赤芽球癆

🧠 全体像：赤芽球癆 pure red cell aplasia 赤芽球癆（pure red cell aplasia） pure red cell aplasia（赤芽球癆） （PRCA）は、赤血球系erythroid 赤血球系（erythroid）erythroid（赤血球系） の前駆細胞（赤芽球）だけが選択的に消失し、貧血が進行する病態である。核心は「赤血球系erythroid 赤血球系（erythroid）erythroid（赤血球系） だけが止まる」という選択性にある——再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）が白血球・血小板まで巻き込む汎血球減少 pancytopenia 汎血球減少（pancytopenia） pancytopenia（汎血球減少） であるのに対し、PRCAは白血球・血小板系は保たれたまま骨髄の赤芽球だけがほぼ消失する。原因は先天性（Diamond-Blackfan貧血）と後天性（自己免疫疾患・胸腺腫thymoma胸腺腫（thymoma）thymoma（胸腺腫）・パルボウイルスB19感染parvovirus B19 infectionパルボウイルスB19感染（parvovirus B19 infection）parvovirus B19 infection（パルボウイルスB19感染）・薬剤性）に分かれ、多くが免疫介在性 immune-mediated免疫介在性（immune-mediated） immune-mediated（免疫介在性）という共通点を持つため、原因除去に加えて免疫抑制療法が治療の柱になる。

病態

PRCAは、正球性正色素性貧血normocytic normochromic anemia正球性正色素性貧血（normocytic normochromic anemia）normocytic normochromic anemia（正球性正色素性貧血）・著明な網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）減少・骨髄における赤芽球の減少または欠如（骨髄有核細胞 all nucleated cells 有核細胞（all nucleated cells） all nucleated cells（有核細胞） 中1%未満）を特徴とする病態である。白血球系・血小板系の前駆細胞は保たれる点が、汎血球減少pancytopenia 汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少） を来す再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）との根本的な違いになる¹。

⭐ 先天性の代表はDiamond-Blackfan貧血である。後天性PRCAの原因は多岐にわたり、自己免疫疾患（全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）、関節リウマチ）、胸腺腫thymoma胸腺腫（thymoma）thymoma（胸腺腫）（強い関連）、パルボウイルスB19感染parvovirus B19 infectionパルボウイルスB19感染（parvovirus B19 infection）parvovirus B19 infection（パルボウイルスB19感染）（最も頻度の高いウイルス性原因）、リンパ増殖性疾患lymphoproliferative diseases リンパ増殖性疾患（lymphoproliferative diseases）lymphoproliferative diseases（リンパ増殖性疾患） （慢性リンパ性白血病chronic lymphocytic leukemia, CLL慢性リンパ性白血病（chronic lymphocytic leukemia, CLL）chronic lymphocytic leukemia, CLL（慢性リンパ性白血病）、大顆粒リンパ球性白血病）、そして薬剤性が挙げられる¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythroid progenitor cell'>赤芽球系前駆細胞</span>への選択的な傷害"] --> B["骨髄中の赤芽球が<br>ほぼ消失（1%未満）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticulocytopenia'>網赤血球減少</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normocytic normochromic anemia'>正球性正色素性貧血</span>"]
    E["白血球系・血小板系は保たれる"] -.-> D
    F["原因: <span class='jp-term jp-term-diagram' title='thymoma'>胸腺腫</span>／自己免疫疾患／<br>パルボウイルスB19／薬剤性／先天性"] --> A

💡 なぜ薬剤性PRCAが起こるのか。 フェニトイン・リファンピシンによるPRCAはIgG介在性の免疫機序が想定されている¹。なお、これらの薬剤はハプテン hapten ハプテン（hapten） hapten（ハプテン） 機序を介して小児の一過性赤芽球癆 pure red cell aplasia 赤芽球癆（pure red cell aplasia） pure red cell aplasia（赤芽球癆） （TEC）を引き起こすことも知られており、その場合は薬剤への曝露が続いている間だけ赤芽球前駆細胞 erythroid progenitor cell 赤芽球前駆細胞（erythroid progenitor cell） erythroid progenitor cell（赤芽球前駆細胞） に対する抗体が検出される¹。薬剤性PRCAで最も多く関連するのは遺伝子組換えエリスロポエチン erythropoietin, EPO エリスロポエチン（erythropoietin, EPO） erythropoietin, EPO（エリスロポエチン） 製剤（抗エリスロポエチン erythropoietin, EPO エリスロポエチン（erythropoietin, EPO） erythropoietin, EPO（エリスロポエチン） 抗体を誘導する）だが、フェニトイン・リファンピシン・サルファ薬sulfa drugs (sulfonamides) サルファ薬（sulfa drugs (sulfonamides)）sulfa drugs (sulfonamides)（サルファ薬） でも報告があり、タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）などのカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） も、頻度は非常に低いものの原因薬剤として報告されている²。

