脾臓・胸腺の疾患

🧠 全体像：脾腫は大きさそのものより「脾機能亢進Hypersplenism 脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進） （血球除去の増加）」を伴うかどうかが臨床的に重要である。胸腺の病変は良性の過形成でも悪性の胸腺腫 thymoma 胸腺腫（thymoma） thymoma（胸腺腫） でも重症筋無力症と強く結びつく点が試験で問われやすい。

A）脾臓

脾腫

脾臓は全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） でしばしば二次的に侵され、腫大して反応する。

大きさに基づく鑑別（ノートより）：

慢性脾腫の結果

• 過剰な血球の除去 → 貧血、白血球減少Leukopenia白血球減少（Leukopenia）Leukopenia（白血球減少）、または血小板減少
• 血小板は特に赤脾髄 red pulp 赤脾髄（red pulp） red pulp（赤脾髄） に隔離されやすい
• 脾機能亢進Hypersplenism脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進）：血球成分の除去増加（単なる腫大とは別）
• 脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）のリスク

脾機能亢進

脾機能亢進Hypersplenism脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進）は脾腫と同義ではなく、血球成分の除去が増加した機能状態functional status機能状態（functional status）functional status（機能状態）。

原因：

• 脾索splenic cords 脾索（splenic cords）splenic cords（脾索） の拡大 → 早期破壊（門脈圧亢進、白血病/リンパ腫）
• 感染（ブルセラ症Brucellosisブルセラ症（Brucellosis）Brucellosis（ブルセラ症）、CMV、単核球症、マラリア、トキソプラズマ症toxoplasmosisトキソプラズマ症（toxoplasmosis）toxoplasmosis（トキソプラズマ症）、結核）
• 異常血球（例：遺伝性球状赤血球症 hereditary spherocytosis遺伝性球状赤血球症（hereditary spherocytosis） hereditary spherocytosis（遺伝性球状赤血球症））

脾破裂

• 医学的緊急事態medical emergency医学的緊急事態（medical emergency）medical emergency（医学的緊急事態）：内出血が生命を脅かしうる
• 通常は鈍的腹部外傷 blunt abdominal trauma鈍的腹部外傷（blunt abdominal trauma） blunt abdominal trauma（鈍的腹部外傷）、稀に急性脾腫による
• 上極upper pole (of kidney) 上極（upper pole (of kidney)）upper pole (of kidney)（上極） や脾門 splenic hilum 脾門（splenic hilum） splenic hilum（脾門） の小さな被膜裂傷
• 症状：左上腹部 left upper quadrant 左上腹部（left upper quadrant） left upper quadrant（左上腹部） 痛・圧痛、めまい、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）

B）胸腺

胸腺はT細胞の分化の中心で、T細胞系リンパ腫に関与しうる。

💡 胸腺は加齢とともに普遍的に退縮する。高齢者の胸腺は上皮性の島状構造を残しつつも大部分が脂肪組織に置き換わり、上皮細胞も数を減らして嚢胞性変化 cystic change 嚢胞性変化（cystic change） cystic change（嚢胞性変化） を示す¹。この生理的な退縮を基準に置くと、次に述べる胸腺過形成 Thymic hyperplasia 胸腺過形成（Thymic hyperplasia） Thymic hyperplasia（胸腺過形成） （腫大）や、DiGeorge症候群DiGeorge syndromeDiGeorge症候群（DiGeorge syndrome）DiGeorge syndrome（DiGeorge症候群）にみられる胸腺無形成が対極の病態として整理しやすい。DiGeorge症候群DiGeorge syndrome DiGeorge症候群（DiGeorge syndrome）DiGeorge syndrome（DiGeorge症候群） は22q11.2欠失により第3・4咽頭嚢 pharyngeal pouch 咽頭嚢（pharyngeal pouch） pharyngeal pouch（咽頭嚢） の発生が障害され、胸腺無形成・副甲状腺欠如による低カルシウム血症 hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia） hypocalcemia（低カルシウム血症）・先天性心疾患congenital heart disease (CHD) 先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患） （特に流出路異常）という古典的三徴 Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad） Classic Triad（古典的三徴） を来す²。

