術後管理と合併症

🧠 術後管理postoperative treatment 術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理） は「モニタリング＋早期離床 early mobilization 早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床） ＋血栓予防 thrombosis prophylaxis 血栓予防（thrombosis prophylaxis） thrombosis prophylaxis（血栓予防） ＋早期経腸栄養 early enteral nutrition早期経腸栄養（early enteral nutrition） early enteral nutrition（早期経腸栄養）」の4本柱 four pillars (of GDMT for HFrEF)4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)） four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱）。 合併症は必ず「外科的（吻合部anastomosis吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部）・創部・出血に起因）」か「非外科的（呼吸・循環・腎など全身臓器に起因）」かに分けて考え、重症度はClavien-Dindo分類Clavien-Dindo classificationClavien-Dindo分類（Clavien-Dindo classification）Clavien-Dindo classification（Clavien-Dindo分類）（治療介入の強度に基づいて分類する）で言語化する。周術期の抗血栓薬 antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent） antithrombotic agent（抗血栓薬） は手技の出血リスクと患者の血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） を併せて個別化する。

1. 術後管理の4本柱

1. 精密なモニタリング：体温・血圧・脈拍・呼吸、排尿・排便の確認、ドレーン（排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） の性状・量）の確認、創部・カテーテル・カニューレcannula カニューレ（cannula）cannula（カニューレ） の確認
2. 早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）／理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）
3. 血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）
4. 早期経口・経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）

最初の評価と回復計画

観察は単一の測定値より術前からの変化と時間経過 time course時間経過（time course） time course（時間経過）で読む。疼痛・呼吸・循環・意識・尿量を同時に評価し、急速な悪化では原因検索と蘇生を並行する。

⚠️ ドレーン排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） が少ないことは、出血や縫合不全 anastomotic leak 縫合不全（anastomotic leak） anastomotic leak（縫合不全） がない証明ではない。 閉塞や排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） されない部位の病変も考え、全身状態と診察で判断する。

多角的鎮痛Multimodal analgesia 多角的鎮痛（Multimodal analgesia）Multimodal analgesia（多角的鎮痛） で呼吸・排痰sputum clearance (pulmonary toilet)排痰（sputum clearance (pulmonary toilet)）sputum clearance (pulmonary toilet)（排痰）・離床を支え、オピオイドに伴う鎮静、呼吸抑制、悪心、便秘に注意する。食事や管の抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） は術式と経過に合わせる。¹

退院時には、創の管理、摂取・ストーマstoma ストーマ（stoma）stoma（ストーマ） 排液 drainage (fluid)排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液）、薬の再開、血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）、受診・連絡方法を共有する。呼吸困難、胸痛、失神、増悪する腹痛、発熱を伴う悪化、出血、摂取不能などは退院後も評価が必要。

麻酔からの回復と残存薬剤作用

術後はPACUなどで気道、呼吸、循環、覚醒、体温、疼痛・悪心を確認し、人工呼吸や循環支持が必要な患者はICUなどで管理する。術中の薬剤、気道確保の難しさ、出血・輸液、鎮痛法と今後の注意点を引き継ぐ。退室は単に「目を開けた」だけで決めない。麻酔の覚醒・回復の手順（気道器具を抜く基準、搬送先の選び方）は全身麻酔の術中管理と気道確保にある。

筋弛緩の拮抗は薬剤と遮断の深さで選ぶ。スガマデクスsugammadex スガマデクス（sugammadex）sugammadex（スガマデクス） はロクロニウム rocuroniumロクロニウム（rocuronium） rocuronium（ロクロニウム）・ベクロニウムvecuronium ベクロニウム（vecuronium）vecuronium（ベクロニウム） を包接 inclusion complex formation 包接（inclusion complex formation） inclusion complex formation（包接） する薬で、パンクロニウムpancuronium パンクロニウム（pancuronium）pancuronium（パンクロニウム） を含む全ステロイド系薬の共通拮抗薬ではない。アトラクリウムatracuriumアトラクリウム（atracurium）atracurium（アトラクリウム）・シスアトラクリウムcisatracurium シスアトラクリウム（cisatracurium）cisatracurium（シスアトラクリウム） やスキサメトニウム succinylcholine スキサメトニウム（succinylcholine） succinylcholine（スキサメトニウム） の拮抗にも用いない。重度腎機能障害では製品情報上、使用が推奨されない。³

