術前管理

🧠 術前管理は「適応の確認」→「リスク評価」→「身体の最適化」→「準備手技」の4段階として覚える。 手術とは「生体の統合性を意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） に分断・再建する行為」——だからこそ実施前に「本当にこの患者に適応があるか」を何度も確認し、麻酔科的リスクanesthesiologic risk 麻酔科的リスク（anesthesiologic risk）anesthesiologic risk（麻酔科的リスク） 評価（ASA分類など）で患者を層別化し、絶飲食nil per os (NPO)絶飲食（nil per os (NPO)）nil per os (NPO)（絶飲食）・腸管処置・血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）・抗菌薬予防投与antibiotic prophylaxis 抗菌薬予防投与（antibiotic prophylaxis）antibiotic prophylaxis（抗菌薬予防投与） といった準備を術式と患者に応じて選んで行う。⚠️ 術前検査Preoperative testing 術前検査（Preoperative testing）Preoperative testing（術前検査） も準備手技も「全例に一式」ではなく、手術侵襲surgical stress 手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲） とASA区分で絞るのが現在の考え方である。近年はこれにERAS（enhanced recovery after surgery、術後回復強化 enhanced recovery回復強化（enhanced recovery） enhanced recovery（回復強化））とプレハビリテーションprehabilitationプレハビリテーション（prehabilitation）prehabilitation（プレハビリテーション）という「手術前から始める回復」の発想が加わっている。

1. 手術の定義と術前評価の基本ステップ

手術＝治療的 therapeutic治療的（therapeutic） therapeutic（治療的）・診断的を問わず、生体の解剖学的統合性を直接的または間接的に分断・再建する処置全般。

術前評価・準備の必須ステップ（10項目）:

1. 患者の同一性 pathway identity 同一性（pathway identity） pathway identity（同一性） 確認（correct patient）
2. 手術適応の妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） 確認
3. 病歴・問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）
4. 身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） ：心肺の状態、内服中/既往の薬剤歴を含む
5. 診断情報・追加検査の収集
6. その手術に特有の準備
7. 患者への説明と同意取得 obtaining consent 同意取得（obtaining consent） obtaining consent（同意取得） ：起こりうる合併症も含めて説明
8. 麻酔科診察anesthesiologic examination 麻酔科診察（anesthesiologic examination）anesthesiologic examination（麻酔科診察） → 周術期リスクの推定（患者側因子・術式側因子）
9. 薬剤処方、予防的抗菌薬投与、血栓塞栓症予防
10. リハビリテーション・回復計画の立案

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical interview (history-taking)'>問診</span>・外科診察<br>（anamnestic data collection, surgical examination）"]
  A --> B["手術適応"]
  B --> C["検査：血液検査・画像検査・内視鏡など"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anesthesiologic examination'>麻酔科診察</span>"]
  D --> E["周術期リスクの推定<br>（estimation of perioperative risk）"]
  E --> F["患者関連因子<br>（patient-related factors）"]
  E --> G["術式関連因子<br>（procedure-related factors）"]

2. 手術のための準備（16項目）

⚠️ 「術前に剃毛 shaving (preoperative hair removal) 剃毛（shaving (preoperative hair removal)） shaving (preoperative hair removal)（剃毛） する」は現在は誤り。 無作為化randomized 無作為化（randomized）randomized（無作為化） 19試験・準無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 6試験（計8919例）のレビューでは、剃刀による剃毛 shaving (preoperative hair removal) 剃毛（shaving (preoperative hair removal)） shaving (preoperative hair removal)（剃毛） は除毛しない場合と比べて手術部位感染 surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI） surgical site infection, SSI（手術部位感染） をおそらく増やし（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 1.82、95%信頼区間1.05〜3.14、7試験1706例、確実性は中等度。絶対リスクabsolute risk 絶対リスク（absolute risk）absolute risk（絶対リスク） では1000人あたり17件多い）、クリッパーと比べても感染（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 1.64）と皮膚損傷（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 1.74）をおそらく増やす。一方、クリッパーによる除毛と除毛しない場合の差はほとんどない（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.95、95%信頼区間0.65〜1.39、確実性は低）。したがって除毛は本当に必要なときだけ行い、行うならクリッパーを使う。¹

