術前管理

🧠 術前管理は「適応の確認」→「リスク評価」→「身体の最適化」→「準備手技」の4段階として覚える。 手術とは「生体の統合性を意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） に分断・再建する行為」——だからこそ実施前に「本当にこの患者に適応があるか」を何度も確認し、麻酔科的リスクanesthesiologic risk 麻酔科的リスク（anesthesiologic risk）anesthesiologic risk（麻酔科的リスク） 評価（米国麻酔科学会［ASA］分類など）で患者を層別化し、絶飲食nil per os (NPO)絶飲食（nil per os (NPO)）nil per os (NPO)（絶飲食）・腸管処置・血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）・抗菌薬予防投与antibiotic prophylaxis 抗菌薬予防投与（antibiotic prophylaxis）antibiotic prophylaxis（抗菌薬予防投与） といった準備を術式と患者に応じて選んで行う。⚠️ 術前検査Preoperative testing 術前検査（Preoperative testing）Preoperative testing（術前検査） も準備手技も「全例に一式」ではなく、手術侵襲surgical stress 手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲） とASA区分で絞るのが現在の考え方である。近年はこれに術後回復強化プログラムenhanced recovery after surgery program 術後回復強化プログラム（enhanced recovery after surgery program）enhanced recovery after surgery program（術後回復強化プログラム） であるERASとプレハビリテーションprehabilitationプレハビリテーション（prehabilitation）prehabilitation（プレハビリテーション）という「手術前から始める回復」の発想が加わっている。

1. 手術の定義と術前評価の基本ステップ

手術＝治療的 therapeutic治療的（therapeutic） therapeutic（治療的）・診断的を問わず、生体の解剖学的統合性を直接的または間接的に分断・再建する処置全般。

術前評価・準備の必須ステップ（10項目）:

1. 患者の同一性 pathway identity 同一性（pathway identity） pathway identity（同一性） 確認
2. 手術適応の妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） 確認
3. 病歴・問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）
4. 身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） ：心肺の状態、内服中/既往の薬剤歴を含む
5. 診断情報・追加検査の収集
6. その手術に特有の準備
7. 患者への説明と同意取得 obtaining consent 同意取得（obtaining consent） obtaining consent（同意取得） ：起こりうる合併症も含めて説明
8. 麻酔科診察anesthesiologic examination 麻酔科診察（anesthesiologic examination）anesthesiologic examination（麻酔科診察） → 周術期リスクの推定（患者側因子・術式側因子）
9. 薬剤処方、予防的抗菌薬投与antimicrobial prophylaxis予防的抗菌薬投与（antimicrobial prophylaxis）antimicrobial prophylaxis（予防的抗菌薬投与）、血栓塞栓症予防
10. リハビリテーション・回復計画の立案

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical interview (history-taking)'>問診</span>・外科診察"]
  A --> B["手術適応"]
  B --> C["検査：血液検査・画像検査・内視鏡など"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anesthesiologic examination'>麻酔科診察</span>"]
  D --> E["周術期リスクの推定"]
  E --> F["患者関連因子"]
  E --> G["術式関連因子"]

2. 手術のための準備（16項目）

貧血・凝固異常の補正と輸血の適応はG/12: 出血・止血・輸血、術前の抗血栓薬 antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent） antithrombotic agent（抗血栓薬） の扱いと予防はG/13: 血栓塞栓症と血栓予防 thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis） thrombosis prophylaxis（血栓予防）を参照。

⚠️ 「術前に剃毛 shaving (preoperative hair removal) 剃毛（shaving (preoperative hair removal)） shaving (preoperative hair removal)（剃毛） する」は現在は誤り。 無作為化randomized 無作為化（randomized）randomized（無作為化） 19試験・準無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 6試験（計8919例）のレビューでは、剃刀による剃毛 shaving (preoperative hair removal) 剃毛（shaving (preoperative hair removal)） shaving (preoperative hair removal)（剃毛） は除毛しない場合と比べて手術部位感染 surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI） surgical site infection, SSI（手術部位感染） をおそらく増やし（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 1.82、95%信頼区間1.05〜3.14、7試験1706例、確実性は中等度。絶対リスクabsolute risk 絶対リスク（absolute risk）absolute risk（絶対リスク） では1000人あたり17件多い）、クリッパーと比べても感染（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 1.64）と皮膚損傷（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 1.74）をおそらく増やす。一方、クリッパーによる除毛と除毛しない場合の差はほとんどない（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.95、95%信頼区間0.65〜1.39、確実性は低）。したがって除毛は本当に必要なときだけ行い、行うならクリッパーを使う。¹

💡 剃刀が不利なのは、微小な切創 incised wound (vulnus scissum) 切創（incised wound (vulnus scissum)） incised wound (vulnus scissum)（切創） が細菌の増殖の場になるためと説明される。だから「感染予防のために剃る」という発想自体が逆に働く。

術前絶食

健常な患者が待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） に麻酔・処置を受ける場合の目安。²

⚠️ 透明飲料clear liquids 透明飲料（clear liquids）clear liquids（透明飲料） の下限はASAの勧告では2時間である。 授業や施設の手順では「2〜3時間前まで」と幅をもたせて教えることがあるが、2時間より延ばすことを支持する勧告ではない。絶飲食nil per os (NPO) 絶飲食（nil per os (NPO)）nil per os (NPO)（絶飲食） を必要以上に延ばしても誤嚥のリスクは下がらず、脱水・低血糖を招く。

