術後管理と合併症

🧠 術後管理postoperative treatment 術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理） は「モニタリング＋早期離床 early mobilization 早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床） ＋血栓予防 thrombosis prophylaxis 血栓予防（thrombosis prophylaxis） thrombosis prophylaxis（血栓予防） ＋早期経腸栄養 early enteral nutrition早期経腸栄養（early enteral nutrition） early enteral nutrition（早期経腸栄養）」の4本柱 four pillars (of GDMT for HFrEF)4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)） four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱）。 合併症は必ず「外科的（吻合部anastomosis吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部）・創部・出血に起因）」か「非外科的（呼吸・循環・腎など全身臓器に起因）」かに分けて考え、重症度はClavien-Dindo分類（治療介入の強度で機械的にgrade付けする——「何が起きたか」ではなく「どう対処したか」で分類する点がポイント）で言語化する。周術期の抗血栓薬 antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent） antithrombotic agent（抗血栓薬） は手技の出血リスクと患者の血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） を併せて個別化する。

1. 術後管理の4本柱

1. 精密なモニタリング：体温・血圧・脈拍・呼吸、排尿・排便の確認、ドレーン（排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） の性状・量）の確認、創部・カテーテル・カニューレcannula カニューレ（cannula）cannula（カニューレ） の確認
2. 早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）／理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）
3. 血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）
4. 早期経腸栄養early enteral nutrition早期経腸栄養（early enteral nutrition）early enteral nutrition（早期経腸栄養）

血栓予防の内訳

• 機械的方法：早期離床 early mobilization早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床）、四肢の自動/他動運動passive range of motion他動運動（passive range of motion）passive range of motion（他動運動）、弾性ストッキングelastic stocking弾性ストッキング（elastic stocking）elastic stocking（弾性ストッキング）、間欠的空気圧迫pneumatic compression 間欠的空気圧迫（pneumatic compression）pneumatic compression（間欠的空気圧迫） ポンプ
• 薬物療法：
  • 未分画ヘパリン（拮抗薬：プロタミンprotamine プロタミン（protamine）protamine（プロタミン） 硫酸塩）
  • 低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン）
  • Xa阻害薬、間接的トロンビン阻害薬

💡 未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） だけが拮抗薬（プロタミンprotamine プロタミン（protamine）protamine（プロタミン） 硫酸塩）を持つ、という非対称性が臨床的に重要。 緊急で抗凝固を中和したい場面（大出血・緊急手術）では未分画ヘパリン unfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)） unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） が選ばれやすい理由がここにある。

周術期の抗血栓薬マネジメント

⭐ 授業の表がいちばん書き換わっているのが「休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） したら必ずLMWHへ置換する」という部分である。 ACCPの2022年ガイドラインは44の推奨のうち強い推奨は2つだけとし、その1つが「心房細動の患者にヘパリンブリッジング bridging ブリッジング（bridging） bridging（ブリッジング） を行わないこと」である（もう1つは、ペースメーカーpacemakers ペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー） または植込み型除細動器 implantable cardioverter-defibrillator, ICD 植込み型除細動器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD） implantable cardioverter-defibrillator, ICD（植込み型除細動器） の植込みではビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） を継続すること）。同ガイドラインは、それ以外の大半の問いについては最良の方法が不確かなままだとも結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） で述べている。²

💡 したがって「低リスクか高リスクか」という手術側の1軸で決めるのではなく、患者側の血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） と手技側の出血リスクの2軸で判断する。ブリッジングbridging ブリッジング（bridging）bridging（ブリッジング） を検討する余地が残るのは血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） が特に高い一部の症例に限られる。

2. 術後合併症

定義： 術後の期待される正常経過からの逸脱はすべて合併症とみなす。

重症度分類 — Clavien-Dindo分類[^dindo-annsurg-clavien-2004]

⚠️ IIIa と IIIb の境目には、資料によって2通りの書き方がある。 原著（上表）は IIIa＝全身麻酔下でない介入／IIIb＝全身麻酔下の介入 と定めており、この読み方では硬膜外麻酔 epidural anesthesia 硬膜外麻酔（epidural anesthesia） epidural anesthesia（硬膜外麻酔） や脊髄くも膜下麻酔 spinal anesthesia 脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia） spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔） などの区域麻酔 regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia） regional anesthesia（区域麻酔）、鎮静下の処置は IIIa 側に入る。³ 一方、授業資料に載っている転載表を含め、広く流通している版は IIIa＝局所麻酔 local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia） local anesthesia（局所麻酔） 下／IIIb＝全身麻酔または硬膜外麻酔 epidural anesthesia 硬膜外麻酔（epidural anesthesia） epidural anesthesia（硬膜外麻酔） 下 と書いており、硬膜外麻酔epidural anesthesia 硬膜外麻酔（epidural anesthesia）epidural anesthesia（硬膜外麻酔） を IIIb 側に置く。