💡 剃刀が不利なのは、微小な切創 incised wound 切創（incised wound） incised wound（切創） が細菌の増殖の場になるためと説明される。だから「感染予防のために剃る」という発想自体が逆に働く。

術前絶食

健常な患者が待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） に麻酔・処置を受ける場合の目安。²

⚠️ 透明飲料clear liquids 透明飲料（clear liquids）clear liquids（透明飲料） の下限はASAの勧告では2時間である。 授業や施設の手順では「2〜3時間前まで」と幅をもたせて教えることがあるが、2時間より延ばすことを支持する勧告ではない。絶飲食nil per os (NPO) 絶飲食（nil per os (NPO)）nil per os (NPO)（絶飲食） を必要以上に延ばしても誤嚥のリスクは下がらず、脱水・低血糖を招く。

⚠️ この表の適用範囲は「健常な患者の待機的処置 elective procedure待機的処置（elective procedure） elective procedure（待機的処置）」に限られる。 妊娠・肥満・糖尿病・食道裂孔ヘルニアhiatal hernia食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア）・胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）・イレウス／腸閉塞・救急・経管栄養tube feeding (enteral feeding) 経管栄養（tube feeding (enteral feeding)）tube feeding (enteral feeding)（経管栄養） など、胃排出gastric emptying 胃排出（gastric emptying）gastric emptying（胃排出） や胃内容量に影響しうる状況では、この表をそのまま当てはめられない。摂取した量と種類の両方を見て個別に判断する。²

なお、2023年には炭水化物を含む透明飲料 clear liquids透明飲料（clear liquids） clear liquids（透明飲料）・チューインガム・小児の絶飲食 nil per os (NPO) 絶飲食（nil per os (NPO)） nil per os (NPO)（絶飲食） 時間を対象とするモジュラー更新が出ており、2017年版と並行して掲げられている。³