⚠️ この表の適用範囲は「健常な患者の待機的処置 elective procedure待機的処置（elective procedure） elective procedure（待機的処置）」に限られる。 妊娠・肥満・糖尿病・食道裂孔ヘルニアhiatal hernia食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア）・胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）・イレウス／腸閉塞・救急・経管栄養tube feeding (enteral feeding) 経管栄養（tube feeding (enteral feeding)）tube feeding (enteral feeding)（経管栄養） など、胃排出gastric emptying 胃排出（gastric emptying）gastric emptying（胃排出） や胃内容量に影響しうる状況では、この表をそのまま当てはめられない。摂取した量と種類の両方を見て個別に判断する。²

なお、2023年には炭水化物を含む透明飲料 clear liquids透明飲料（clear liquids） clear liquids（透明飲料）・チューインガム・小児の絶飲食 nil per os (NPO) 絶飲食（nil per os (NPO)） nil per os (NPO)（絶飲食） 時間を対象とするモジュラー更新が出ており、2017年版と並行して掲げられている³。欧州麻酔科学会（ESA）の指針も同様に、深夜0時からの一律絶飲食 nil per os (NPO) 絶飲食（nil per os (NPO)） nil per os (NPO)（絶飲食） を支持せず、予定手術の2時間前まで清澄水 clear fluids 清澄水（clear fluids） clear fluids（清澄水） の摂取を推奨し固形物は6時間前から禁止としている⁴。また、待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） における術前炭水化物負荷（27試験1,976例のコクランレビュー Cochrane reviewコクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー））では、絶食・プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） と比べて在院日数 length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay） length of hospital stay（在院日数） がわずかに短縮した一方（0.30日、質の低いエビデンス）、術後合併症率 complication rate 合併症率（complication rate） complication rate（合併症率） は増減しなかった（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.98）⁵。

続き（7〜16項目）

7. 消化管の準備：機械的腸管洗浄 mechanical bowel cleansing 機械的腸管洗浄（mechanical bowel cleansing） mechanical bowel cleansing（機械的腸管洗浄） （下剤による排便処置、浣腸enema浣腸（enema）enema（浣腸））と、術前経口抗菌薬 oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic） oral antibiotic（経口抗菌薬） による腸内細菌量の低減。⚠️ 全術式に行うものではなく、大腸手術など術式に応じて選択する。 待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） 大腸切除 colectomy 大腸切除（colectomy） colectomy（大腸切除） 8442例の後ろ向き解析 retrospective analysis 後ろ向き解析（retrospective analysis） retrospective analysis（後ろ向き解析） では、吻合部縫合不全anastomotic leak 吻合部縫合不全（anastomotic leak）anastomotic leak（吻合部縫合不全） （オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.57）・手術部位感染surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染） （オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.40）・術後イレウスpostoperative ileus 術後イレウス（postoperative ileus）postoperative ileus（術後イレウス） （オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.71）の減少と独立に関連したのは経口抗菌薬oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic）oral antibiotic（経口抗菌薬） を併用した群だけで、機械的前処置 pretreatment / conditioning / preparation 前処置（pretreatment / conditioning / preparation） pretreatment / conditioning / preparation（前処置） のみの群はいずれとも独立には関連しなかった（観察研究であり残余交絡 residual confounding 残余交絡（residual confounding） residual confounding（残余交絡） は否定できない）⁶
8. 恒常性の是正：酸塩基平衡 acid-base balance酸塩基平衡（acid-base balance） acid-base balance（酸塩基平衡）、体液・電解質バランス、血液性状（ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）・凝固能の補正）
9. 静脈路確保IV access静脈路確保（IV access）IV access（静脈路確保）：末梢静脈カテーテル peripheral venous catheter 末梢静脈カテーテル（peripheral venous catheter） peripheral venous catheter（末梢静脈カテーテル） 留置
10. 経鼻胃管nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） による減圧：腸閉塞、胃内容貯留などで選択する。絶食不足に対する一律の代替策ではない。待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） 大腸手術ではルーチン留置を避ける⁷
11. 尿道カテーテルurethral catheter尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル）：骨盤内操作時の膀胱減圧や、循環不安定・長時間手術での尿量測定などに選択する。留置後は必要性を毎日見直し、感染リスクと尿閉リスクを考えて抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） する
12. 抗菌薬予防投与antibiotic prophylaxis抗菌薬予防投与（antibiotic prophylaxis）antibiotic prophylaxis（抗菌薬予防投与）：術式と創の汚染度に応じて選び、必要時は切開前に有効濃度を確保する。すでに感染がある場合の治療投与と区別する。詳細は外科感染・抗菌薬を参照
13. 血栓予防thrombosis prophylaxis 血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防） —機械的：早期離床 early mobilization早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床）、四肢の自動/他動運動passive range of motion他動運動（passive range of motion）passive range of motion（他動運動）、段階的圧迫ストッキングgraduated compression stockings段階的圧迫ストッキング（graduated compression stockings）graduated compression stockings（段階的圧迫ストッキング）、間欠的空気圧迫装置intermittent pneumatic compression device間欠的空気圧迫装置（intermittent pneumatic compression device）intermittent pneumatic compression device（間欠的空気圧迫装置）
14. 静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） の薬理学的予防（下表）
15. 動脈血栓塞栓症arterial thromboembolism 動脈血栓塞栓症（arterial thromboembolism）arterial thromboembolism（動脈血栓塞栓症） の薬理学的予防＝抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） の周術期管理 perioperative management周術期管理（perioperative management） perioperative management（周術期管理）：作用機序はCOX阻害 cyclooxygenase inhibition COX阻害（cyclooxygenase inhibition） cyclooxygenase inhibition（COX阻害） による血小板凝集抑制 inhibition of platelet aggregation 血小板凝集抑制（inhibition of platelet aggregation） inhibition of platelet aggregation（血小板凝集抑制） と、ADP依存性の血小板凝集 platelet aggregation 血小板凝集（platelet aggregation） platelet aggregation（血小板凝集） の阻害。継続・休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） は、冠動脈疾患やステント留置 stenting ステント留置（stenting） stenting（ステント留置） などの原疾患と手術の出血リスクを踏まえて個別に判断する⁸
16. 臨床検査評価：既往疾患がある特殊症例で実施（→ 5節。検査は一律ではなく手術侵襲 surgical stress 手術侵襲（surgical stress） surgical stress（手術侵襲） とASA区分で選ぶ）