ネオスチグミンneostigmine ネオスチグミン（neostigmine）neostigmine（ネオスチグミン） は十分に浅くなった非脱分極性 non-depolarizing 非脱分極性（non-depolarizing） non-depolarizing（非脱分極性） 遮断で選択する。拮抗薬を投与したという事実だけで回復を保証せず、定量的な回復確認を行う。自発的にTOF比 train-of-four ratio TOF比（train-of-four ratio） train-of-four ratio（TOF比） 0.9以上へ回復した場合は、必ずしも拮抗薬を要しない。²

血栓予防の内訳

血栓塞栓症の病態・診断・治療と、リスク層別の予防アルゴリズムはG/13: 血栓塞栓症と血栓予防 thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis） thrombosis prophylaxis（血栓予防）で詳しく扱う。出血・輸血についてはG/12: 出血・止血・輸血を参照。

• 機械的方法：早期離床 early mobilization早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床）、四肢の自動/他動運動passive range of motion他動運動（passive range of motion）passive range of motion（他動運動）、弾性ストッキングelastic stocking弾性ストッキング（elastic stocking）elastic stocking（弾性ストッキング）、間欠的空気圧迫intermittent pneumatic compression (IPC) 間欠的空気圧迫（intermittent pneumatic compression (IPC)）intermittent pneumatic compression (IPC)（間欠的空気圧迫） ポンプ
• 薬物療法：
  • 未分画ヘパリン（拮抗薬：プロタミン硫酸塩protamine sulfateプロタミン硫酸塩（protamine sulfate）protamine sulfate（プロタミン硫酸塩））
  • 低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン）
  • 手術・患者ごとの適応を満たす非ヘパリン系抗凝固薬 non-heparin anticoagulant非ヘパリン系抗凝固薬（non-heparin anticoagulant） non-heparin anticoagulant（非ヘパリン系抗凝固薬）

⚠️ 中和薬reversal agent 中和薬（reversal agent）reversal agent（中和薬） があるのは未分画ヘパリン unfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)） unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） だけ、という説明は誤り。 プロタミンprotamine プロタミン（protamine）protamine（プロタミン） は未分画ヘパリン unfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)） unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） を中和し、低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH 低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン） の中和は不完全である。ダビガトランdabigatran ダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン） などには別の特異的中和薬 specific reversal agent 特異的中和薬（specific reversal agent） specific reversal agent（特異的中和薬） がある。薬剤・投与時刻・腎機能・出血部位と、地域で使用可能な中和法を確認する。詳しくは出血・止血・輸血を参照。

周術期の抗血栓薬マネジメント

⭐ 授業の表がいちばん書き換わっているのが「休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） したら必ずLMWHへ置換する」という部分である。 ACCPの2022年ガイドラインは44の推奨のうち強い推奨は2つだけとし、その1つが「心房細動でビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） を休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） する患者にヘパリンブリッジング heparin bridging ヘパリンブリッジング（heparin bridging） heparin bridging（ヘパリンブリッジング） を行わないこと」である（もう1つは、ペースメーカーpacemaker ペースメーカー（pacemaker）pacemaker（ペースメーカー） または植込み型除細動器 implantable cardioverter-defibrillator, ICD 植込み型除細動器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD） implantable cardioverter-defibrillator, ICD（植込み型除細動器） の植込みではビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） を継続すること）。同ガイドラインは、それ以外の大半の問いについては最良の方法が不確かなままだとも結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） で述べている。2023年の正誤表は表1の経験的リスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） を修正したもので、これらの推奨を変更していない。⁵⁶

💡 したがって「低リスクか高リスクか」という手術側の1軸で決めるのではなく、患者側の血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） と手技側の出血リスクの2軸で判断する。ブリッジングbridging ブリッジング（bridging）bridging（ブリッジング） を検討する余地が残るのは血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） が特に高い一部の症例に限られる。