続き（7〜16項目）

7. 消化管の準備 GI-tract preparation準備（GI-tract preparation） GI-tract preparation（準備）：機械的腸管洗浄 bowel lavage 腸管洗浄（bowel lavage） bowel lavage（腸管洗浄） （下剤による排便処置、浣腸enema浣腸（enema）enema（浣腸））と、非吸収性non-absorbable 非吸収性（non-absorbable）non-absorbable（非吸収性） の経口抗菌薬 oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic） oral antibiotic（経口抗菌薬） による腸内除菌。⚠️ 全術式に行うものではなく、大腸手術など術式に応じて選択する。 待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） 大腸切除8442例の後ろ向き解析では、吻合部縫合不全anastomotic leak 吻合部縫合不全（anastomotic leak）anastomotic leak（吻合部縫合不全） （オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.57）・手術部位感染surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染） （オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.40）・術後イレウスpostoperative ileus 術後イレウス（postoperative ileus）postoperative ileus（術後イレウス） （オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.71）の減少と独立に関連したのは経口抗菌薬oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic）oral antibiotic（経口抗菌薬） を併用した群だけで、機械的前処置 conditioning 前処置（conditioning） conditioning（前処置） のみの群はいずれとも独立には関連しなかった（観察研究であり残余交絡 confounding 交絡（confounding） confounding（交絡） は否定できない）⁴
8. 恒常性の是正 correction of homeostasis是正（correction of homeostasis） correction of homeostasis（是正）：酸塩基平衡 acid-base balance酸塩基平衡（acid-base balance） acid-base balance（酸塩基平衡）、体液・電解質バランス、血液性状（ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）・凝固能の補正）
9. 静脈路確保IV access静脈路確保（IV access）IV access（静脈路確保）：末梢静脈カテーテル peripheral venous catheter 末梢静脈カテーテル（peripheral venous catheter） peripheral venous catheter（末梢静脈カテーテル） 留置
10. 経鼻胃管nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） による減圧：誤嚥リスク増大時（絶食が不十分な場合など）
11. 尿道カテーテルurethral catheter尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル）：外科的適応（骨盤内手術pelvic surgery骨盤内手術（pelvic surgery）pelvic surgery（骨盤内手術）、腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） 大腸切除）／麻酔科的適応（腎機能・循環パラメータ Parameter パラメータ（Parameter） Parameter（パラメータ） のモニタリングが容易になる）
12. 抗菌薬予防投与antibiotic prophylaxis抗菌薬予防投与（antibiotic prophylaxis）antibiotic prophylaxis（抗菌薬予防投与）：腹部救急、待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） 大腸切除、上部消化管悪性腫瘍で必須。胆嚢摘出術Cholecystectomy胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術）、血管グラフトvascular graft 血管グラフト（vascular graft）vascular graft（血管グラフト） 手術、形成外科手術、ヘルニア形成術hernioplasty ヘルニア形成術（hernioplasty）hernioplasty（ヘルニア形成術） でも考慮
13. 血栓予防thrombosis prophylaxis 血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防） —機械的：早期離床 early mobilization早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床）、四肢の自動/他動運動passive range of motion他動運動（passive range of motion）passive range of motion（他動運動）、段階的圧迫ストッキング、間欠的空気圧迫装置intermittent pneumatic compression device間欠的空気圧迫装置（intermittent pneumatic compression device）intermittent pneumatic compression device（間欠的空気圧迫装置）
14. 静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） の薬理学的予防（下表）
15. 動脈血栓塞栓症arterial thromboembolism 動脈血栓塞栓症（arterial thromboembolism）arterial thromboembolism（動脈血栓塞栓症） の薬理学的予防＝抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） の周術期管理 perioperative management周術期管理（perioperative management） perioperative management（周術期管理）：作用機序はシクロオキシゲナーゼ cyclooxygenase, COX シクロオキシゲナーゼ（cyclooxygenase, COX） cyclooxygenase, COX（シクロオキシゲナーゼ） （COXCOX, cyclooxygenase）阻害による血小板凝集抑制 inhibition of platelet aggregation 血小板凝集抑制（inhibition of platelet aggregation） inhibition of platelet aggregation（血小板凝集抑制） と、ADP依存性の血小板凝集 platelet aggregation 血小板凝集（platelet aggregation） platelet aggregation（血小板凝集） の阻害。継続・休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） は、冠動脈疾患やステント留置 stenting ステント留置（stenting） stenting（ステント留置） などの原疾患と手術の出血リスクを踏まえて個別に判断する⁵
16. 臨床検査評価：既往疾患がある特殊症例で実施（→ 5節。検査は一律ではなく手術侵襲 surgical stress 手術侵襲（surgical stress） surgical stress（手術侵襲） とASA区分で選ぶ）

⚠️ HIT既往ではヘパリン系薬剤を避け、非ヘパリン系薬剤を選択する。 薬剤選択は術式、腎・肝機能、出血リスクを踏まえて判断する。一般外科のVTE予防では、術式と出血リスクに応じて機械的予防とLMWHまたは未分画ヘパリン unfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)） unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） を組み合わせる。⁶

3. 手術リスク

手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） ＝ 外科的リスクsurgical risk 外科的リスク（surgical risk）surgical risk（外科的リスク） ＋ 麻酔科的リスクanesthesiologic risk麻酔科的リスク（anesthesiologic risk）anesthesiologic risk（麻酔科的リスク）——患者の耐術能 operability (surgical fitness) 耐術能（operability (surgical fitness)） operability (surgical fitness)（耐術能） と手術侵襲 surgical stress 手術侵襲（surgical stress） surgical stress（手術侵襲） のバランスで決まり、術式侵襲、出血リスク、緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）、患者背景、ASA分類を総合して評価する。

