胸腺腫

🧠 全体像：胸腺腫Thymoma胸腺腫（Thymoma）Thymoma（胸腺腫）は「胸腺上皮細胞thymic epithelial cell胸腺上皮細胞（thymic epithelial cell）thymic epithelial cell（胸腺上皮細胞）由来の腫瘍のなかで最も予後の良い群」であると同時に、組織型だけでは悪性度を語れない腫瘍の代表でもある。WHO分類（A・AB・B1・B2・B3・胸腺癌thymic carcinoma胸腺癌（thymic carcinoma）thymic carcinoma（胸腺癌））は細胞の顔つきを区分するが、実際の予後を決めるのは組織型よりも、Masaoka-KogaまたはTNMで測る「どこまで広がっているか」という病期であり、この二重構造を理解することが学習の軸になる。もう一つの軸が傍腫瘍性自己免疫で、重症筋無力症を筆頭に、赤芽球癆pure red cell aplasia赤芽球癆（pure red cell aplasia）pure red cell aplasia（赤芽球癆）・低ガンマグロブリン血症hypogammaglobulinemia低ガンマグロブリン血症（hypogammaglobulinemia）hypogammaglobulinemia（低ガンマグロブリン血症）（Good症候群）・CASPR2/LGI1関連の神経症候群まで、胸腺という「自己寛容Self-tolerance自己寛容（Self-tolerance）Self-tolerance（自己寛容）を教育する臓器」の腫瘍だからこそ自己免疫を誘発しやすいという成り立ちを合わせて押さえる。

概要

胸腺腫Thymoma胸腺腫（Thymoma）Thymoma（胸腺腫）は胸腺上皮細胞thymic epithelial cell胸腺上皮細胞（thymic epithelial cell）thymic epithelial cell（胸腺上皮細胞）に由来する腫瘍で、前縦隔腫瘤anterior mediastinal mass前縦隔腫瘤（anterior mediastinal mass）anterior mediastinal mass（前縦隔腫瘤）の原因として最も頻度が高い。多くは40〜60歳代に診断され、健診の胸部画像で偶発的に発見される例が半数近くを占める。胸腺の細胞数が単に増える胸腺過形成Thymic hyperplasia胸腺過形成（Thymic hyperplasia）Thymic hyperplasia（胸腺過形成）とは異なり、腫瘍性の上皮細胞が増殖する点が本態である。

WHO組織分類

現行のWHO Classification of Thoracic Tumours第5版（2021年）は、胸腺上皮性腫瘍を次の6区分に分類する。

💡 A・AB型は紡錘形細胞spindle cells紡錘形細胞（spindle cells）spindle cells（紡錘形細胞）、B1〜B3型は類上皮性細胞という細胞形態の軸でまず二分し、B1→B2→B3と進むほど未熟T細胞が減って腫瘍上皮細胞の比率が増えていく、という一方向の変化として整理すると覚えやすい。

⚠️ かつては「良性・被包encapsulated被包（encapsulated）encapsulated（被包）型胸腺腫Thymoma胸腺腫（Thymoma）Thymoma（胸腺腫）」「悪性胸腺腫Thymoma胸腺腫（Thymoma）Thymoma（胸腺腫）I型（局所浸潤性）」「悪性胸腺腫Thymoma胸腺腫（Thymoma）Thymoma（胸腺腫）II型（＝胸腺癌thymic carcinoma胸腺癌（thymic carcinoma）thymic carcinoma（胸腺癌））」という3分類（Rosai–Levine系の旧分類）で教えられたが、現行のWHO分類はA〜B3型のすべてを「転移・再発をきたしうる腫瘍」として扱っており、細胞学的に良性と位置づける区分を置いていない。「良性胸腺腫Thymoma胸腺腫（Thymoma）Thymoma（胸腺腫）」という言葉は現行分類には存在しない。

病期分類

⭐ 胸腺腫Thymoma胸腺腫（Thymoma）Thymoma（胸腺腫）の予後を最も強く規定するのは組織型ではなく病期である。臨床で用いられる体系は2つある。

💡 WHO分類はTNMを必須の病期記載として位置づけ、Masaoka-Koga分類Masaoka-Koga classificationMasaoka-Koga分類（Masaoka-Koga classification）Masaoka-Koga classification（Masaoka-Koga分類）は併記可能な扱いとしている。TNMはリンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性）・血行性転移hematogenous metastasis血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移）の頻度が高い胸腺癌thymic carcinoma胸腺癌（thymic carcinoma）thymic carcinoma（胸腺癌）の評価で特に強みを発揮する。