2. 術後合併症

定義： 術後の期待される正常経過からの逸脱は合併症として評価する。原疾患、手術操作、薬剤・感染などが関与する。

早期・晩期の境界は病態や報告基準によって異なる。退院後も縫合不全 anastomotic leak縫合不全（anastomotic leak） anastomotic leak（縫合不全）、SSI、VTEなどは起こりうるため、「術後1週間を過ぎれば安全」とは判断しない。

重症度分類 — Clavien-Dindo分類[^dindo-annsurg-clavien-2004]

⚠️ IIIa と IIIb の境目には、資料によって2通りの書き方がある。 原著（上表）は IIIa＝全身麻酔下でない介入／IIIb＝全身麻酔下の介入 と定めており、この読み方では硬膜外麻酔 epidural anesthesia 硬膜外麻酔（epidural anesthesia） epidural anesthesia（硬膜外麻酔） や脊髄くも膜下麻酔 spinal anesthesia 脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia） spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔） などの区域麻酔 regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia） regional anesthesia（区域麻酔）、鎮静下の処置は IIIa 側に入る。⁷ 一方、授業資料に載っている転載表を含め、広く流通している版は IIIa＝局所麻酔 local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia） local anesthesia（局所麻酔） 下／IIIb＝全身麻酔または硬膜外麻酔 epidural anesthesia 硬膜外麻酔（epidural anesthesia） epidural anesthesia（硬膜外麻酔） 下 と書いており、硬膜外麻酔epidural anesthesia 硬膜外麻酔（epidural anesthesia）epidural anesthesia（硬膜外麻酔） を IIIb 側に置く。

💡 差が出るのは区域麻酔 regional anesthesia 区域麻酔（regional anesthesia） regional anesthesia（区域麻酔） で行った介入の格付けだけだが、そこがずれると同じ合併症が施設間で一段違うグレードで報告される。論文やカンファレンスでグレードを読むときは、どちらの定義を使っているかを確かめる。原著に従うなら区域麻酔 regional anesthesia 区域麻酔（regional anesthesia） regional anesthesia（区域麻酔） は IIIa である。

💡 中枢神経系合併症の範囲も定義されている——脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）・虚血性脳卒中ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中）・くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） は 等級IV に含めるが、一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA 一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作） は除く。⁷

💡 Clavien-Dindo分類Clavien-Dindo classificationClavien-Dindo分類（Clavien-Dindo classification）Clavien-Dindo classification（Clavien-Dindo分類）は「何が起きたか」ではなく「どう治療したか」で重症度を定義する。 これにより施設・術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） 間で合併症の重症度を客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に比較できる——外科文献で合併症発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） を報告する際の事実上の標準。原著では、単施設の待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） 6336例でグレードが在院日数 length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay） length of hospital stay（在院日数） とも手術の複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） とも有意に相関することが示されている（いずれもP<0.0001）⁷。さらに、1人の患者に生じた複数の合併症を重み付けして0〜100の連続尺度に統合するComprehensive Complication Indexも検証されており、最重症の単一合併症のみを報告する従来法より治療効果の差を鋭敏に検出しうる⁸。

手術部位の合併症と全身の合併症

発熱やせん妄自体を「外科的合併症」に固定しない。 発熱は炎症・感染・薬剤など、せん妄は疼痛・低酸素・感染・代謝異常・尿閉・薬剤などを原因とする症候である。なお、術後せん妄postoperative delirium 術後せん妄（postoperative delirium）postoperative delirium（術後せん妄） 予防を検討した7試験を含む19試験のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、抗精神病薬の予防投与によるせん妄発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） の有意な減少は示されておらず（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.56、95%信頼区間0.23〜1.34）⁹、可逆因子の検索と非薬物的介入 non-pharmacological intervention 非薬物的介入（non-pharmacological intervention） non-pharmacological intervention（非薬物的介入） を基本とする。また術後の消化管機能回復に関して、81試験9,072例のコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） では術後のガム咀嚼 mastication 咀嚼（mastication） mastication（咀嚼） が排ガス passage of flatus排ガス（passage of flatus） passage of flatus（排ガス）・排便までの時間をわずかに短縮したが、小規模で質の低い試験が中心であった¹⁰。縫合不全anastomotic leak 縫合不全（anastomotic leak）anastomotic leak（縫合不全） に起因する敗血症が腎・呼吸障害respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害） を起こすように、分類は原因と結果をつなぐために用いる。