患者側リスク因子

4. 特殊な手術リスク因子

特に注意すべき集団： 妊婦、高齢者、精神科患者、意識障害患者、外国人（言語・文化的障壁）。

• 高齢者（65歳以上）：加齢に伴う臓器/臓器系organ system 臓器系（organ system）organ system（臓器系） 機能の低下。適応は期待される改善とリスク、余命を天秤にかけて判断する。頻度の高い疾患：大腿骨頸部骨折 femoral neck fracture大腿骨頸部骨折（femoral neck fracture） femoral neck fracture（大腿骨頸部骨折）、胆道手術の1/3、消化管出血、虫垂炎、腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血）。
• 妊娠：呼吸・循環・代謝の生理学的予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） 低下、解剖学的変化・非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） 症状、胎児の脆弱性。母体の生命が常に最優先（“母体優先”の原則）。可能な限り “wait and see”（経過観察）の方針をとる。
• 低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）：摂取不良（食欲低下：癌・肝硬変・尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）／嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）／拒食：うつ・認知症）、消費異常（短腸症候群short bowel syndrome, SBS 短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群） による急速な腸管内容物の通過、酵素欠乏による消化障害、IBDIBD（inflammatory bowel disease）＝炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD） inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） による吸収障害 malabsorption吸収障害（malabsorption） malabsorption（吸収障害））、需要増大（SIRSSIRS（systemic inflammatory response syndrome）＝全身性炎症反応症候群 systemic inflammatory response syndrome, SIRS全身性炎症反応症候群（systemic inflammatory response syndrome, SIRS） systemic inflammatory response syndrome, SIRS（全身性炎症反応症候群）、癌、リハビリテーション期）。
• 肥満（BMIBMI（body mass index） 30以上）：呼吸障害 respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment） respiratory impairment（呼吸障害） （主に拘束性 restrictive拘束性（restrictive） restrictive（拘束性）、ガス交換悪化・呼吸筋仕事量増加）、心予備能cardiac reserve 心予備能（cardiac reserve）cardiac reserve（心予備能） 低下、挿管困難difficult intubation挿管困難（difficult intubation）difficult intubation（挿管困難）、術後離床困難、創傷治癒障害・感染リスク・血栓塞栓症リスクの上昇。
• 癌患者：化学療法の影響、放射線療法（局所炎症、放射線後腸 hindgut 後腸（hindgut） hindgut（後腸） 炎）、免疫機能immune function 免疫機能（immune function）immune function（免疫機能） 低下、傍腫瘍症候群paraneoplastic syndrome傍腫瘍症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（傍腫瘍症候群）。

5. 手術リスクの評価

適応が確定したら、待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） の前に次を行う。

• 病歴（外科的既往含む）、内服薬Medications内服薬（Medications）Medications（内服薬）、アレルギー
• 身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）
• 麻酔科診察anesthesiologic examination麻酔科診察（anesthesiologic examination）anesthesiologic examination（麻酔科診察）
• 血液型・不規則抗体スクリーニングirregular antibody screening 不規則抗体スクリーニング（irregular antibody screening）irregular antibody screening（不規則抗体スクリーニング） ：予測出血量と血液製剤 blood components 血液製剤（blood components） blood components（血液製剤） 手配の要否に応じて
• 臨床検査・生理検査：一律には行わず、手術侵襲surgical stress 手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲） とASA区分の組合せで選ぶ（下記）

⚠️ 授業資料は「適応が立ったら計画手術の前にルーチン検査を行う」とし、その筆頭に「臨床検査、血液型・抗体、胸部X線、心電図」を挙げている。この「全例に一式」という読み方は現在の推奨ではない。 英国NICENICE（National Institute for Health and Care Excellence）の術前検査 Preoperative testing 術前検査（Preoperative testing） Preoperative testing（術前検査） ガイドラインは、胸部X線を手術前にルーチンに行わない（1.8.1）、安静時心エコーを手術前にルーチンに行わない（1.9.1）と明記し、尿試験紙urine dipstick尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙）、糖尿病と診断されていない人のHbA1cHbA1c（glycated haemoglobin A1c）、鎌状赤血球症・形質の検査もルーチンには行わないとしている。残りの検査は、手術侵襲surgical stress 手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲） の3段階とASA区分の組合せごとに「行う／考慮する／ルーチンには行わない」で指定される。⁷

手術侵襲surgical stress 手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲） の3段階は、minor（皮膚腫瘤切除、乳房膿瘍切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿） など）、intermediate（鼠径ヘルニアinguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア） 初回修復、下肢静脈瘤varicose veins 下肢静脈瘤（varicose veins）varicose veins（下肢静脈瘤） 切除、扁桃摘出tonsillectomy扁桃摘出（tonsillectomy）tonsillectomy（扁桃摘出）、膝関節Knee joint 膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節） 鏡など）、major or complex（腹式子宮全摘 hysterectomy子宮全摘（hysterectomy） hysterectomy（子宮全摘）、経尿道的Foley 経尿道的（Foley）Foley（経尿道的） 前立腺切除、腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） 椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） 切除、甲状腺摘出、人工関節全置換、肺の手術など）。

