外科的腫瘍学 I：診断の基本原則

🧠 腫瘍診断は「気づく（危険信号red flags危険信号（red flags）red flags（危険信号））→診断を確かめる（画像・必要な病理検索）→広がりを測る（病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類））→介入方法を選ぶ（診断的/緩和的palliative緩和的（palliative）palliative（緩和的））」の4段階。 “7つの危険信号 red flags 危険信号（red flags） red flags（危険信号） “は患者自身が気づける直接徴候、傍腫瘍症候群paraneoplastic syndrome 傍腫瘍症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（傍腫瘍症候群） は腫瘍が離れた場所に及ぼす間接徴候——両者を区別して覚える。病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） の核はTNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）（T＝原発腫瘍 primary tumor 原発腫瘍（primary tumor） primary tumor（原発腫瘍） の大きさ・進展、N＝所属リンパ節転移 regional lymph node metastasis所属リンパ節転移（regional lymph node metastasis） regional lymph node metastasis（所属リンパ節転移）、M＝遠隔転移）で、治療を始める前に臨床病期 clinical stage (cTNM) 臨床病期（clinical stage (cTNM)） clinical stage (cTNM)（臨床病期） （cTNM）として決めるのが原則（転移の有無で治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が根本的に変わるため）。切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） で確定するpTNM、術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） を受けた例のypTNMとは、同じ表記でも評価の時点が違う。

1. リスク評価・スクリーニング・診断の3段階

1. リスク因子評価risk factor assessmentリスク因子評価（risk factor assessment）risk factor assessment（リスク因子評価）：患者のがん罹患感受性を推定する。遺伝カウンセリング、環境リスク因子の詳細な問診 medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診）、綿密な家族歴聴取を含み、遺伝性症候群に対する遺伝子検査 genetic testing 遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査） を行うこともある。
2. スクリーニング：対象となるがんは「長期間無症状である」「罹患率incidence rate罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率）・死亡率を生じやすい」「治療可能である」という3条件を満たす必要がある。
3. 診断：病歴・診察・画像・適切な検体の病理検索を組み合わせて病変を確定する。多くの癌では病理学的証明が必要だが、肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） など、対象患者と画像基準を満たせば非侵襲的に診断する疾患もある（→肝腫瘍）。

2. 臨床症状

直接徴候 — がんの7つの危険信号

1. 排便・排尿習慣voiding habits 排尿習慣（voiding habits）voiding habits（排尿習慣） の変化
2. 治らないただれ・潰瘍（治癒しない皮膚・粘膜の病変）
3. 異常な出血・分泌物
4. 乳房やその他の部位の腫瘤・硬結induration硬結（induration）induration（硬結）
5. 消化不良dyspepsia (indigestion)消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良）・嚥下困難dysphagia 嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難） （食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）・胃癌を示唆）
6. いぼ・ほくろの明らかな変化
7. しつこい咳・嗄声

間接徴候・全身症状

傍腫瘍症候群とホルモン産生

傍腫瘍症候群paraneoplastic syndrome傍腫瘍症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（傍腫瘍症候群）は、腫瘍の直接浸潤 direct invasion直接浸潤（direct invasion） direct invasion（直接浸潤）・圧迫や転移そのものでは説明できない遠隔作用による症候群である。ホルモン産生の異常や免疫反応などが関与する。内分泌性endocrine (hormonal) 内分泌性（endocrine (hormonal)）endocrine (hormonal)（内分泌性） では、腫瘍が本来の組織起源とは異なるホルモン異常を起こす。¹

講義で示された腫瘍とホルモンの対応表は次のとおり。⚠️ この表は「どの腫瘍が何を出すか」を固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） に覚えるための表ではない——同じ腫瘍が複数のホルモンを出し、同じホルモンが多くの腫瘍から出る。古い腫瘍名も含むので、右列で現在の読み方に置き換えて覚える。