💡 差が出るのは区域麻酔 regional anesthesia 区域麻酔（regional anesthesia） regional anesthesia（区域麻酔） で行った介入の格付けだけだが、そこがずれると同じ合併症が施設間で一段違うグレードで報告される。論文やカンファレンスでグレードを読むときは、どちらの定義を使っているかを確かめる。原著に従うなら区域麻酔 regional anesthesia 区域麻酔（regional anesthesia） regional anesthesia（区域麻酔） は IIIa である。

💡 中枢神経系合併症の範囲も定義されている——脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）・虚血性脳卒中ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中）・くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） は Grade IV に含めるが、一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA 一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作） は除く。³

💡 Clavien-Dindo分類は「何が起きたか」ではなく「どう治療したか」で重症度を定義する。 これにより施設・術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） 間で合併症の重症度を客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に比較できる——外科文献で合併症発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） を報告する際の事実上の標準。原著では、単施設の待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） 6336例でグレードが在院日数 length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay） length of hospital stay（在院日数） とも手術の複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） とも有意に相関することが示されている（いずれもP<0.0001）。³

頻度の高い外科的合併症

flowchart TD
  A["術後合併症（外科的）"]
  A --> B["出血"]
  A --> C["発熱<br>早期（術後72時間以内）は多くが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-infectious'>非感染性</span><br>まずベッドサイドで<br>手術部位・気道・カテーテル類を診る"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anastomotic leak'>吻合部縫合不全</span><br>→ 低血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>循環血液量減少</span>・低酸素・微小循環不全"]
  A --> E["せん妄<br>高齢・急性期・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oversedation'>過鎮静</span>・オピオイド"]
  A --> F["イレウス（麻痺性・機械性・血管性）"]
  A --> G["敗血症（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intra-abdominal abscess'>腹腔内膿瘍</span>）"]
  A --> H["瘻孔<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='anastomotic leak'>縫合不全</span>の遅発性帰結：腸管・胆道・膵）"]
  A --> I["創傷治癒障害"]
  I --> I1["易感染性因子（糖尿病・免疫不全・悪性腫瘍）"]
  I --> I2["ヘルニア形成（感染創後）"]
  I --> I3["化膿（血腫・壊死・異物・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seroma'>漿液腫</span>・脂肪組織由来の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial growth'>細菌増殖</span>）"]
  I --> I4["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wound disruption'>創離開</span>"]

創離開wound disruption 創離開（wound disruption）wound disruption（創離開） の原因： 縫合が保持しない/組織を切り込む、結紮ligation 結紮（ligation）ligation（結紮） が不十分、腹腔内圧上昇intra-abdominal hypertension 腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension）intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇） （腸管膨満bowel distension腸管膨満（bowel distension）bowel distension（腸管膨満）・腹水・咳嗽・嘔吐）、血腫・組織の脆弱性、代謝性疾患（糖尿病、Cushing症候群、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）、悪性腫瘍、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養））。

術後発熱の読み方

⚠️ 術後早期の発熱は、多くが感染ではない。 教育病院で13か月間に入院下の一般外科手術を受けた成人を追った前向き研究では、術後72時間以内に38.0℃超の発熱をきたしたのは1032手術のうち245例（23.7%）だった。そのうち記録の残る発熱精査を受けた100例で感染源が同定されたのは18例（18%）にとどまり、さらにその18例のうち9例は身体診察 physical examination 身体診察（physical examination） physical examination（身体診察） と臨床像だけで追加検査なしに診断がついている。待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） 患者の血液培養（35例提出）に陽性は無く、尿培養は46例中4例（8.9%）、胸部X線は50例中3例（6.0%）しか診断に結びついていない。原著の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は、早期術後発熱はありふれた事象で感染が原因であることはまれであり、短時間のベッドサイド評価が原因特定に最も寄与し、培養と胸部画像による広範な精査は待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） の入院患者にはほとんど益がない、というものである。⁴

💡 したがって順序は「発熱したから一式出す」ではなく、まず診察して当たりを付け、所見に応じて手術部位・気道・カニューレcannulaカニューレ（cannula）cannula（カニューレ）・カテーテルを系統的に確認する。授業資料が挙げる「術後24時間以内・38.5℃超の発熱では手術部位・気道・カニューレcannulaカニューレ（cannula）cannula（カニューレ）・カテーテルを確認する」という手順は、ベッドサイドの確認手順としてはそのまま有効である。合わないのはその先の「だから市中感染か院内感染を疑う」という読み方のほうで、早期発熱の大半は感染以外の術後炎症反応による。発熱の閾値そのものも資料により38.0℃超・38.5℃超と幅がある。

💡 「wind・water・wound・walk」の語呂は、発症時期の順序としては正確ではない。 ACS-NSQIPの11,137例では診断日の中央値が肺炎5日・尿路感染8日・静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） 9日・手術部位感染surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染） 11日で、原著は語呂を wind, water, walk, wound の順に教えるべきだと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している。退院後に診断された群（肺炎10日・尿路感染14日・手術部位感染surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染） 14日・静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） 14日）では、時期も順序も語呂に合わなかった。⁵