💡 「全例にやる」検査が全血球計算 complete blood count, CBC 全血球計算（complete blood count, CBC） complete blood count, CBC（全血球計算） （major or complex 手術のみ）しかないのが要点。止血能検査はどの組合せでも「行う」に入らず、抗凝固薬を内服している人の調整は検査ではなく個別の計画で対応する。⁷

麻酔科コンサルテーション

• 病歴・既往検査・手術に必要な検査・内服薬Medications 内服薬（Medications）Medications（内服薬） の確認
• 不足している特殊検査（循環器・呼吸器・内分泌・耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） など）の同定
• 全身状態の評価
• 麻酔科的リスクanesthesiologic risk 麻酔科的リスク（anesthesiologic risk）anesthesiologic risk（麻酔科的リスク） の定義：術前の内服薬 Medications 内服薬（Medications） Medications（内服薬） 調整の要否（例：抗凝固療法 Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法））、血液製剤blood components 血液製剤（blood components）blood components（血液製剤） 手配の要否、術後集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） の要否
• 麻酔・集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） を含めた手技についての患者説明

ASA分類

⚠️ II と III を分けるのは「実質的な機能制限があるか」である。 ASA II の例は発行元の定義で「実質的な機能制限も臓器障害も伴わない軽症の疾患のみ」とされ、ASA III の例は「実質的な機能制限、中等症から重症の疾患が1つ以上」で始まる。「III は重症だが機能は保たれている」と覚えると向きが逆になる。⁸

⚠️ この取り違えには出どころがある。 授業資料のASA表は ASA 3 を Severe systemic disease, not incapacitating と書いており、これは2014年に例示つきの定義へ改訂される前の古い書き方である。歴史的な表現として区別して覚える——現行の定義は「重度の全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） をもつ患者」であり、例の筆頭が実質的な機能制限である。

⭐ 「E」を付けると緊急手術を意味する（例：ASA IIE）。ここでいう緊急とは、治療の遅れが生命または身体部位への脅威 tumor cells 脅威（tumor cells） tumor cells（脅威） を著しく増大させる場合と定義されている。⁸

💡 合併症のない妊娠は ASA II。 妊娠は疾患ではないが、妊婦の生理学的状態は非妊時と大きく異なるため、という理由が発行元の註に明記されている。⁸

⭐ ASA分類は周術期リスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） の共通言語として頻出。 番号が上がるほど周術期死亡率 perioperative mortality周術期死亡率（perioperative mortality） perioperative mortality（周術期死亡率）・合併症率complication rate 合併症率（complication rate）complication rate（合併症率） が上昇するが、主観性があるため、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、機能評価と併用して解釈する。⁹ 身体状態の最終的な割り当ては、麻酔を担当する当日に麻酔科医が患者を評価したうえで行うとされており、術前外来で付けた番号は暫定と考える。ASA III 以上では、一般により広範な麻酔前評価と調整された診療が必要になる。⁸

臓器系別の特殊検査

循環器評価cardiac evaluation 循環器評価（cardiac evaluation）cardiac evaluation（循環器評価） ： 本人・家族の心疾患歴と治療歴を詳しく聴き、バイタルサインvital sign バイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン） を確認する。診察では頸動脈の拍動と血管雑音 bruit血管雑音（bruit） bruit（血管雑音）、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）（重度心不全を示し手術リスク surgical risk 手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク） の上昇を意味する）、聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） での心膜摩擦音pericardial friction rub心膜摩擦音（pericardial friction rub）pericardial friction rub（心膜摩擦音）・III音・収縮期雑音systolic murmur収縮期雑音（systolic murmur）systolic murmur（収縮期雑音）（いずれもリスク上昇を示唆）を取る。既知の心血管疾患（心筋梗塞既往、冠動脈バイパス術coronary artery bypass grafting (CABG)冠動脈バイパス術（coronary artery bypass grafting (CABG)）coronary artery bypass grafting (CABG)（冠動脈バイパス術）/PCIPCI（percutaneous coronary intervention）既往、弁置換術valve replacement弁置換術（valve replacement）valve replacement（弁置換術）、ペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー））があればリスク増大。危険徴候red flag 危険徴候（red flag）red flag（危険徴候） ：失神、不整脈、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、脳血管イベントcerebrovascular event脳血管イベント（cerebrovascular event）cerebrovascular event（脳血管イベント）。糖尿病は無症候性の心疾患を示唆しうる。

