手術適応と手術の種類

🧠 手術適応は「いつやるか（緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度））」「やらないと治らないか（絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）/相対的）」「何のためにやるか（診断的/根治的/緩和的palliative 緩和的（palliative）palliative（緩和的） など）」という3つの独立した軸で整理する。 手術可能性operability 手術可能性（operability）operability（手術可能性） の判断はさらに「患者側（operability＝患者がこの手術に耐えられるか）」と「疾患側（resectability＝病変が切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） か）」に分けて考える。手術の種類は語尾（-tomy＝切開、-stomy＝造瘻、-ectomy＝摘出など）から機能が読み取れる。

1. 手術適応の分類

手術適応は視点によって複数の軸で分類できる。同じ手術でも軸ごとに違う顔を見せる点に注意。

緊急度による分類

授業で扱われるのは vital（即時にしか救命できない）／acute（即時ではないが数時間以内）／planned（予定して行う待機 elective待機（elective） elective（待機）） の3区分で、vital には制御不能な出血・穿孔・血流遮断、acute にはイレウス・虫垂炎、planned には待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） ヘルニア修復が例に挙がる。まずこの3つで大枠を掴むとよい。

そのうえで、国際的に広く使われているのは英国NCEPODの「介入の分類 Classification of Intervention分類（Classification of Intervention） Classification of Intervention（分類）」である。3区分の acute を Urgent（数時間以内）と Expedited（数日以内） に割り、区分名だけでなく手術を決定してから実施するまでの許容時間を定義そのものに含めた点が違う。¹

💡 「待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） ＝急がない」ではない。 NCEPODが待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） について定めているのは「時期を調整できる」ことであって、疾患側の時間感受性が無いことではない。待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） でも遅延により症状・機能・切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） が悪化しうるため、区分は病態ごとに見直す。

救急外科では、この4区分をさらに細かくし、色分けと許容時間を結びつけた枠組みも使われる。WSESWSES（World Society of Emergency Surgery）の新TACS分類は RED（即時）・ORANGE（1時間以内）・YELLOW（6時間以内）・GREEN（12時間以内）・BLUE（24または48時間以内）の5クラスに、中止・延期された手術を1週間以内に組み直すためのWHITEを加えた6つの色分けクラスからなり、各クラスIgA/D/E/G/M 各クラス（IgA/D/E/G/M）IgA/D/E/G/M（各クラス） に診断から手術までの理想的な時間が対応づけられている。同文書自身は、NCEPOD分類は英国で広く使われるものの優先度クラスに応じた適切な手術時期を定義する点では不正確だと述べつつ、新TACSもまた診療の標準ではなく提案された診療計画であると位置づけている。²

治療上の可能性による分類

治療目的による分類

効果・影響による分類

• Curative（根治的）: 完全治癒
• Palliative（緩和的palliative緩和的（palliative）palliative（緩和的））: 根治ではなく、症状緩和やQOL改善を目的とする（例: がん症例）³
• Preventive（予防的）: 例）家族性大腸腺腫症 familial adenomatous polyposis, FAP 家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis, FAP） familial adenomatous polyposis, FAP（家族性大腸腺腫症） 患者への大腸全摘 total colectomy 大腸全摘（total colectomy） total colectomy（大腸全摘） ＋直腸切除 proctectomy (rectal resection) 直腸切除（proctectomy (rectal resection)） proctectomy (rectal resection)（直腸切除） によるがん発生予防 — A/07 の予防的介入の考え方と対応する

2. 禁忌

手術を行うべきでない状況。

⚠️ ②③④を「変えられない条件」として読まない。 手術可能性operability 手術可能性（operability）operability（手術可能性） 不良や切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） は重要な制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） だが、前治療、全身状態の最適化、集学的multidisciplinary 集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的） 検討によって再評価されうる。⁴ 重度の心肺不全 cardiopulmonary failure心肺不全（cardiopulmonary failure） cardiopulmonary failure（心肺不全）・ショック・代謝異常も、多くは蘇生と最適化の対象であって、その場で永久に手術を諦める理由ではない。禁忌の表を「病名の一覧」として暗記すると、救えるはずの患者を外す方向に倒れる。