flowchart TD
  A["術後の悪化<br>頻脈・低血圧・呼吸困難・意識変化など"] --> B["呼吸・循環の評価と蘇生<br>手術内容・経過・薬剤を確認"]
  B --> C["創・腹部・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>・呼吸器・尿路・全身の診察"]
  C --> D["病態に応じた血液検査・培養・画像"]
  D --> E["出血・漏出・感染源・閉塞などの原因を特定"]
  E --> F["止血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源制御</span>・臓器支持<br>必要時は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revision surgery'>再手術</span>や<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interventional radiology'>画像下治療</span>"]

吻合部縫合不全anastomotic leak 吻合部縫合不全（anastomotic leak）anastomotic leak（吻合部縫合不全） では、管腔の連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） が一部失われ、内容物が管腔外 Extraluminal 管腔外（Extraluminal） Extraluminal（管腔外） へ漏れる。大腸吻合部縫合不全 anastomotic leak 吻合部縫合不全（anastomotic leak） anastomotic leak（吻合部縫合不全） に関する451論文の系統的レビューでは、発生頻度は1〜19%と幅があり、男性、ASA分類ASA physical status classification ASA分類（ASA physical status classification）ASA physical status classification（ASA分類） III超、腎疾患、骨盤放射線治療pelvic radiation therapy 骨盤放射線治療（pelvic radiation therapy）pelvic radiation therapy（骨盤放射線治療） 歴、喫煙、肥満、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、手術時間4時間超、出血量や輸血などが危険因子として挙げられている¹¹。縫合不全anastomotic leak 縫合不全（anastomotic leak）anastomotic leak（縫合不全） を疑った場合は蘇生・絶食・広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） を開始して造影CTなどで漏出と貯留を評価し、限局して全身状態が安定していれば画像下または内視鏡的ドレナージを検討し、汎発性腹膜炎generalized peritonitis 汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎） や循環不安定・制御不能例では緊急再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） を行う。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

創離開wound disruption 創離開（wound disruption）wound disruption（創離開） の原因： 縫合が保持しない/組織を切り込む、結紮ligation 結紮（ligation）ligation（結紮） が不十分、腹腔内圧上昇intra-abdominal hypertension 腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension）intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇） （腸管膨満bowel distension腸管膨満（bowel distension）bowel distension（腸管膨満）・腹水・咳嗽・嘔吐）、血腫・組織の脆弱性、代謝性疾患（糖尿病、Cushing症候群、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）、悪性腫瘍、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養））。腹壁筋abdominal wall muscles 腹壁筋（abdominal wall muscles）abdominal wall muscles（腹壁筋） 膜離開 separation (dehiscence) 離開（separation (dehiscence)） separation (dehiscence)（離開） で腸管が露出した場合は、湿らせた無菌被覆で腸管を保護し、絶飲食nil per os (NPO) 絶飲食（nil per os (NPO)）nil per os (NPO)（絶飲食） として緊急再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） へつなぐ。

術後発熱の読み方

⚠️ 術後早期の発熱は、多くが感染ではない。 教育病院で13か月間に入院下の一般外科手術を受けた成人を追った前向き研究では、術後72時間以内に38.0℃超の発熱をきたしたのは1032手術のうち245例（23.7%）だった。そのうち記録の残る発熱精査を受けた100例で感染源が同定されたのは18例（18%）にとどまり、さらにその18例のうち9例は身体診察 physical examination 身体診察（physical examination） physical examination（身体診察） と臨床像だけで追加検査なしに診断がついている。待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） 患者の血液培養（35例提出）に陽性は無く、尿培養は46例中4例（8.9%）、胸部X線は50例中3例（6.0%）しか診断に結びついていない。原著の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は、早期術後発熱はありふれた事象で感染が原因であることはまれであり、短時間のベッドサイド評価が原因特定に最も寄与し、培養と胸部画像による広範な精査は待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） の入院患者にはほとんど益がない、というものである。¹²