リスク層別化risk stratification リスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化） には Dripps分類（死亡リスクのみ評価）、Revised cardiac risk index（術後心筋梗塞リスクを加味）、METs分類（血行動態予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） に基づき、酸素消費量oxygen consumption 酸素消費量（oxygen consumption）oxygen consumption（酸素消費量） を加味する）を用いる。⭐ 高リスク患者に術前検査 Preoperative testing 術前検査（Preoperative testing） Preoperative testing（術前検査） を追加するのは、その結果が治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） と手術の転帰を変えるときに限る——これが検査を選ぶときの基準になる。

⚠️ 安静時心エコーは手術前にルーチンに行わない。 考慮するのは、心雑音heart murmur 心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音） があり、かつ心症状（息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神）、失神、胸痛）または心不全の徴候・症状があるときで、そのときも先に安静時心電図 resting electrocardiogram 安静時心電図（resting electrocardiogram） resting electrocardiogram（安静時心電図） を行い、所見を麻酔科医と協議してから依頼する。⁷

💡 授業資料は「無症状の患者にも心機能のベースライン検査（心電図・心エコー）を行ってよい」という書き方をしているが、上の推奨とは噛み合わない。無症状でベースラインを撮る運用は、現在は支持されていないと理解し、直上の「結果が方針を変えるときに検査する」という基準で読み替える。

呼吸器評価pulmonary evaluation 呼吸器評価（pulmonary evaluation）pulmonary evaluation（呼吸器評価） ： 心機能評価と同等に重要——術後合併症の頻度・重症度が同程度に高い。関連因子：喫煙、COPD（慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患））、喘息、うっ血性心不全congestive heart failure (CHF)うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全）、拘束性restrictive 拘束性（restrictive）restrictive（拘束性） 肺疾患、刺激物曝露（シリカsilicaシリカ（silica）silica（シリカ）・アスベストasbestosアスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト））、高齢、肺合併症の既往、運動耐容能exercise tolerance (capacity) 運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能） 低下、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）。術式側の因子として、手術部位・手術時間・全身麻酔を用いるかどうかが効く——挿管は院内感染の侵入経路になり、麻酔は咳嗽反射 cough reflex 咳嗽反射（cough reflex） cough reflex（咳嗽反射） を抑制する。代表的な術後合併症：無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、肺炎、呼吸不全、肺塞栓症、肺疾患の増悪。予防策preventive measures 予防策（preventive measures）preventive measures（予防策） ：禁煙、吸気筋トレーニングinspiratory muscle training吸気筋トレーニング（inspiratory muscle training）inspiratory muscle training（吸気筋トレーニング）、気管支拡張療法、抗菌薬、喘息例でのステロイド。リスク層別化risk stratification リスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化） はASA分類だけでなく、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、機能評価を含めて行う。