前縦隔腫瘤の鑑別

前縦隔腫瘤anterior mediastinal mass前縦隔腫瘤（anterior mediastinal mass）anterior mediastinal mass（前縦隔腫瘤）の鑑別は「4つのT」として整理される。

臨床像

局所症状は腫瘤の圧迫・浸潤によるもので、咳、呼吸困難、胸痛、反回神経浸潤recurrent laryngeal nerve invasion反回神経浸潤（recurrent laryngeal nerve invasion）recurrent laryngeal nerve invasion（反回神経浸潤）による嗄声、上大静脈superior vena cava (SVC)上大静脈（superior vena cava (SVC)）superior vena cava (SVC)（上大静脈）浸潤によるSVC症候群（顔面・頸部の腫脹）などがある。一方で診断時に無症状のことも多く、健診CTでの偶発的発見incidental finding偶発的発見（incidental finding）incidental finding（偶発的発見）が半数近くを占める。

傍腫瘍性自己免疫症候群

⭐ 胸腺腫Thymoma胸腺腫（Thymoma）Thymoma（胸腺腫）の臨床で最も重要なのは、局所症状よりもこの自己免疫との関連である。胸腺は本来T細胞に自己寛容Self-tolerance自己寛容（Self-tolerance）Self-tolerance（自己寛容）を教育する臓器であり、その腫瘍化transformation腫瘍化（transformation）transformation（腫瘍化）がかえって自己反応性T細胞autoreactive T cell自己反応性T細胞（autoreactive T cell）autoreactive T cell（自己反応性T細胞）の選別異常を招くと考えられている。

💡 これらは互いに排他的ではなく併存しうる。重症筋無力症のみを念頭に置いて他の症候を見落とさないことが臨床上の注意点である。抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）の測定は、原因抗体が既知の症候群を疑ったときに対象を絞って行う。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior mediastinal mass'>前縦隔腫瘤</span>を画像で指摘<br>(<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incidental finding'>偶発的発見</span>が多い)"] --> B["造影CTで境界・脂肪組織との<span class='jp-term jp-term-diagram' title='continuous'>連続性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular invasion'>血管浸潤</span>を評価"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>と判断できるか"}
    C -->|"はい"| D["生検を経ずに手術へ<br>(多職種で評価のうえ)"]
    C -->|"境界不明瞭・浸潤が疑われる"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='needle biopsy'>針生検</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trephine biopsy'>コア生検</span>で組織型を確認"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resection specimen'>切除標本</span>または生検でWHO組織型を判定"]
    E --> F
    F --> G["Masaoka-KogaまたはTNM病期を確定"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-acetylcholine receptor antibody'>抗AChR抗体</span>など傍腫瘍性自己免疫を系統的に評価"]
    H --> I["病期・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>・随伴症候群に応じて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]

⚠️ 明らかに切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）な腫瘤では、針生検needle biopsy針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検）による播種のリスクを避けるため生検を経ずに手術へ進むことがある。境界不明瞭・浸潤が疑われる例に限って、術前に組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断を確定する。

治療

完全切除と胸腺全摘

⭐ 治療の中心は外科的完全切除である。腫瘍だけの摘出ではなく、周囲の胸腺組織を含めた胸腺全摘total thymectomy胸腺全摘（total thymectomy）total thymectomy（胸腺全摘）を行う。理由は2つある。胸腺内に多発しうる微小病変minute (small) lesion微小病変（minute (small) lesion）minute (small) lesion（微小病変）を取り残さないことと、重症筋無力症を合併する例では残存胸腺組織がなお自己免疫を駆動しうることである。重症筋無力症そのものの周術期管理・胸腺摘除の適応の詳細は同ノートに譲る。

切除不能例・局所進行例

局所浸潤が強く初回切除が困難な例では、シスプラチン・ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）・シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）を組み合わせた導入化学療法induction chemotherapy導入化学療法（induction chemotherapy）induction chemotherapy（導入化学療法）で腫瘍を縮小させたうえで、切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）を再評価する。カルボプラチンcarboplatinカルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン）とパクリタキセルpaclitaxelパクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル）の併用も選択肢になる。切除断端surgical margin切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端）陽性例やMasaoka-Koga II〜III期では、術後放射線療法postoperative (adjuvant) radiotherapy術後放射線療法（postoperative (adjuvant) radiotherapy）postoperative (adjuvant) radiotherapy（術後放射線療法）を追加して局所再発を減らす。