💡 したがって順序は「発熱したから一式出す」ではなく、まず診察して当たりを付け、所見に応じて手術部位・気道・カニューレcannulaカニューレ（cannula）cannula（カニューレ）・カテーテルを系統的に確認する。授業資料が挙げる「術後24時間以内・38.5℃超の発熱では手術部位・気道・カニューレcannulaカニューレ（cannula）cannula（カニューレ）・カテーテルを確認する」という手順は、ベッドサイドの確認手順としてはそのまま有効である。合わないのはその先の「だから市中感染 community-acquired infection 市中感染（community-acquired infection） community-acquired infection（市中感染） か院内感染を疑う」という読み方のほうで、早期発熱の大半は感染以外の術後炎症反応による。発熱の閾値そのものも資料により38.0℃超・38.5℃超と幅がある。

💡 肺炎・尿路感染・創感染・VTEという固定した順序の暗記は、発症時期を正確に表さない。 ACS-NSQIPの11,137例では診断日の中央値が肺炎5日・尿路感染8日・静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） 9日・手術部位感染surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染） 11日で、原著は語呂を 肺炎、尿路感染、VTE、創感染の順に教えるべきだと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している。退院後に診断された群（肺炎10日・尿路感染14日・手術部位感染surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染） 14日・静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） 14日）では、時期も順序も語呂に合わなかった。¹³

⚠️ 循環不安定、呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）、増悪する腹痛、臓器障害、免疫抑制などがある場合は、発熱が術後早期でも感染・出血・縫合不全anastomotic leak 縫合不全（anastomotic leak）anastomotic leak（縫合不全） などを速やかに評価する。「早期発熱は非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） が多い」は重症患者の精査を遅らせる理由にならない。

頻度の高い非外科的合併症

呼吸器系respiratory system 呼吸器系（respiratory system）respiratory system（呼吸器系） ： 特に胸腹部手術では疼痛・鎮静・筋機能低下で換気と排痰 sputum clearance (pulmonary toilet) 排痰（sputum clearance (pulmonary toilet)） sputum clearance (pulmonary toilet)（排痰） が障害される。肺塞栓や肺水腫などでは灌流や拡散も含め、病態ごとに評価する。

循環器系circulatory 循環器系（circulatory）circulatory（循環器系） ： 不整脈・心不全、術後急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）・高血圧クリーゼhypertensive crisis高血圧クリーゼ（hypertensive crisis）hypertensive crisis（高血圧クリーゼ）、血栓症・塞栓症。

急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）： 腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） は、保存的治療に反応しない高K血症、代謝性アシドーシス、体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）・肺水腫、持続する乏尿・無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、尿毒症症状uremic symptoms 尿毒症症状（uremic symptoms）uremic symptoms（尿毒症症状） などを総合して判断し、Cr値単独の固定閾値では決めない。¹⁵

⚠️ 古い透析適応表のクレアチニン900 µmol/L超という値は、開始判断の固定基準ではない。 重症高カリウム血症 Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia） Hyperkalemia（高カリウム血症）、治療抵抗性のアシドーシスや肺水腫、尿毒症症状uremic symptoms 尿毒症症状（uremic symptoms）uremic symptoms（尿毒症症状） などを重視する。数値がその境界に達するまで待つ、という使い方をしない。¹⁵

悪性高熱症

悪性高熱症malignant hyperthermia, MH悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症）は、RYR1異常などを背景に筋小胞体 sarcoplasmic reticulum 筋小胞体（sarcoplasmic reticulum） sarcoplasmic reticulum（筋小胞体） からCa²⁺が過剰に放出され、筋収縮・代謝が制御できなくなる麻酔科救急である。明らかな筋疾患がなくても、以前の麻酔が問題なくても起こりうる。誘因は揮発性吸入麻酔薬volatile inhalational anesthetic 揮発性吸入麻酔薬（volatile inhalational anesthetic）volatile inhalational anesthetic（揮発性吸入麻酔薬） とスキサメトニウムsuccinylcholineスキサメトニウム（succinylcholine）succinylcholine（スキサメトニウム）である。¹⁶