腎機能評価renal evaluation 腎機能評価（renal evaluation）renal evaluation（腎機能評価） ： 急性・慢性腎疾患患者は周術期合併症リスク risk of complications 合併症リスク（risk of complications） risk of complications（合併症リスク） が高い。BUN（血中尿素窒素blood urea nitrogen (BUN)血中尿素窒素（blood urea nitrogen (BUN)）blood urea nitrogen (BUN)（血中尿素窒素））・血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）、尿中電解質urinary electrolytes尿中電解質（urinary electrolytes）urinary electrolytes（尿中電解質）、ECG、胸部X線でモニタリングする。代表的な合併症：慢性代謝性アシドーシス（酸排泄acid excretion 酸排泄（acid excretion）acid excretion（酸排泄） 低下による、術後は水素イオン放出増加でさらに悪化しうる）、電解質異常（高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）・低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症）、K+過剰は透析やイオン交換樹脂 exchange resin 交換樹脂（exchange resin） exchange resin（交換樹脂） で是正、Ca2+は補充）、栄養障害malnutrition 栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害） （透析によるタンパク喪失）、ビタミン欠乏vitamin deficiencyビタミン欠乏（vitamin deficiency）vitamin deficiency（ビタミン欠乏）、エリスロポエチンerythropoietin, EPO エリスロポエチン（erythropoietin, EPO）erythropoietin, EPO（エリスロポエチン） 欠乏（貧血の原因）、凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） （透析・尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） に伴うヘパリン化 heparinization ヘパリン化（heparinization） heparinization（ヘパリン化） を要する）、免疫応答低下（感染リスク増大）。予防策preventive measures 予防策（preventive measures）preventive measures（予防策） ：体重測定、水分管理、電解質モニタリング。

肝疾患患者hepatic patients 肝疾患患者（hepatic patients）hepatic patients（肝疾患患者） ： リスク因子——貧血、腹水、脳症、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、低酸素血症、感染、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、門脈圧亢進、ビタミンK非補正性のINRINR（international normalized ratio）延長。リスク層別化risk stratification リスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化） ：MELDスコアMELD scoreMELDスコア（MELD score）MELD score（MELDスコア）（血清ビリルビン・血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）・INRに基づく）、Child-PughChild-Pugh（Child-Pugh classification）分類（血清ビリルビン・血清アルブミンserum albumin 血清アルブミン（serum albumin）serum albumin（血清アルブミン） などに基づき、死亡率・術後合併症の双方と相関）。術後合併症：原疾患の増悪、出血、感染、腎不全、腹水。

糖尿病患者： 手術侵襲surgical stress 手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲） はインスリン拮抗ホルモン counter-regulatory hormone 拮抗ホルモン（counter-regulatory hormone） counter-regulatory hormone（拮抗ホルモン） （グルカゴン・エピネフリン・コルチゾール・成長ホルモンgrowth hormone (GH)成長ホルモン（growth hormone (GH)）growth hormone (GH)（成長ホルモン））をすべて増加させるため、インスリンコントロールの重要性がさらに高まる——通常は持続インスリン注入で管理する。術前評価：正常血糖の確保、合併症（神経障害・腎症）の評価、心血管機能の評価、足部の創傷・潰瘍チェック。糖尿病患者は感染リスクが高いことに注意。

6. 現代的な準備 — プレハビリテーション

ERAS

計画手術における周術期手技の集合：

• 硬膜外麻酔epidural anesthesia硬膜外麻酔（epidural anesthesia）epidural anesthesia（硬膜外麻酔）/区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔）
• 低侵襲手術minimally invasive technique 低侵襲手術（minimally invasive technique）minimally invasive technique（低侵襲手術） 手技
• 至適な疼痛管理 pain management疼痛管理（pain management） pain management（疼痛管理）
• 積極的な術後リハビリテーション（早期経口摂取、離床、ドレーン抜去 removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去））

💡 ERASの本質はストレス反応の軽減による臓器機能障害 organ dysfunction 臓器機能障害（organ dysfunction） organ dysfunction（臓器機能障害） の予防。 上記手技はいずれも手術侵襲 surgical stress 手術侵襲（surgical stress） surgical stress（手術侵襲） に対する神経内分泌ストレス応答を減弱させ、結果として術後の臓器機能低下を防ぐ。

プレハビリテーション

患者の身体・栄養・精神状態を改善するための多職種連携interprofessional collaboration 多職種連携（interprofessional collaboration）interprofessional collaboration（多職種連携） 型の術前プログラム。

