤芽球系（erythroid lineage）erythroid lineage（赤芽球系））、偽Pelger異常＋低顆粒 hypogranulation 低顆粒（hypogranulation） hypogranulation（低顆粒） （顆粒球系granulocytic顆粒球系（granulocytic）granulocytic（顆粒球系））、架橋核を持つ小型巨核球 megakaryocyte 巨核球（megakaryocyte） megakaryocyte（巨核球） （巨核球系megakaryocytic巨核球系（megakaryocytic）megakaryocytic（巨核球系））。
• 芽球が骨髄・末梢血で20%以上に達すると、WHO分類第5版・ICCのどちらでもMDSではなくAMLと定義される。ICCは芽球10〜19%を MDS/AML という中間区分に置き、WHO分類第5版では骨髄芽球 myeloblasts 骨髄芽球（myeloblasts） myeloblasts（骨髄芽球） 10〜19%の例は MDS-IB2 に入る。
• 2022年の2分類はいずれも、del(5q)・SF3B1変異SF3B1 mutationSF3B1変異（SF3B1 mutation）SF3B1 mutation（SF3B1変異）・TP53変異を遺伝学的に定義される病型として認める。講義で扱う5分類（単一系統・環状鉄芽球ring sideroblasts環状鉄芽球（ring sideroblasts）ring sideroblasts（環状鉄芽球）・del(5q)・多系統・芽球増加）は2016年の枠組みである。
• 遺伝的不安定性により10〜40%がAMLへ転化し、生存期間中央値は亜型により9〜29か月と幅がある。