⚠️ HIT既往ではヘパリン系薬剤を避け、非ヘパリン系薬剤を選択する。 薬剤選択は術式、腎・肝機能、出血リスクを踏まえて判断する。一般外科のVTE予防では、術式と出血リスクに応じて機械的予防 mechanical prophylaxis 機械的予防（mechanical prophylaxis） mechanical prophylaxis（機械的予防） とLMWHまたは未分画ヘパリン unfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)） unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） を組み合わせる。⁹

3. 手術リスク

手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） は患者の耐術能 operability (surgical fitness)耐術能（operability (surgical fitness)） operability (surgical fitness)（耐術能）、疾患の状態、手術・麻酔の負荷、緊急度urgency緊急度（urgency）urgency（緊急度）の組合せで評価する。「外科的リスクsurgical risk 外科的リスク（surgical risk）surgical risk（外科的リスク） ＋麻酔科的リスク anesthesiologic risk麻酔科的リスク（anesthesiologic risk） anesthesiologic risk（麻酔科的リスク）」は考え方を表すもので、死亡確率を単純に加算する式ではない。

古い授業区分の「低リスクは出血200 mL未満、中リスクmedium risk 中リスク（medium risk）medium risk（中リスク） は1000 mL未満、高リスクは1000 mL超」は、負荷を説明する目安である。出血量だけで現在の心血管リスクや手術全体の危険度を分類しない。 同じ術式でも患者・術野surgical field 術野（surgical field）surgical field（術野） の条件で負荷は変わる。

患者側リスク因子

4. 特殊な手術リスク因子

高齢者、妊婦、栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）、肥満、癌治療cancer therapy 癌治療（cancer therapy）cancer therapy（癌治療） 中の患者では、年齢や病名に加えて機能状態 functional status 機能状態（functional status） functional status（機能状態） を評価する。 意識障害や認知・精神症状がある場合は意思決定能力 decision-making capacity 意思決定能力（decision-making capacity） decision-making capacity（意思決定能力） を個別に確認し、言語の違いがある場合は通訳などで理解と同意を支援する。

栄養障害の機序と介入

必要量は体格、病態、摂取量、臓器機能に応じて設定し、全員を1500〜2000 kcal/日に固定しない。体重減少・摂取量・BMI・筋量・疾患負荷disease burden 疾患負荷（disease burden）disease burden（疾患負荷） の評価にはNRS-2002やMUSTなどのスクリーニング指標も用いる。経口摂取を優先し、不足時は経口栄養補助 oral nutritional supplement 経口栄養補助（oral nutritional supplement） oral nutritional supplement（経口栄養補助） や経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） を用い、消化管が使えない・十分な量を得られない場合に静脈栄養 parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN） parenteral nutrition, PN（静脈栄養） を検討する。 重度低栄養 malnutrition低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養）・高代謝リスクの待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） では手術延期も含めて術前10〜14日程度の栄養療法を検討し、術後7日間に必要量の50%未満しか摂取できないと予想される場合にも早期の経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） 計画を立てる。栄養リスクを認めた段階で早期に介入し、術後も可能なら早く経口摂取を再開する。¹¹⁷

💡 低アルブミン血症hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症） は炎症・肝腎疾患・体液変動などでも起こる。 アルブミン値だけで低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） を診断したり、アルブミン製剤を投与して栄養介入の代わりにしたりしない。貧血も循環血液量減少 hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia） hypovolemia（循環血液量減少） と同義ではない。術前貧血は鉄欠乏、腎疾患、出血、栄養素欠乏などの原因を調べて治療し、全例を輸血で補正しない。¹²

手術侵襲が代謝に与える影響

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue injury'>組織損傷</span>・炎症・疼痛"] --> B["交感神経と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothalamic-pituitary-adrenal axis'>視床下部・下垂体・副腎系</span>の活性化"]
  B --> C["カテコールアミン・コルチゾールなどの作用増強"]
  C --> D["肝の糖産生増加・インスリン抵抗性"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle protein'>筋蛋白</span>分解・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipolysis'>脂肪分解</span>"]
  E --> D
  D --> F["高血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased catabolism'>異化亢進</span>"]
  E --> G["筋力・機能の低下"]
  F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycemic control'>血糖管理</span>・十分な栄養・侵襲と疼痛の軽減"]
  G --> H
  H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early mobilization'>早期離床</span>と機能回復を支える"]

5. 手術リスクの評価

適応が確定したら、待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） の前に次を行う。

• 病歴（外科的既往含む）、内服薬Medications内服薬（Medications）Medications（内服薬）、アレルギー
• 身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）
• 麻酔科診察anesthesiologic examination麻酔科診察（anesthesiologic examination）anesthesiologic examination（麻酔科診察）
• 血液型・不規則抗体スクリーニングirregular antibody screening 不規則抗体スクリーニング（irregular antibody screening）irregular antibody screening（不規則抗体スクリーニング） ：予測出血量と血液製剤 blood components 血液製剤（blood components） blood components（血液製剤） 手配の要否に応じて
• 臨床検査・生理検査：一律には行わず、手術侵襲surgical stress 手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲） とASA区分の組合せで選ぶ（下記）