腫瘍とホルモンの対応は一義的ではないので、対応表を丸暗記するのではなく、異所性ホルモン産生という機序と臨床症候から評価する。¹

⚠️ 「腫瘍がPTHを出す」は現在の理解ではほぼ当てはまらない。 悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症hypercalcemia of malignancy 悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症（hypercalcemia of malignancy）hypercalcemia of malignancy（悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症） は、①PTHrPの傍腫瘍性分泌による液性高カルシウム血症 humoral hypercalcemia of malignancy液性高カルシウム血症（humoral hypercalcemia of malignancy） humoral hypercalcemia of malignancy（液性高カルシウム血症）、②骨転移 bone metastasis骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移）・多発性骨髄腫multiple myeloma, MM 多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫） による局所骨溶解 local osteolysis局所骨溶解（local osteolysis） local osteolysis（局所骨溶解）、③腫瘍性の1,25-ジヒドロキシビタミンD（カルシトリオールcalcitriolカルシトリオール（calcitriol）calcitriol（カルシトリオール））産生で説明され、真の異所性PTH産生 ectopic PTH secretion 異所性PTH産生（ectopic PTH secretion） ectopic PTH secretion（異所性PTH産生） は「ごく稀」と位置づけられている²。PTHrP介在性は頭頸部・食道・子宮頸部・肺・乳房の扁平上皮癌、卵巣・腎・胆嚢の腺癌でよく記述されている²。講義の表がPTHと書いている箇所は、この機序に読み替える（→悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症hypercalcemia of malignancy悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症（hypercalcemia of malignancy）hypercalcemia of malignancy（悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症））。

⭐ 肺小細胞癌small cell carcinoma of the lung 肺小細胞癌（small cell carcinoma of the lung）small cell carcinoma of the lung（肺小細胞癌） →ACTH異所性産生 ectopic production 異所性産生（ectopic production） ectopic production（異所性産生） によるCushing症候群様症状は頻出パターン。 傍腫瘍症候群paraneoplastic syndrome 傍腫瘍症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（傍腫瘍症候群） は「腫瘍の場所」ではなく「腫瘍が何を分泌するか」で症状が決まる点が診断の落とし穴になりやすい。

3. 診断のプロセス

A. 臨床病歴 — がんの警告サイン

体重減少、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、体の開口部・乳頭からの出血や分泌物、治りの遅いただれ・潰瘍、持続する咳・喘鳴、声の変化、嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）、排便習慣の変化、皮膚・乳房・腹部・筋肉の増大する腫瘤。

B. 身体診察

触知可能palpable 触知可能（palpable）palpable（触知可能） な腫瘤（可動性/非可動性）、リンパ節腫大。

C. 臨床検査評価

💡 腫瘍マーカーtumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー） は単独では診断を決めない。 良性疾患でも上昇し、進行癌でも正常値のことがある。画像や病理と組み合わせ、癌種ごとに効果判定・再発監視などの目的を定める（例：大腸癌のCEA →O/21）。

生検は治療まで見通して計画する。 摘出した標本は悪性かどうかだけでなく、組織型・異型度・脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）・治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） に必要な分子所見にも用いる。副甲状腺病変のように術前穿刺を避けるものもあり、「腫瘤を見つけたらすべて穿刺する」とは考えない（→副甲状腺）。

4. 病期分類

外科的腫瘍学において最も重要なのは組織の病理学的検索である。 病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） は原発腫瘍 primary tumor 原発腫瘍（primary tumor） primary tumor（原発腫瘍） の特徴、浸潤・転移の有無に基づいてがんを群分けする作業であり、治療を始める前（講義の表現では手術前）に行うべきである（転移の有無・腫瘍の深達度 depth of invasion 深達度（depth of invasion） depth of invasion（深達度） で術式も治療の順序も変わるため）。

いつ評価したかで表記が変わる

⚠️ 同じ「Stage II」でも、cTNMのStage IIとypTNMのStage IIでは意味が違う。治療成績を比べるときは、どの時点の病期かを揃える（詳細はTNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類））。

病期群の骨格

講義が示す病期の骨格は次のとおり。

病期群stage group 病期群（stage group）stage group（病期群） は癌種およびTNM版ごとに定義されるため、この表は概略として用いる。⁴

⚠️ 4段階を「重症度の一本道の階段 stairs; step (stepwise)階段（stairs; step (stepwise)） stairs; step (stepwise)（階段）」として読まない。 UICCは結腸・直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） について、高T・低N（Stage II）の患者が腫瘍量 tumor burden 腫瘍量（tumor burden） tumor burden（腫瘍量） の少ないリンパ節転移（Stage III）より予後不良のことがあり、現行のTNMは階層的ではないと明記している。結腸・直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） の病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） はこの点を踏まえて改訂中で、2026年中の公表が予定されている³。