胸腺過形成

• 細胞数の増加による胸腺腫 thymoma 胸腺腫（thymoma） thymoma（胸腺腫） 大
• しばしば髄質にリンパ濾胞lymphoid folliclesリンパ濾胞（lymphoid follicles）lymphoid follicles（リンパ濾胞）・胚中心germinal center胚中心（germinal center）germinal center（胚中心）（反応性B細胞）：抗AChR抗体 anti-acetylcholine receptor antibody 抗AChR抗体（anti-acetylcholine receptor antibody） anti-acetylcholine receptor antibody（抗AChR抗体） 陽性の重症筋無力症患者の約80%に胸腺病理を認め、この胸腺濾胞性 follicular 濾胞性（follicular） follicular（濾胞性） 過形成は特に早期発症型で目立ち、胚中心germinal center 胚中心（germinal center）germinal center（胚中心） がAChRに対する自己反応性形質細胞を生み出す場になる³
• 自己免疫疾患と関連：重症筋無力症、SLE、関節リウマチ
• 早期には胸腺摘出 thymectomy 胸腺摘出（thymectomy） thymectomy（胸腺摘出） が有益なことがある。無作為化試験（MGTX）は18〜65歳・罹病5年未満・MGFA分類II〜IV・抗AChR抗体anti-acetylcholine receptor antibody 抗AChR抗体（anti-acetylcholine receptor antibody）anti-acetylcholine receptor antibody（抗AChR抗体） 陽性で胸腺腫 thymoma 胸腺腫（thymoma） thymoma（胸腺腫） の無い全身型重症筋無力症generalized myasthenia gravis 全身型重症筋無力症（generalized myasthenia gravis）generalized myasthenia gravis（全身型重症筋無力症） 126例を対象とし、拡大経胸骨的胸腺摘除 thymectomy 胸腺摘除（thymectomy） thymectomy（胸腺摘除） ＋プレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 併用群がプレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 単独群より3年間の平均MG重症度スコアが低く（6.15対8.99）、プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） の必要量も少なかった⁴。組入れ条件は「胸腺腫thymoma 胸腺腫（thymoma）thymoma（胸腺腫） が無いこと」であって、胸腺過形成Thymic hyperplasia 胸腺過形成（Thymic hyperplasia）Thymic hyperplasia（胸腺過形成） の病理が確かめられた患者に限った試験ではない

胸腺腫

胸腺上皮細胞thymic epithelial cell胸腺上皮細胞（thymic epithelial cell）thymic epithelial cell（胸腺上皮細胞）の腫瘍。詳細は胸腺腫thymoma胸腺腫（thymoma）thymoma（胸腺腫）を参照。

WHOWHO（World Health Organization）分類（第5版、2021年）の主な型⁵：

💡 A・AB型は紡錘形 fusiform 紡錘形（fusiform） fusiform（紡錘形） の腫瘍上皮細胞、B1〜B3型は類上皮性の腫瘍上皮細胞という核となる形態で大別され、B1→B2→B3と進むにつれ上皮細胞の占める割合が増えて未熟T細胞が減っていく。

上表は試験で問われる主な型で、閉じた一覧ではない。胸腺腫thymoma 胸腺腫（thymoma）thymoma（胸腺腫） にはこのほか、まれなリンパ性間質を伴う小結節 lesser tubercle 小結節（lesser tubercle） lesser tubercle（小結節） 性胸腺腫 thymoma胸腺腫（thymoma） thymoma（胸腺腫）と化生性胸腺腫 thymoma胸腺腫（thymoma） thymoma（胸腺腫）があり、胸腺上皮性腫瘍には胸腺の神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET） neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） も含まれる。一方、かつて胸腺腫 thymoma 胸腺腫（thymoma） thymoma（胸腺腫） に数えられた微小胸腺腫 thymoma 胸腺腫（thymoma） thymoma（胸腺腫） は、進行する証拠が無いため結節性上皮過形成とみなされるようになった⁵。