⚠️ 授業資料は「適応が立ったら計画手術の前にルーチン検査を行う」とし、その筆頭に「臨床検査、血液型・抗体、胸部X線、心電図」を挙げている。この「全例に一式」という読み方は現在の推奨ではない。 英国NICEの術前検査 Preoperative testing 術前検査（Preoperative testing） Preoperative testing（術前検査） ガイドラインは、胸部X線を手術前にルーチンに行わない（1.8.1）、安静時心エコーを手術前にルーチンに行わない（1.9.1）と明記し、尿試験紙urine dipstick尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙）、糖尿病と診断されていない人のHbA1c、鎌状赤血球症・形質の検査もルーチンには行わないとしている。残りの検査は、手術侵襲surgical stress 手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲） の3段階とASA区分の組合せごとに「行う／考慮する／ルーチンには行わない」で指定される。¹³

手術侵襲surgical stress 手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲） の3段階は、小手術（皮膚腫瘤切除、乳房膿瘍breast abscess 乳房膿瘍（breast abscess）breast abscess（乳房膿瘍） 切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿） など）、中等度手術（鼠径ヘルニアinguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア） 初回修復、下肢静脈瘤varicose veins 下肢静脈瘤（varicose veins）varicose veins（下肢静脈瘤） 切除、扁桃摘出tonsillectomy扁桃摘出（tonsillectomy）tonsillectomy（扁桃摘出）、膝関節Knee joint 膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節） 鏡など）、大・複雑手術（腹式子宮全摘 hysterectomy子宮全摘（hysterectomy） hysterectomy（子宮全摘）、経尿道的Foley 経尿道的（Foley）Foley（経尿道的） 前立腺切除、腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） 椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） 切除、甲状腺摘出、人工関節全置換、肺の手術など）。

💡 「全区分で勧められる」検査が全血球計算 complete blood count, CBC 全血球計算（complete blood count, CBC） complete blood count, CBC（全血球計算） （大・複雑手術のみ）しかないのが要点。止血能検査はどの組合せでも「行う」に入らず、抗凝固薬を内服している人には個別の休薬 drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬）・再開計画と、ワルファリン使用時のINRなど必要な検査を組み合わせる。¹³

⚠️ この表は待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） におけるルーチン検査の選び方である。症状・既知の疾患・治療薬から別の適応がある検査まで禁止するものではない。

麻酔科コンサルテーション

• 病歴・既往検査・手術に必要な検査・内服薬Medications 内服薬（Medications）Medications（内服薬） の確認
• 不足している特殊検査（循環器・呼吸器・内分泌・耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） など）の同定
• 全身状態の評価
• 麻酔科的リスクanesthesiologic risk 麻酔科的リスク（anesthesiologic risk）anesthesiologic risk（麻酔科的リスク） の定義：術前の内服薬 Medications 内服薬（Medications） Medications（内服薬） 調整の要否（例：抗凝固療法 Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法））、血液製剤blood components 血液製剤（blood components）blood components（血液製剤） 手配の要否、術後集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） の要否
• 麻酔・集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） を含めた手技についての患者説明

ASA分類

⚠️ II と III を分けるのは「実質的な機能制限があるか」である。 ASA II の例は発行元の定義で「実質的な機能制限も臓器障害も伴わない軽症の疾患のみ」とされ、ASA III の例は「実質的な機能制限、中等症から重症の疾患が1つ以上」で始まる。「III は重症だが機能は保たれている」と覚えると向きが逆になる。¹⁴

⚠️ この取り違えには出どころがある。 授業資料のASA表は ASA 3 を 「重度の全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） だが機能は障害されない」 と書いており、これは2014年に例示つきの定義へ改訂される前の古い書き方である。歴史的な表現として区別して覚える——現行の定義は「重度の全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） をもつ患者」であり、例の筆頭が実質的な機能制限である。

⭐ 「E」を付けると緊急手術を意味する（例：ASA IIE）。ここでいう緊急とは、治療の遅れが生命または身体部位への脅威 tumor cells 脅威（tumor cells） tumor cells（脅威） を著しく増大させる場合と定義されている。¹⁴

💡 合併症のない妊娠は ASA II。 妊娠は疾患ではないが、妊婦の生理学的状態は非妊時と大きく異なるため、という理由が発行元の註に明記されている。¹⁴

⭐ ASA分類ASA physical status classificationASA分類（ASA physical status classification）ASA physical status classification（ASA分類）は周術期リスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） の共通言語として頻出。 番号が上がるほど周術期死亡率 perioperative mortality周術期死亡率（perioperative mortality） perioperative mortality（周術期死亡率）・合併症率complication rate 合併症率（complication rate）complication rate（合併症率） が上昇するが、主観性があるため、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、機能評価と併用して解釈する。¹⁵ 身体状態の最終的な割り当ては、麻酔を担当する当日に麻酔科医が患者を評価したうえで行うとされており、術前外来で付けた番号は暫定と考える。ASA III 以上では、一般により広範な麻酔前評価 preanesthetic evaluation 麻酔前評価（preanesthetic evaluation） preanesthetic evaluation（麻酔前評価） と調整された診療が必要になる。¹⁴