TNM分類

⚠️ T1〜T4・N1〜N3が何を指すかは臓器ごとに定義される。 UICCとAJCCは版を揃えて共同改訂しており両者のTNMと病期は一致するが、改訂は臓器ごとに順次施行されるため、どの臓器のどの版の話かを確かめずに区分を当てはめない³。下の図は消化管（結腸・直腸）の例で、第9版でもT・N・M・病期のカテゴリー自体に変更はなく、加わったのは腫瘍堆積 tumor deposit 腫瘍堆積（tumor deposit） tumor deposit（腫瘍堆積） （結腸・直腸周囲の脂肪組織内にある明瞭な腫瘍結節で、リンパ節・壁外脈管侵襲 lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion） lymphovascular invasion（脈管侵襲）・神経周囲浸潤perineural invasion 神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤） とは区別される）の定義だけである³。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut wall'>腸管壁</span>での浸潤の深さ（結腸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectal cancer'>直腸癌</span>の例）"]
  A --> T1["T1：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='submucosa'>粘膜下層</span>まで"]
  A --> T2["T2：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscularis propria'>固有筋層</span>まで"]
  A --> T3["T3：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscularis propria'>固有筋層</span>を越えて<br>大腸周囲の組織まで"]
  A --> T4a["T4a：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visceral peritoneum'>臓側腹膜</span>の表面に達する"]
  A --> T4b["T4b：隣接臓器・構造へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct invasion'>直接浸潤</span>"]

結腸壁のどの層で浸潤が止まるかを、T1〜T3で同じ断面から比較する。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

T4aは臓側腹膜 visceral peritoneum 臓側腹膜（visceral peritoneum） visceral peritoneum（臓側腹膜） 表面への到達、T4bは隣接臓器・構造への直接浸潤 direct invasion 直接浸潤（direct invasion） direct invasion（直接浸潤） という違いがある。下図は腹膜に覆われた結腸部分の模式例である。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） の意義： 治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） の決定、予後情報の提供、治療成績の評価、異なる治療法間の比較。

5. 診断的介入

• センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）：センチネルリンパ節 sentinel lymph node センチネルリンパ節（sentinel lymph node） sentinel lymph node（センチネルリンパ節） は最初に転移しうる所属リンパ節であり、そこだけを選択的に採取して所属リンパ節転移 regional lymph node metastasis 所属リンパ節転移（regional lymph node metastasis） regional lymph node metastasis（所属リンパ節転移） の有無を評価し、病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）・予後予測prognostic 予後予測（prognostic）prognostic（予後予測） に役立てる低侵襲手技 minimally invasive procedure 低侵襲手技（minimally invasive procedure） minimally invasive procedure（低侵襲手技） である。リンパ管マッピングlymphatic mapping リンパ管マッピング（lymphatic mapping）lymphatic mapping（リンパ管マッピング） とこの手技が普及する前は、転移しうる所属リンパ節を予防的に一括切除 en bloc resection 一括切除（en bloc resection） en bloc resection（一括切除） していた（選択的リンパ節郭清elective lymph node dissection選択的リンパ節郭清（elective lymph node dissection）elective lymph node dissection（選択的リンパ節郭清））が、センチネルリンパ節sentinel lymph node センチネルリンパ節（sentinel lymph node）sentinel lymph node（センチネルリンパ節） が陰性なら全郭清を省略できるようになった⁵。悪性黒色腫では、センチネルリンパ節sentinel lymph node センチネルリンパ節（sentinel lymph node）sentinel lymph node（センチネルリンパ節） に転移があっても完全リンパ節郭清 completion lymph node dissection 完全リンパ節郭清（completion lymph node dissection） completion lymph node dissection（完全リンパ節郭清） の臨床的な有益性は示されていない一方、この手技自体は重要な予後情報と、郭清を行わない場合でも多くの患者で持続する所属リンパ節の制御をもたらすと位置づけられている⁵。適応は癌種・病期で異なり、乳癌では生検そのものを省略する条件が定められている（→G/06）。
• 腹腔鏡検査laparoscopy腹腔鏡検査（laparoscopy）laparoscopy（腹腔鏡検査）：胃癌・膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） などの評価に使用。
• 縦隔鏡検査mediastinoscopy縦隔鏡検査（mediastinoscopy）mediastinoscopy（縦隔鏡検査）・気管支鏡検査bronchoscopy気管支鏡検査（bronchoscopy）bronchoscopy（気管支鏡検査）：肺癌の評価に使用。

センチネルリンパ節sentinel lymph node センチネルリンパ節（sentinel lymph node）sentinel lymph node（センチネルリンパ節） は原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） からのリンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流） が最初に達する節であり、下流の所属リンパ節とは区別して評価する。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