⚠️ かつては「良性・被包encapsulated 被包（encapsulated）encapsulated（被包） 型胸腺腫 thymoma胸腺腫（thymoma） thymoma（胸腺腫）」「悪性胸腺腫malignant thymoma 悪性胸腺腫（malignant thymoma）malignant thymoma（悪性胸腺腫） I型（局所浸潤性locally invasive局所浸潤性（locally invasive）locally invasive（局所浸潤性））」「悪性胸腺腫malignant thymoma 悪性胸腺腫（malignant thymoma）malignant thymoma（悪性胸腺腫） II型（＝胸腺癌 thymic carcinoma胸腺癌（thymic carcinoma） thymic carcinoma（胸腺癌））」という3分類（Rosai–Levine系の旧分類）で教えられたが、これは現行のWHO分類ではない。WHO第5版は、リンパ性間質を伴う小結節 lesser tubercle 小結節（lesser tubercle） lesser tubercle（小結節） 性胸腺腫 thymoma 胸腺腫（thymoma） thymoma（胸腺腫） を除いて、A型・AB型を含む胸腺腫 thymoma 胸腺腫（thymoma） thymoma（胸腺腫） を悪性腫瘍と解釈する立場を維持している（ICD-Oの挙動コードは各型が /3、小結節lesser tubercle 小結節（lesser tubercle）lesser tubercle（小結節） 性胸腺腫 thymoma 胸腺腫（thymoma） thymoma（胸腺腫） が /1）⁵。被包encapsulated 被包（encapsulated）encapsulated（被包） されていることを理由に「良性」と読み替えない。

病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） ：

• Masaoka-Koga分類Masaoka-Koga classification Masaoka-Koga分類（Masaoka-Koga classification）Masaoka-Koga classification（Masaoka-Koga分類） ： I（肉眼的・組織学的に完全に被包化 walled-off (encapsulated)被包化（walled-off (encapsulated)） walled-off (encapsulated)（被包化））、IIA（被膜への顕微鏡的浸潤）、IIB（周囲脂肪組織への肉眼的浸潤、または縦隔胸膜 mediastinal pleura縦隔胸膜（mediastinal pleura） mediastinal pleura（縦隔胸膜）・心膜を破らない範囲での癒着）、III（心膜・大血管・肺など隣接臓器への肉眼的浸潤）、IVA（胸膜・心膜への播種）、IVB（リンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性）・血行性転移hematogenous metastasis血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移））。
• UICCUICC（Union for International Cancer Control）/AJCCAJCC（American Joint Committee on Cancer） TNMTNM（tumor, node, metastasis）分類（第8版、2017年発効）： 胸腺上皮性腫瘍に初めて導入されたTNM分類で、WHO第5版はTNMを必須、改変Masaoka-Koga分類 Masaoka-Koga classification Masaoka-Koga分類（Masaoka-Koga classification） Masaoka-Koga classification（Masaoka-Koga分類） を任意の病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） として位置づけている⁵。

⭐ 胸腺腫thymoma 胸腺腫（thymoma）thymoma（胸腺腫） 4221例の世界規模データベース解析では、年齢・病期・切除状態が生存と再発の独立予後因子である一方、組織型（A・AB・B1〜B3型）は再発にのみ有意な影響を与え生存への独立した影響は示さなかった——組織型より病期の方が予後を規定するという位置づけを裏づける⁶。

形態：

• 肉眼：分葉状 lobulated 分葉状（lobulated） lobulated（分葉状） で硬い灰白色腫瘤、20〜25%が周囲組織に浸潤
• 顕微鏡：上皮性腫瘍細胞＋非腫瘍性胸腺細胞 thymocyte 胸腺細胞（thymocyte） thymocyte（胸腺細胞） （未熟T細胞）の組み合わせで構成される