目的の違うリスク評価を混同しない

臓器系別の特殊検査

循環器評価cardiac evaluation 循環器評価（cardiac evaluation）cardiac evaluation（循環器評価） ： 心疾患・治療歴、胸痛、息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、失神、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、運動耐容能exercise tolerance 運動耐容能（exercise tolerance）exercise tolerance（運動耐容能） を確認する。頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、III音、雑音などは原因と症状を組み合わせて評価する。雑音だけで高リスクと断定しない。心血管リスクにはRCRIなどを使い、METsで表す活動能 functional capacity (baseline activity tolerance) 活動能（functional capacity (baseline activity tolerance)） functional capacity (baseline activity tolerance)（活動能） 力やフレイル frailtyフレイル（frailty） frailty（フレイル）、術式の負荷も考慮する。

⚠️ 安静時心エコーは全例に行わない。 心雑音heart murmur 心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音） と心症状、または心不全の徴候・症状がある場合に検討し、心電図を確認して麻酔科医と協議する。追加検査は、結果が治療や手術計画を変えるかを考えて選ぶ。¹³

呼吸器評価pulmonary evaluation 呼吸器評価（pulmonary evaluation）pulmonary evaluation（呼吸器評価） ： 喫煙、COPD、喘息、拘束性restrictive 拘束性（restrictive）restrictive（拘束性） 肺疾患、睡眠時無呼吸、過去の肺合併症、運動耐容能exercise tolerance 運動耐容能（exercise tolerance）exercise tolerance（運動耐容能） を確認する。胸腹部の手術、長時間手術、全身麻酔は換気・咳嗽・排痰sputum clearance (pulmonary toilet) 排痰（sputum clearance (pulmonary toilet)）sputum clearance (pulmonary toilet)（排痰） に影響する。禁煙、必要な気管支拡張療法、呼吸訓練、喘息のコントロールを行う。抗菌薬は呼吸器感染がある場合に選び、肺合併症予防のため全員に投与するものではない。

腎機能評価renal evaluation 腎機能評価（renal evaluation）renal evaluation（腎機能評価） ： BUN、血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）・eGFR、電解質、酸塩基平衡acid-base balance酸塩基平衡（acid-base balance）acid-base balance（酸塩基平衡）、尿量・体重・体液状態を確認する。胸部X線や心電図は心肺症状や高カリウム血症 Hyperkalemia 高カリウム血症（Hyperkalemia） Hyperkalemia（高カリウム血症） などの適応に応じて行う。腎排泄renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄） 薬の調整、腎毒性回避、低灌流と体液過剰 fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)） fluid overload (volume overload)（体液過剰） の予防が重要。

• 高カリウム血症Hyperkalemia 高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症） では、重症度・心電図変化に応じて心筋保護 cardioprotection心筋保護（cardioprotection） cardioprotection（心筋保護）、細胞内へのカリウム移動、体外への除去を選ぶ。透析やイオン交換樹脂 exchange resin 交換樹脂（exchange resin） exchange resin（交換樹脂） だけが対応ではない。
• 腎性貧血renal anemia (anemia of chronic kidney disease)腎性貧血（renal anemia (anemia of chronic kidney disease)）renal anemia (anemia of chronic kidney disease)（腎性貧血）、栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）、尿毒症性uremic 尿毒症性（uremic）uremic（尿毒症性） の血小板機能 platelet function 血小板機能（platelet function） platelet function（血小板機能） 障害・出血リスクを評価する。凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） を治すためにヘパリン化 heparinization ヘパリン化（heparinization） heparinization（ヘパリン化） する、という説明は誤り。 透析回路の抗凝固と患者の出血対策を区別する。
• 維持透析maintenance dialysis 維持透析（maintenance dialysis）maintenance dialysis（維持透析） 患者では手術前後の透析、体液・電解質、回路抗凝固を腎臓内科・麻酔科と計画する。

肝疾患患者hepatic patients 肝疾患患者（hepatic patients）hepatic patients（肝疾患患者） ： リスク因子——貧血、腹水、脳症、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、低酸素血症、感染、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、門脈圧亢進、ビタミンK非補正性のINR延長。リスク層別化risk stratification リスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化） ：MELDスコアMELD scoreMELDスコア（MELD score）MELD score（MELDスコア）（血清ビリルビン・血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）・INRに基づく）、Child-Pugh分類Child-Pugh classificationChild-Pugh分類（Child-Pugh classification）Child-Pugh classification（Child-Pugh分類）（血清ビリルビン・血清アルブミンserum albumin 血清アルブミン（serum albumin）serum albumin（血清アルブミン） などに基づき、死亡率・術後合併症の双方と相関）。術後合併症：原疾患の増悪、出血、感染、腎不全、腹水。止血の再均衡と粘弾性検査 viscoelastic testing粘弾性検査（viscoelastic testing） viscoelastic testing（粘弾性検査）、肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） 臓器の機能障害、薬剤の減量を含む周術期の評価は肝疾患患者hepatic patients 肝疾患患者（hepatic patients）hepatic patients（肝疾患患者） の周術期評価 perioperative assessment 周術期評価（perioperative assessment） perioperative assessment（周術期評価） と管理にある。

糖尿病と薬剤の周術期管理

手術侵襲surgical stress 手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲） による糖産生増加とインスリン抵抗性に、絶食・感染・ステロイド・栄養投与が重なる。高血糖を防ぐと同時に低血糖を避ける。全例を正常血糖へ厳格に合わせたり、全例で持続インスリン注入 continuous insulin infusion 持続インスリン注入（continuous insulin infusion） continuous insulin infusion（持続インスリン注入） を行ったりしない。¹⁸