診断

血清エリスロポエチン erythropoietin, EPO エリスロポエチン（erythropoietin, EPO） erythropoietin, EPO（エリスロポエチン） 値は貧血に対して通常高値を示す（腎不全に伴う相対的欠乏とは対照的な所見）¹。確定診断は骨髄検査 bone marrow examination 骨髄検査（bone marrow examination） bone marrow examination（骨髄検査） で、赤芽球が骨髄有核細胞 all nucleated cells 有核細胞（all nucleated cells） all nucleated cells（有核細胞） の1%未満に減少・消失している一方、顆粒球系granulocytic顆粒球系（granulocytic）granulocytic（顆粒球系）・巨核球系megakaryocytic 巨核球系（megakaryocytic）megakaryocytic（巨核球系） は保たれていることを確認する¹。原因検索として、胸腺腫thymoma 胸腺腫（thymoma）thymoma（胸腺腫） の有無（胸部CT）、パルボウイルスB19感染parvovirus B19 infection パルボウイルスB19感染（parvovirus B19 infection）parvovirus B19 infection（パルボウイルスB19感染） （血清学的検査・PCRPCR（polymerase chain reaction））、自己免疫疾患のスクリーニング、薬剤歴の確認を行う。

治療

原因の除去が第一選択である。胸腺腫thymoma 胸腺腫（thymoma）thymoma（胸腺腫） 合併例では胸腺摘出 thymectomy胸腺摘出（thymectomy） thymectomy（胸腺摘出）、薬剤性が疑われる場合は原因薬剤の中止で改善しうる¹。⚠️ カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） が原因として疑われる場合も同様に、原因薬剤の中止または他のカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） への変更が検討される²。

原因が除去できない、または自己免疫機序 autoimmune mechanism 自己免疫機序（autoimmune mechanism） autoimmune mechanism（自己免疫機序） が主体の場合は免疫抑制療法を行う。シクロスポリンcyclosporin シクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン） は奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） が報告により75%に達するとされ、副腎皮質ステロイド・リツキシマブも用いられる¹。⚠️ ただしステロイド治療は減量・中止後の再燃率relapse rate 再燃率（relapse rate）relapse rate（再燃率） が80%に達するとされ、寛解の持続は保証されない¹。パルボウイルスB19関連PRCAには免疫グロブリン大量静注療法high-dose intravenous immunoglobulin (IVIG) 免疫グロブリン大量静注療法（high-dose intravenous immunoglobulin (IVIG)）high-dose intravenous immunoglobulin (IVIG)（免疫グロブリン大量静注療法） （IVIGIVIG, intravenous immunoglobulin）が有効で、93%の患者で改善が得られたとする報告があるが、42%は4.3か月以内に再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する¹。⭐ 貧血が高度な場合は輸血による支持療法を併用する。

まとめ

• 赤芽球癆pure red cell aplasia 赤芽球癆（pure red cell aplasia）pure red cell aplasia（赤芽球癆） は骨髄の赤芽球だけが選択的に減少・消失する病態で、白血球・血小板系は保たれる点が再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）との違い。
• 先天性はDiamond-Blackfan貧血。後天性の原因は自己免疫疾患・胸腺腫thymoma胸腺腫（thymoma）thymoma（胸腺腫）・パルボウイルスB19感染parvovirus B19 infectionパルボウイルスB19感染（parvovirus B19 infection）parvovirus B19 infection（パルボウイルスB19感染）・薬剤性など多岐にわたる。
• 多くは免疫介在性 immune-mediated免疫介在性（immune-mediated） immune-mediated（免疫介在性）。フェニトイン・リファンピシンによるPRCAはIgG介在性の機序が想定され、これらの薬剤は小児の一過性赤芽球癆 pure red cell aplasia 赤芽球癆（pure red cell aplasia） pure red cell aplasia（赤芽球癆） （TEC）ではハプテン hapten ハプテン（hapten） hapten（ハプテン） 機序も知られる。エリスロポエチンerythropoietin, EPO エリスロポエチン（erythropoietin, EPO）erythropoietin, EPO（エリスロポエチン） 製剤が最多だが、タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）などのカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） でも稀に報告される。
• 治療は原因除去（胸腺摘出thymectomy胸腺摘出（thymectomy）thymectomy（胸腺摘出）、原因薬剤中止）＋免疫抑制療法（シクロスポリンcyclosporin シクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン） 奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） 75%だが、ステロイド中止後の再燃率 relapse rate 再燃率（relapse rate） relapse rate（再燃率） は80%）。パルボウイルスB19関連例にはIVIGが有効（93%）だが、42%が4.3か月以内に再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する。