臨床：

• 稀、多くは中年成人
• 局所症状：咳、呼吸困難、上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）（SVC症候群）
• 全身性：重症筋無力症との関連（最重要）。胸腺上皮性腫瘍6297例の検討では約1/3に傍腫瘍性・自己免疫症候群を認め、大部分が重症筋無力症だが赤芽球癆pure red cell aplasia赤芽球癆（pure red cell aplasia）pure red cell aplasia（赤芽球癆）（47例）や低ガンマグロブリン血症 hypogammaglobulinemia 低ガンマグロブリン血症（hypogammaglobulinemia） hypogammaglobulinemia（低ガンマグロブリン血症） （Good症候群、13例）もみられた⁷
• 腫瘍摘出でしばしば神経筋障害が改善する

💡 ポイント： 著明な脾腫 → MPN（CMLCML（chronic myeloid leukemia）/PMF）、リンパ腫、マラリア、Gaucher病Gaucher diseaseGaucher病（Gaucher disease）Gaucher disease（Gaucher病）。脾機能亢進Hypersplenism脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進） ＝ 血球成分の除去増加。胸腺腫thymoma 胸腺腫（thymoma）thymoma（胸腺腫） ：WHO分類の主な型はA・AB・B1・B2・B3と胸腺癌 thymic carcinoma 胸腺癌（thymic carcinoma） thymic carcinoma（胸腺癌） で、胸腺腫thymoma 胸腺腫（thymoma）thymoma（胸腺腫） は小結節 lesser tubercle 小結節（lesser tubercle） lesser tubercle（小結節） 性胸腺腫 thymoma 胸腺腫（thymoma） thymoma（胸腺腫） を除いて悪性腫瘍として扱う。重症筋無力症と強く関連。

まとめ

• 脾腫の大きさは著明（>1000 g、CML/PMF・リンパ腫・マラリア・Gaucher病Gaucher disease Gaucher病（Gaucher disease）Gaucher disease（Gaucher病） など）・中等度・軽度に分類され、原因疾患の推定に役立つ。
• 脾機能亢進Hypersplenism 脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進） は脾腫と同義ではなく、血球成分の除去が増加した機能状態 functional status 機能状態（functional status） functional status（機能状態） を指し、貧血・白血球減少Leukopenia白血球減少（Leukopenia）Leukopenia（白血球減少）・血小板減少を来しうる。
• 脾破裂Ruptured Spleen 脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂） は鈍的腹部外傷 blunt abdominal trauma 鈍的腹部外傷（blunt abdominal trauma） blunt abdominal trauma（鈍的腹部外傷） による医学的緊急事態 medical emergency 医学的緊急事態（medical emergency） medical emergency（医学的緊急事態） で、内出血が生命を脅かす。
• 胸腺過形成Thymic hyperplasia 胸腺過形成（Thymic hyperplasia）Thymic hyperplasia（胸腺過形成） は重症筋無力症・SLE・関節リウマチなどの自己免疫疾患と関連する。
• 胸腺腫thymoma 胸腺腫（thymoma）thymoma（胸腺腫） は上皮性腫瘍で、WHO第5版（2021年）分類の主な型はA・AB・B1・B2・B3型（ほかにまれな小結節 lesser tubercle 小結節（lesser tubercle） lesser tubercle（小結節） 性・化生性胸腺腫 thymoma胸腺腫（thymoma） thymoma（胸腺腫））で、胸腺癌thymic carcinoma 胸腺癌（thymic carcinoma）thymic carcinoma（胸腺癌） は別に扱う。胸腺腫thymoma 胸腺腫（thymoma）thymoma（胸腺腫） はリンパ性間質を伴う小結節 lesser tubercle 小結節（lesser tubercle） lesser tubercle（小結節） 性胸腺腫 thymoma 胸腺腫（thymoma） thymoma（胸腺腫） を除いて悪性腫瘍と解釈され、病期はTNM分類（第8版）を必須、改変Masaoka-Koga分類 Masaoka-Koga classification Masaoka-Koga分類（Masaoka-Koga classification） Masaoka-Koga classification（Masaoka-Koga分類） を任意として評価する。重症筋無力症との関連が最も重要である。