GLP-1受容体作動薬では、胃排出遅延delayed gastric emptying 胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延） のリスクが低い待機 elective 待機（elective） elective（待機） 患者は継続を検討できる。悪心・嘔吐・腹部膨満などがある場合は、24時間の液体栄養、胃超音波、胃内容が残る場合の麻酔上の対策などを多職種で検討する。休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） する場合にも代替の血糖管理 glycemic control 血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理） を用意する。¹⁸

上の表は米国の推奨で、日本では日本糖尿病学会のRecommendationも確認する。メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） は、外科手術（飲食物の摂取が制限されない小手術を除く）の前後の患者には禁忌とされる。¹⁹SGLT2阻害薬は、手術が予定されている場合は術前3日前から休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） し、食事が十分摂取できるようになってから再開する。緊急手術では休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） は必須ではないが、再開は予定手術と同様にして、再開後のケトアシドーシス ketoacidosis ケトアシドーシス（ketoacidosis） ketoacidosis（ケトアシドーシス） の症状に留意する。²⁰

臓器・術式に特有の準備

手術安全チェックの3段階

チェックは書類に印を付けるだけではなく、関係者が声に出して共有する。

6. 現代的な準備 — プレハビリテーション

ERAS

ERASは、神経内分泌ストレス応答neuroendocrine stress response 神経内分泌ストレス応答（neuroendocrine stress response）neuroendocrine stress response（神経内分泌ストレス応答） を減らし、栄養・疼痛・活動性を保つ複数の介入を組み合わせる。疾患・術式ごとのプログラムに従い、単一の処置だけで効果を決めない。

待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） 大腸切除 colectomy 大腸切除（colectomy） colectomy（大腸切除） では、機械的腸管前処置mechanical bowel preparation 機械的腸管前処置（mechanical bowel preparation）mechanical bowel preparation（機械的腸管前処置） と経口抗菌薬 oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic） oral antibiotic（経口抗菌薬） の併用が通常推奨される。古いERAS図の「腸管前処置 pretreatment / conditioning / preparation 前処置（pretreatment / conditioning / preparation） pretreatment / conditioning / preparation（前処置） をしない」を全術式に一般化しない。硬膜外鎮痛epidural analgesia 硬膜外鎮痛（epidural analgesia）epidural analgesia（硬膜外鎮痛） も、開腹大腸手術では選択肢となるが、腹腔鏡大腸手術で一律に用いるものではない⁷。また、ERAS Societyの大腸切除 colectomy 大腸切除（colectomy） colectomy（大腸切除） 術ガイドラインは周術期ケア経路の各項目についてGRADE法でエビデンスの質と推奨度を個別に評価しており、すべての構成要素が一律に強い根拠を持つわけではない²¹。

💡 プレハビリテーションprehabilitation プレハビリテーション（prehabilitation）prehabilitation（プレハビリテーション） は手術前の機能を高め、ERASは侵襲後の落ち込みを小さくして回復を支える。 どちらも患者の回復力を目的にするが、介入の時点と役割が異なる。

プレハビリテーション

患者の身体・栄養・精神状態を改善するための多職種連携interprofessional collaboration 多職種連携（interprofessional collaboration）interprofessional collaboration（多職種連携） 型の術前プログラム。

• 期間は数週間単位で設定される。大腸癌の待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） を対象としたPREHAB無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） は、週3回の高強度運動・栄養介入・心理的支援・必要時の禁煙支援からなる4週間の監督下プログラムを検証し、包括的合併症指数Comprehensive Complication Index 包括的合併症指数（Comprehensive Complication Index）Comprehensive Complication Index（包括的合併症指数） （CCI）が20を超える重症合併症がプレハビリテーション prehabilitation プレハビリテーション（prehabilitation） prehabilitation（プレハビリテーション） 群で有意に少なかったと報告している（ITT解析251例。COVID-19のため早期中止）²²
• 一方、大腸癌切除を受けるフレイル frailty フレイル（frailty） frailty（フレイル） 高齢者110例（65歳以上）を対象にした別の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） では、術前運動・栄養・心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） を組み合わせたプレハビリテーション prehabilitation プレハビリテーション（prehabilitation） prehabilitation（プレハビリテーション） 群と術後リハビリテーション群で術後30日のCCIに有意差が示されず（補正後平均差 mean difference平均差（mean difference） mean difference（平均差） −3.2）²³、対象集団study population 対象集団（study population）study population（対象集団） や介入設計により試験結果は一致しない
• 禁煙介入については、13試験2,010例のコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） で、手術の4〜8週間前から開始する強力な禁煙支援（複数回の対面カウンセリング counselingカウンセリング（counseling） counseling（カウンセリング））が創部合併症 wound complication 創部合併症（wound complication） wound complication（創部合併症） を有意に減らした（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.31）一方、簡易な禁煙介入では合併症の有意な減少が示されなかった（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.99）²⁴
• 授業では理想を6〜8週間とし、短すぎると効果が不十分、長すぎると遵守率が下がる、というトレードオフ trade-off トレードオフ（trade-off） trade-off（トレードオフ） で説明される
• ⚠️ 上のPREHAB試験が検証したのは4週間という1つの設定であって、期間どうしを比較したものではない。6〜8週間という目標値も試験で他の期間と比べたものではないので、「6〜8週間が最適だと証明されている」とは読まない
• 術前・周術期・術後を含む一連の治療の一部として位置づけられる

⭐ プレハビリテーションprehabilitation プレハビリテーション（prehabilitation）prehabilitation（プレハビリテーション） →ERAS→術後リハビリという連続体で「診断から治癒まで」を管理する発想が近年の主流。 手術による機能状態 functional status 機能状態（functional status） functional status（機能状態） の落ち込みを浅くし、回復を早めることを狙う。ただし効果の大きさは対象集団 study population 対象集団（study population） study population（対象集団） と術式で一定せず、どの要素がどれだけ効くかも確立していない。