• 期間は数週間単位で設定される。大腸癌の待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） を対象としたPREHAB無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） は、週3回の高強度運動・栄養介入・心理的支援・必要時の禁煙支援からなる4週間の監督下プログラムを検証し、Comprehensive Complication Index が20を超える重症合併症がプレハビリテーション prehabilitation プレハビリテーション（prehabilitation） prehabilitation（プレハビリテーション） 群で有意に少なかったと報告している（ITT解析251例。COVID-19COVID-19（coronavirus disease 2019）のため早期中止）¹⁰
• 授業では理想を6〜8週間とし、短すぎると効果が不十分、長すぎると遵守率が下がる、というトレードオフ trade-off トレードオフ（trade-off） trade-off（トレードオフ） で説明される
• ⚠️ 上の試験が検証したのは4週間という1つの設定であって、期間どうしを比較したものではない。6〜8週間という目標値も試験で他の期間と比べたものではないので、「6〜8週間が最適だと証明されている」とは読まない
• 術前・周術期（peri-、ERAS）・術後を含む一連の治療の一部として位置づけられる

⭐ プレハビリテーションprehabilitation プレハビリテーション（prehabilitation）prehabilitation（プレハビリテーション） →ERAS→術後リハビリという連続体で「診断から治癒まで」を管理する発想が近年の主流。 手術による機能状態 functional status 機能状態（functional status） functional status（機能状態） の落ち込みを浅くし、回復を早めることを狙う。ただし効果の大きさは対象集団 study population 対象集団（study population） study population（対象集団） と術式で一定せず、どの要素がどれだけ効くかも確立していない。

まとめ

• 術前管理は「適応確認→リスク評価→身体の最適化→準備手技」の順に進む一連のプロセス processプロセス（process） process（プロセス）。
• 手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） ＝外科的リスク surgical risk 外科的リスク（surgical risk） surgical risk（外科的リスク） ＋麻酔科的リスク anesthesiologic risk 麻酔科的リスク（anesthesiologic risk） anesthesiologic risk（麻酔科的リスク） で、術式侵襲、出血リスク、緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）、患者背景、ASA分類を総合して層別化する。
• ASA分類（I〜VI）は周術期リスクの共通言語であり、番号が上がるほど死亡リスクが高い。II と III の境目は実質的な機能制限の有無で、緊急手術には「E」を付ける。⁸
• 術前検査Preoperative testing 術前検査（Preoperative testing）Preoperative testing（術前検査） は全例一律ではなく、手術侵襲surgical stress 手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲） （minor／intermediate／major or complex）とASA区分の組合せで選ぶ。胸部X線と安静時心エコーはルーチンには行わない。⁷
• 絶飲食nil per os (NPO) 絶飲食（nil per os (NPO)）nil per os (NPO)（絶飲食） は健常な待機 elective 待機（elective） elective（待機） 患者で、透明飲料clear liquids 透明飲料（clear liquids）clear liquids（透明飲料） 2時間・母乳4時間・軽食および乳児用調製乳 infant formula 乳児用調製乳（infant formula） infant formula（乳児用調製乳） 6時間が目安。揚げ物・脂肪食・肉では8時間以上を要しうる。²
• 除毛は必要なときだけ行い、行うならクリッパーで。剃刀による剃毛 shaving (preoperative hair removal) 剃毛（shaving (preoperative hair removal)） shaving (preoperative hair removal)（剃毛） は手術部位感染 surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI） surgical site infection, SSI（手術部位感染） をおそらく増やす。¹
• 静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） 予防は、術式と出血リスクに応じて機械的予防と薬理学的予防を組み合わせる。一般外科ではLMWHまたは未分画ヘパリン unfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)） unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） が中心で、HIT既往では非ヘパリン系薬を選ぶ。
• 高齢者・妊婦・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・肥満・癌患者は特別な周術期リスク因子を持ち、臓器系organ system 臓器系（organ system）organ system（臓器系） 別（心・肺・腎・肝・内分泌）の専門的評価が必要になる。
• ERASとプレハビリテーション prehabilitation プレハビリテーション（prehabilitation） prehabilitation（プレハビリテーション） は、手術侵襲surgical stress 手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲） によるストレス応答・機能低下を最小化する現代的な周術期管理 perioperative management 周術期管理（perioperative management） perioperative management（周術期管理） の枠組み。

A/04: 手術適応と手術の種類で決定した適応をもとに本トピックの術前管理が行われ、A/06: 術後管理postoperative treatment 術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理） と合併症へと続く。