⚠️ 高熱の出現を待たない。 疑った時点で原因薬を中止し、応援を要請する。100%酸素による換気、非誘発性unprovoked 非誘発性（unprovoked）unprovoked（非誘発性） の麻酔への変更、ダントロレンdantroleneダントロレン（dantrolene）dantrolene（ダントロレン）静注を開始し、高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）、アシドーシス、高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）、臓器障害を治療する。ダントロレンdantrolene ダントロレン（dantrolene）dantrolene（ダントロレン） の国内の初回量と添付文書の上限は日本麻酔科学会の2025年の指針に従い、改善するまで10分おきに評価して反復する（数値は麻酔科学IV：吸入麻酔薬 inhalational anesthetic吸入麻酔薬（inhalational anesthetic） inhalational anesthetic（吸入麻酔薬）の悪性高熱症 malignant hyperthermia, MH 悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH） malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症） の節が正本）。¹⁷欧州の指針は、実体重actual body weight 実体重（actual body weight）actual body weight（実体重） で2〜2.5 mg/kgを静注（1回最大300 mg）し、所見に応じて約10分ごとに反復し、総量10 mg/kgを超えても必要な場合は反復しつつ鑑別も再検討するとしている。機器の交換に時間を費やして初期治療を遅らせない。改善後も少なくとも24時間監視し、再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） に備える。¹⁶

気腹pneumoperitoneum 気腹（pneumoperitoneum）pneumoperitoneum（気腹） でも呼気終末CO₂ end-tidal CO2 呼気終末CO₂（end-tidal CO2） end-tidal CO2（呼気終末CO₂） は上昇するが、頻脈・硬直・アシドーシスなどの組合せと程度を評価する。疑い例suspected case 疑い例（suspected case）suspected case（疑い例） は安定化後に専門施設へ紹介し、本人・家族の感受性評価と将来の麻酔計画につなげる。

まとめ

• 術後管理postoperative treatment 術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理） は「モニタリング・早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）・血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）・早期経腸栄養early enteral nutrition早期経腸栄養（early enteral nutrition）early enteral nutrition（早期経腸栄養）」の4本柱 four pillars (of GDMT for HFrEF) 4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)） four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱） で構成される。
• 抗凝固薬の中和法は薬剤ごとに異なる。未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） 以外にも中和薬 reversal agent 中和薬（reversal agent） reversal agent（中和薬） があり、低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH 低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン） のプロタミン protamine プロタミン（protamine） protamine（プロタミン） による中和は不完全。
• 周術期抗血栓薬 antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent） antithrombotic agent（抗血栓薬） は手技の出血リスクと患者の血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） で個別化し、LMWHブリッジング bridging ブリッジング（bridging） bridging（ブリッジング） を一律には行わない。
• 合併症の重症度はClavien-Dindo分類 Clavien-Dindo classification Clavien-Dindo分類（Clavien-Dindo classification） Clavien-Dindo classification（Clavien-Dindo分類） （等級I〜V）で、治療介入の強度に基づき客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に分類する。原著の IIIa/IIIb の境目は全身麻酔の要否（区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔）・鎮静下の介入は IIIa）だが、授業資料を含む転載版は硬膜外麻酔 epidural anesthesia 硬膜外麻酔（epidural anesthesia） epidural anesthesia（硬膜外麻酔） を IIIb 側に置くので、どちらの定義かを確かめる。退院時に合併症が残れば接尾辞 d を付す。⁷
• 術後早期（72時間以内）の発熱は多くが非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） で、培養や胸部画像の一律提出は診断に結びつきにくい。まずベッドサイド評価で当たりを付ける。¹²
• 手術部位の合併症と全身の合併症を並行して調べ、漏出・感染・出血から臓器障害へ至る因果を評価する。
• 悪性高熱症malignant hyperthermia, MH 悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症） ではCO₂上昇・頻脈・硬直などから早期に疑い、高熱を待たず原因薬中止・100%酸素・ダントロレンdantrolene ダントロレン（dantrolene）dantrolene（ダントロレン） と全身管理を開始する。

G/04: 術前管理で最適化された患者に対して手術が行われ、本トピックの術後管理 postoperative treatment術後管理（postoperative treatment） postoperative treatment（術後管理）・合併症対応へと続く。