頻度の高い非外科的合併症

呼吸器系respiratory system 呼吸器系（respiratory system）respiratory system（呼吸器系） ： 手術（特に胸腹部手術）は呼吸筋の機能を障害するため、換気・拡散が特に影響を受ける。

循環器系circulatory 循環器系（circulatory）circulatory（循環器系） ： 不整脈・心不全、術後急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） （MI）・高血圧クリーゼhypertensive crisis高血圧クリーゼ（hypertensive crisis）hypertensive crisis（高血圧クリーゼ）、血栓症・塞栓症。

急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）： 腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） は、保存的治療に反応しない高K血症、代謝性アシドーシス、体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）・肺水腫、持続する乏尿・無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） 症状などを総合して判断し、Cr値単独の固定閾値では決めない。⁶

💡 授業では透析適応を 血清カリウムserum potassium血清カリウム（serum potassium）serum potassium（血清カリウム） 6.5 mmol/L超・体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）・血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） 900 µmol/L超・代謝性アシドーシス という4つの数値で教える。このうち高カリウム血症 Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia） Hyperkalemia（高カリウム血症）・体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）・アシドーシスは今も臨床的な絶対適応として扱われるが、⚠️ クレアチニンの固定閾値は開始判断の主要因子ではない——腎機能の数値だけで開始を決めると、適応のある患者を待たせる方向にも、不要な導入をする方向にも倒れる。数値は目安として覚え、判断は臨床像で行う。⁶

悪性高熱症

悪性高熱症malignant hyperthermia, MH悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症）は、RYR1異常などの遺伝的素因 genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition） genetic predisposition（遺伝的素因）を背景に、吸入麻酔薬inhalational anesthetic 吸入麻酔薬（inhalational anesthetic）inhalational anesthetic（吸入麻酔薬） やスキサメトニウムsuccinylcholineスキサメトニウム（succinylcholine）succinylcholine（スキサメトニウム）が引き金となって発症しうる症候群——明らかな基礎筋疾患がなくても起こり、筋硬直muscle rigidity筋硬直（muscle rigidity）muscle rigidity（筋硬直）・熱産生・アシドーシスを呈する。⁷

⚠️ 悪性高熱症malignant hyperthermia, MH 悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症） は筋小胞体 sarcoplasmic reticulum 筋小胞体（sarcoplasmic reticulum） sarcoplasmic reticulum（筋小胞体） （SR）からのCa²⁺過剰放出が本態の麻酔科的緊急事態。 持続的な筋の震え → 熱産生 → 高体温hyperthermia 高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温） という連鎖が起こる。治療はダントロレンdantroleneダントロレン（dantrolene）dantrolene（ダントロレン）投与によるSRからのCa²⁺放出抑制。

まとめ

• 術後管理postoperative treatment 術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理） は「モニタリング・早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）・血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）・早期経腸栄養early enteral nutrition早期経腸栄養（early enteral nutrition）early enteral nutrition（早期経腸栄養）」の4本柱 four pillars (of GDMT for HFrEF) 4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)） four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱） で構成される。
• 未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） のみプロタミン protamine プロタミン（protamine） protamine（プロタミン） 硫酸塩という拮抗薬を持つ——緊急中和が必要な場面で選択優位。
• 周術期抗血栓薬 antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent） antithrombotic agent（抗血栓薬） は手技の出血リスクと患者の血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） で個別化し、LMWHブリッジング bridging ブリッジング（bridging） bridging（ブリッジング） を一律には行わない。
• 合併症の重症度はClavien-Dindo分類（Grade I〜V）で、治療介入の強度に基づき客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に分類する。原著の IIIa/IIIb の境目は全身麻酔の要否（区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔）・鎮静下の介入は IIIa）だが、授業資料を含む転載版は硬膜外麻酔 epidural anesthesia 硬膜外麻酔（epidural anesthesia） epidural anesthesia（硬膜外麻酔） を IIIb 側に置くので、どちらの定義かを確かめる。退院時に合併症が残れば接尾辞 d を付す。³
• 術後早期（72時間以内）の発熱は多くが非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） で、培養や胸部画像の一律提出は診断に結びつきにくい。まずベッドサイド評価で当たりを付ける。⁴
• 外科的合併症（出血・発熱・吻合部縫合不全anastomotic leak吻合部縫合不全（anastomotic leak）anastomotic leak（吻合部縫合不全）・イレウス・敗血症・瘻孔・創傷治癒障害）と非外科的合併症（呼吸器・循環器・腎・悪性高熱症malignant hyperthermia, MH悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症））を区別して鑑別を進める。
• 悪性高熱症malignant hyperthermia, MH 悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症） はRyR異常を背景としたSRからのCa²⁺過剰放出が本態で、ダントロレンdantrolene ダントロレン（dantrolene）dantrolene（ダントロレン） が特異的治療。

A/05: 術前管理で最適化された患者に対して手術が行われ、本トピックの術後管理 postoperative treatment術後管理（postoperative treatment） postoperative treatment（術後管理）・合併症対応へと続く。