7. 麻酔法と気道管理を手術計画につなげる

麻酔科の役割は、術前の併存疾患 comorbidity併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患）・気道・薬剤の評価から、術中の生理機能維持、術後の鎮痛と回復まで連続する。麻酔法は手術部位・時間・体位、気道と誤嚥リスク、循環・呼吸予備能respiratory reserve呼吸予備能（respiratory reserve）respiratory reserve（呼吸予備能）、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）、本人の希望で選ぶ。緊急手術では蘇生と原因治療を並行し、検査や恒常性の完全な正常化を待って必要な手術を遅らせない。

全身麻酔・局所麻酔・区域麻酔

⚠️ 脊髄くも膜下麻酔spinal anesthesia 脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia）spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔） は脊髄そのものへの注射ではない。 脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） を避ける解剖と、硬膜内intradural硬膜内（intradural）intradural（硬膜内）・外の区別が重要。Tuohy針Tuohy needle Tuohy針（Tuohy needle）Tuohy needle（Tuohy針） は主に硬膜外カテーテル epidural catheter 硬膜外カテーテル（epidural catheter） epidural catheter（硬膜外カテーテル） 留置に用いる針であり、通常の脊髄くも膜下麻酔 spinal anesthesia 脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia） spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔） 針と混同しない。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

区域麻酔regional anesthesia 区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔） の遮断範囲の見積もり（皮膚分節dermatome 皮膚分節（dermatome）dermatome（皮膚分節） の目安、腕神経叢brachial plexus腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢））、局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） の種類と全身毒性、超音波ガイド、禁忌・合併症の評価（穿刺部感染、循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）、凝固異常・抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） の影響、カテーテル抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） 時の評価）は区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔）が正本である。手術計画として押さえるのは、手術部位・時間・体位に合う遮断範囲が得られるか、全身麻酔へ移行する計画があるか、抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） の休薬 drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬）・再開と合うか、である。

全身麻酔の3要素と薬剤の役割

意識・記憶の抑制、鎮痛、必要な筋弛緩は別の作用である。 催眠hypnosis 催眠（hypnosis）hypnosis（催眠） 薬だけでは鎮痛にならず、筋弛緩薬muscle relaxant 筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬） は鎮痛・健忘をもたらさない。複数薬剤の併用で各薬の必要量を減らせる場合があるが、呼吸・循環抑制が増強する組合せもあり、「併用すれば副作用が必ず減る」とは考えない。

静脈薬（プロポフォールpropofolプロポフォール（propofol）propofol（プロポフォール）・エトミデートetomidateエトミデート（etomidate）etomidate（エトミデート）・ケタミンketamine ケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン） など）は静脈麻酔薬intravenous anesthetics静脈麻酔薬（intravenous anesthetics）intravenous anesthetics（静脈麻酔薬）、吸入薬と悪性高熱症 malignant hyperthermia, MH 悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH） malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症） は吸入麻酔薬inhalational anesthetic吸入麻酔薬（inhalational anesthetic）inhalational anesthetic（吸入麻酔薬）、オピオイドと筋弛緩薬 muscle relaxant 筋弛緩薬（muscle relaxant） muscle relaxant（筋弛緩薬） はオピオイドと筋弛緩薬 muscle relaxant筋弛緩薬（muscle relaxant） muscle relaxant（筋弛緩薬）、全身麻酔の目標と術中の流れは全身麻酔の術中管理と気道確保が正本である。エトミデートetomidate エトミデート（etomidate）etomidate（エトミデート） の持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） を麻酔維持の標準とせず、デスフルランdesflurane デスフルラン（desflurane）desflurane（デスフルラン） の使用が地域により規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） されている点も、それぞれのノートに書いた。

気道器具の位置と困難気道

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

声門上気道器具supraglottic airway device 声門上気道器具（supraglottic airway device）supraglottic airway device（声門上気道器具） は喉頭入口の周囲を密閉して換気し、気管内には入らない。気管チューブendotracheal tube 気管チューブ（endotracheal tube）endotracheal tube（気管チューブ） は声門 Glottic 声門（Glottic） Glottic（声門） を通過し、先端は気管分岐部 carina 気管分岐部（carina） carina（気管分岐部） より手前に置く。声門上器具supraglottic airway device 声門上器具（supraglottic airway device）supraglottic airway device（声門上器具） は選択された手術や挿管困難 difficult intubation 挿管困難（difficult intubation） difficult intubation（挿管困難） 時に使い、カフ付き気管チューブ endotracheal tube 気管チューブ（endotracheal tube） endotracheal tube（気管チューブ） と同等の誤嚥防御とは考えない。気道確保の階層（マスク→声門上器具 supraglottic airway device 声門上器具（supraglottic airway device） supraglottic airway device（声門上器具） →気管挿管 endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管） →前頸部）、気管チューブendotracheal tube 気管チューブ（endotracheal tube）endotracheal tube（気管チューブ） の種類・深さ・片肺換気one-lung ventilation片肺換気（one-lung ventilation）one-lung ventilation（片肺換気）、気道の評価（Mallampati分類Mallampati classification Mallampati分類（Mallampati classification）Mallampati classification（Mallampati分類） を含む）と困難気道 difficult airway 困難気道（difficult airway） difficult airway（困難気道） のアルゴリズムは全身麻酔の術中管理と気道確保が正本である。