6. 緩和的介入

腫瘍を完全に切除できない場合でも:

• 生命を脅かす合併症（イレウス、出血）は解決できる
• 切除・減量手術bariatric surgery (or debulking surgery) 減量手術（bariatric surgery (or debulking surgery)）bariatric surgery (or debulking surgery)（減量手術） （可能な限り腫瘍量 tumor burden 腫瘍量（tumor burden） tumor burden（腫瘍量） を減らす）
• バイパス、ストーマ造設stoma creationストーマ造設（stoma creation）stoma creation（ストーマ造設）、内視鏡的ステントendoscopic stent (placement)内視鏡的ステント（endoscopic stent (placement)）endoscopic stent (placement)（内視鏡的ステント）、骨の安定化

7. 手術のバイタル適応とその症候

その他の緊急適応：穿孔、出血、特定の骨折、脊椎圧迫骨折vertebral compression fracture脊椎圧迫骨折（vertebral compression fracture）vertebral compression fracture（脊椎圧迫骨折）。

症状の緊急評価と、開腹・切除の適応は分けて判断する。 閉塞や出血でも、病変に応じて内視鏡・血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）・ドレナージ・放射線治療などを選べる。癌患者の筋力低下・歩行障害gait disturbance歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害）・膀胱直腸障害では転移性脊髄圧迫 metastatic spinal cord compression 転移性脊髄圧迫（metastatic spinal cord compression） metastatic spinal cord compression（転移性脊髄圧迫） を疑い、専門チームへ直ちに連絡し、MRIをできるだけ早く、遅くとも24時間以内に行う。⁶

転移先臓器別の代表的治療

まとめ

• 腫瘍診断は「リスク評価→適切なスクリーニング→病変の診断」の3段階。症状がある患者はスクリーニングを待たずに診断を進め、画像で診断できる疾患まで一律に生検しない。続いて病期分類 staging病期分類（staging） staging（病期分類）・介入方法の選択へ進む。
• 直接徴候（7つの危険信号 red flags危険信号（red flags） red flags（危険信号））と間接徴候（悪液質cachexia悪液質（cachexia）cachexia（悪液質）・傍腫瘍症候群paraneoplastic syndrome傍腫瘍症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（傍腫瘍症候群））を区別する——傍腫瘍症候群 paraneoplastic syndrome 傍腫瘍症候群（paraneoplastic syndrome） paraneoplastic syndrome（傍腫瘍症候群） は腫瘍が「どこにあるか」ではなく「何を分泌するか」で症状が決まる。⚠️ 講義の対応表がPTHと書く高カルシウム血症 hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症） は、実際にはPTHrP介在性が主体で、真の異所性PTH産生 ectopic PTH secretion 異所性PTH産生（ectopic PTH secretion） ectopic PTH secretion（異所性PTH産生） はごく稀である。
• 診断は病歴→身体診察 physical examination 身体診察（physical examination） physical examination（身体診察） →臨床検査（血液・画像・サンプリング・生検）の順に進める。腫瘍マーカーtumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー） は診断の決め手ではなく、効果判定と再発モニタリングの道具 tool 道具（tool） tool（道具） である。
• 病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） （Stage I〜IV、TNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類））は治療開始前に臨床病期 clinical stage (cTNM) 臨床病期（clinical stage (cTNM)） clinical stage (cTNM)（臨床病期） （cTNM）として決め、切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） のpTNM・術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） 後のypTNMと区別する。区分の定義は臓器ごと・版ごとに決まり、Stage I〜IVは重症度の一本道ではない（結腸・直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） ではStage IIがStage IIIより予後不良のことがある）。
• センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）・腹腔鏡・縦隔鏡mediastinoscopy 縦隔鏡（mediastinoscopy）mediastinoscopy（縦隔鏡） は診断的介入 diagnostic interventions 診断的介入（diagnostic interventions） diagnostic interventions（診断的介入） で、センチネルリンパ節sentinel lymph node センチネルリンパ節（sentinel lymph node）sentinel lymph node（センチネルリンパ節） が陰性なら全郭清を省略できる。切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例でもイレウス・出血などの生命を脅かす合併症には緩和的介入 palliative interventions 緩和的介入（palliative interventions） palliative interventions（緩和的介入） で対応する。

G/06: 外科的腫瘍学 II：治療の基本原則で、本トピックの診断に続く治療原則を扱う。