進行例・胸腺癌への全身療法

遠隔転移や再発を来した例、特に胸腺癌thymic carcinoma胸腺癌（thymic carcinoma）thymic carcinoma（胸腺癌）では、シスプラチンとエトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）の併用など白金製剤platinum agent白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤）を基盤とする化学療法を行う。難治例では分子標的薬（スニチニブsunitinibスニチニブ（sunitinib）sunitinib（スニチニブ）、エベロリムスeverolimusエベロリムス（everolimus）everolimus（エベロリムス））や、オクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）陽性シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）を示す切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）胸腺腫Thymoma胸腺腫（Thymoma）Thymoma（胸腺腫）に対するオクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）とプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）の併用が選択肢になる。

⚠️ 免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）（ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ））は胸腺癌thymic carcinoma胸腺癌（thymic carcinoma）thymic carcinoma（胸腺癌）で奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）例が報告されるが、胸腺腫Thymoma胸腺腫（Thymoma）Thymoma（胸腺腫）・胸腺癌thymic carcinoma胸腺癌（thymic carcinoma）thymic carcinoma（胸腺癌）の患者は自己免疫の下地を持つため、重篤な免疫関連有害事象immune-related adverse events免疫関連有害事象（immune-related adverse events）immune-related adverse events（免疫関連有害事象）（筋炎、筋無力性クリーゼmyasthenic crisis筋無力性クリーゼ（myasthenic crisis）myasthenic crisis（筋無力性クリーゼ）の顕在化・増悪を含む）の頻度が他の癌腫carcinoma癌腫（carcinoma）carcinoma（癌腫）より高いとされ、導入には特に慎重な適応判断とモニタリングを要する。

予後

⭐ 胸腺腫Thymoma胸腺腫（Thymoma）Thymoma（胸腺腫）は組織型の違いよりも病期（Masaoka-KogaまたはTNM）と切除の完全性completeness完全性（completeness）completeness（完全性）が予後を規定する。完全切除例の5年生存率survival生存率（survival）survival（生存率）は概して良好だが、再発は他の固形癌solid tumor固形癌（solid tumor）solid tumor（固形癌）に比べて遅発性であることが特徴で、切除後10年以上を経てから胸膜・心膜播種として再発することがある。この遅い経過ゆえに、長期にわたる画像による経過観察が必要になる。

まとめ

• 胸腺腫Thymoma胸腺腫（Thymoma）Thymoma（胸腺腫）は胸腺上皮細胞thymic epithelial cell胸腺上皮細胞（thymic epithelial cell）thymic epithelial cell（胸腺上皮細胞）由来の前縦隔anterior前縦隔（anterior）anterior（前縦隔）腫瘍で、WHO第5版（2021年）分類はA・AB・B1・B2・B3型と胸腺癌thymic carcinoma胸腺癌（thymic carcinoma）thymic carcinoma（胸腺癌）に分け、細胞学的に良性というカテゴリを置いていない。
• 予後は組織型よりもMasaoka-Koga分類Masaoka-Koga classificationMasaoka-Koga分類（Masaoka-Koga classification）Masaoka-Koga classification（Masaoka-Koga分類）・TNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）（第8版）で測る病期と切除の完全性completeness完全性（completeness）completeness（完全性）が規定する。
• 前縦隔腫瘤anterior mediastinal mass前縦隔腫瘤（anterior mediastinal mass）anterior mediastinal mass（前縦隔腫瘤）の鑑別は「4つのT」（胸腺腫Thymoma胸腺腫（Thymoma）Thymoma（胸腺腫）・胚細胞腫瘍germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍）・リンパ腫・甲状腺腫瘤）で整理する。
• 重症筋無力症を筆頭に、赤芽球癆pure red cell aplasia赤芽球癆（pure red cell aplasia）pure red cell aplasia（赤芽球癆）、Good症候群、CASPR2/LGI1関連神経症候群、自己免疫性多臓器症候群など傍腫瘍性自己免疫を高頻度に合併する。
• 治療の中心は完全切除＋胸腺全摘total thymectomy胸腺全摘（total thymectomy）total thymectomy（胸腺全摘）で、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・進行例には導入化学療法induction chemotherapy導入化学療法（induction chemotherapy）induction chemotherapy（導入化学療法）、放射線療法、白金製剤platinum agent白金製剤（platinum agent）platinum agent（白金製剤）・分子標的薬などの全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）を組み合わせる。免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）は自己免疫増悪リスクに注意する。
• 再発は遅発性であり、長期の経過観察を要する。