手術計画としては、誤嚥リスク、必要な換気（片肺換気one-lung ventilation 片肺換気（one-lung ventilation）one-lung ventilation（片肺換気） の要否を含む）、体位、術野surgical field 術野（surgical field）surgical field（術野） と気道へのアクセスから気道確保法を選ぶ。予測困難unpredictable 予測困難（unpredictable）unpredictable（予測困難） 時は、麻酔導入induction of anesthesia 麻酔導入（induction of anesthesia）induction of anesthesia（麻酔導入） 後の救済に頼るだけでなく、覚醒下の挿管を含む計画を麻酔科と立てる。予想外の失敗時は早く応援を呼び、無効な試行を繰り返さない。²⁵

麻酔中から抜管までの監視

酸素化・換気・循環・体温・麻酔深度depth of anesthesia麻酔深度（depth of anesthesia）depth of anesthesia（麻酔深度）・筋弛緩の監視項目と日米の基準は全身麻酔の術中管理と気道確保、筋弛緩の定量モニタリングと拮抗はオピオイドと筋弛緩薬 muscle relaxant筋弛緩薬（muscle relaxant） muscle relaxant（筋弛緩薬）が正本である。外科側が押さえる要点は、気道器具の位置を臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） と呼気CO₂で確認し、麻酔担当者が機器に加えて患者を継続して観察していること、SpO₂が保たれていても低換気は起こりうることである。²⁶

輸液は出血・体液喪失fluid loss体液喪失（fluid loss）fluid loss（体液喪失）、灌流、心腎機能、循環反応から調整する。 古い固定補充や、大量の不感蒸泄 insensible perspiration 不感蒸泄（insensible perspiration） insensible perspiration（不感蒸泄） を全例に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する方法を現在の標準にしない。過剰と不足の両方を避ける。輸液の種類と量は体液恒常性と静脈輸液 intravenous fluid therapy静脈輸液（intravenous fluid therapy） intravenous fluid therapy（静脈輸液）、輸血は別に適応を判断する。⁷

⭐ 抜管extubation 抜管（extubation）extubation（抜管） 前の筋弛緩回復はTOF比 train-of-four ratio TOF比（train-of-four ratio） train-of-four ratio（TOF比） 0.9以上を定量的に確認する。 舌の突出・握力grip strength握力（grip strength）grip strength（握力）・5秒間の頭部挙上 head-of-bed elevation 頭部挙上（head-of-bed elevation） head-of-bed elevation（頭部挙上） だけで残存遮断を除外しない。²⁷ 覚醒、呼吸・気道防御、循環も合わせて評価し、抜管extubation 抜管（extubation）extubation（抜管） 後は術後の回復・監視へ引き継ぐ。

まとめ

• 術前管理は「適応確認→リスク評価→身体の最適化→準備手技」の順に進む一連のプロセス processプロセス（process） process（プロセス）。
• 手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） は患者・疾患・手術・麻酔の条件を組み合わせて考え、術式侵襲、出血リスク、緊急度urgency緊急度（urgency）urgency（緊急度）、患者背景、ASA分類ASA physical status classification ASA分類（ASA physical status classification）ASA physical status classification（ASA分類） を総合して層別化する。
• ASA分類ASA physical status classification ASA分類（ASA physical status classification）ASA physical status classification（ASA分類） （I〜VI）は周術期リスクの共通言語であり、番号が上がるほど死亡リスクが高い。II と III の境目は実質的な機能制限の有無で、緊急手術には「E」を付ける。¹⁴
• 術前検査Preoperative testing 術前検査（Preoperative testing）Preoperative testing（術前検査） は全例一律ではなく、手術侵襲surgical stress 手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲） （小／中等度／大・複雑手術）とASA区分の組合せで選ぶ。胸部X線と安静時心エコーはルーチンには行わない。¹³
• 絶飲食nil per os (NPO) 絶飲食（nil per os (NPO)）nil per os (NPO)（絶飲食） は健常な待機 elective 待機（elective） elective（待機） 患者で、透明飲料clear liquids 透明飲料（clear liquids）clear liquids（透明飲料） 2時間・母乳4時間・軽食および乳児用調製乳 infant formula 乳児用調製乳（infant formula） infant formula（乳児用調製乳） 6時間が目安。揚げ物・脂肪食・肉では8時間以上を要しうる。²
• 除毛は必要なときだけ行い、行うならクリッパーで。剃刀による剃毛 shaving (preoperative hair removal) 剃毛（shaving (preoperative hair removal)） shaving (preoperative hair removal)（剃毛） は手術部位感染 surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI） surgical site infection, SSI（手術部位感染） をおそらく増やす。¹
• 静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） 予防は、術式と出血リスクに応じて機械的予防 mechanical prophylaxis 機械的予防（mechanical prophylaxis） mechanical prophylaxis（機械的予防） と薬理学的予防を組み合わせる。一般外科ではLMWHまたは未分画ヘパリン unfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)） unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） が中心で、HIT既往では非ヘパリン系薬を選ぶ。
• 高齢者・妊婦・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・肥満・癌患者は特別な周術期リスク因子を持ち、臓器系organ system 臓器系（organ system）organ system（臓器系） 別（心・肺・腎・肝・内分泌）の専門的評価が必要になる。
• ERASとプレハビリテーション prehabilitation プレハビリテーション（prehabilitation） prehabilitation（プレハビリテーション） は、手術侵襲surgical stress 手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲） によるストレス応答・機能低下を最小化する現代的な周術期管理 perioperative management 周術期管理（perioperative management） perioperative management（周術期管理） の枠組み。

G/03: 手術適応と手術の種類で決定した適応をもとに本トピックの術前管理が行われ、G/05: 術後管理postoperative treatment 術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理） と合併症へと続く。