3. Operability と 切除可能性

似て非なる2つの概念で、混同しやすいので明確に区別する。

⭐ Operability（手術可能性operability手術可能性（operability）operability（手術可能性））＝患者側の条件、切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） ＝疾患側の条件。

• Operability: 患者が現状で手術に耐えうる状態にあるか。全身状態、年齢、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） に左右される。状態の悪い患者でも、適切な準備＋現代麻酔＋良好な手技＋術後集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） の組み合わせで手術可能になることが多い
• 切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）: 病変の大きさ、局在、局所浸潤を踏まえ、十分な断端をもって必要な解剖学的切除を安全に達成できるかどうか
  • 切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）: 切除しても患者の生命維持と両立する
  • Irresectable（切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能））: 切除が生命維持と両立しない
  • → 術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） 経験や設備の影響は残るが、画像、標準化基準、スコアリング、多職種カンファレンスで客観化する

4. 代表的な外科的症状

• 疼痛: 部位、発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）、性状、放散、随伴症状、時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）、増悪因子、既往手術歴 surgical history手術歴（surgical history） surgical history（手術歴）
• 消化不良dyspepsia (indigestion)消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良）、嚥下障害、逆流、吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、便通異常altered bowel habits便通異常（altered bowel habits）altered bowel habits（便通異常）
• 腹部膨満（5つのF）: fluid（腹水）、flatus（イレウス/閉塞によるガス）、fetus（妊娠）、fat（脂肪）、“flipping” big mass（可動性の大きな腫瘤）
• 下血melena下血（melena）melena（下血）、しぶり腹tenesmus しぶり腹（tenesmus）tenesmus（しぶり腹） （tenesmus、便が残っている感覚）、黄疸、血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）、呼吸困難、間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行）、排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）、血尿

5. 手術の種類

命名法

• -tomy（〜切開術）: 体腔・臓器腔への切開（laparotomy＝開腹術 laparotomy開腹術（laparotomy） laparotomy（開腹術）、thoracotomy＝開胸 thoracotomy 開胸（thoracotomy） thoracotomy（開胸） 術、gastrotomy＝胃切開 gastrotomy胃切開（gastrotomy） gastrotomy（胃切開）、colotomy＝結腸切開）
• -stomy（〜造瘻術）: 体外への開口部の作成（gastrostomy＝胃瘻造設 gastrostomy胃瘻造設（gastrostomy） gastrostomy（胃瘻造設）、tracheostomy＝気管切開 tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy） tracheotomy/tracheostomy（気管切開） 孔造設 surgical creation (e.g., stoma formation)造設（surgical creation (e.g., stoma formation)） surgical creation (e.g., stoma formation)（造設））

外科的処置の種類

6. 手術の基本ステップ

開放手術open surgery 開放手術（open surgery）open surgery（開放手術） の骨格は次の6段階で、術野surgical field 術野（surgical field）surgical field（術野） を作る→中身を確かめる→本体を行う→閉じる、という順序になっている。⚠️ この順序がそのまま当てはまるのは開放手術 open surgery 開放手術（open surgery） open surgery（開放手術） である。 腹腔鏡手術laparoscopic surgery 腹腔鏡手術（laparoscopic surgery）laparoscopic surgery（腹腔鏡手術） （→ A/12）、内視鏡的処置、経皮的手技では入り方も閉じ方も異なる。

flowchart TD
  A["①切開<br>Langer<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin cleavage lines'>皮膚割線</span>に平行に<br>生理的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin fold'>皮膚皺</span>線に沿う<br>筋の走行に垂直に<br>神経・血管に注意"] --> B["②開放"]
  B --> C["③<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Exploration'>検索</span><br>術中<span class='jp-term jp-term-diagram' title='frozen section (intraoperative pathology)'>迅速病理</span>診断などで<br>診断確定・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>を確認"]
  C --> D["④<span class='jp-term jp-term-diagram' title='main (definitive) procedure'>本体術式</span>"]
  D --> E["⑤吻合・創部確認"]
  E --> F["⑥止血"]

代表的な切開法

まとめ

• 手術適応は許容時間を含む緊急度 timing緊急度（timing） timing（緊急度）、治療的可能性absolute/relative治療的可能性（absolute/relative）absolute/relative（治療的可能性）、治療目的therapeutic aim 治療目的（therapeutic aim）therapeutic aim（治療目的） （診断的・根治的・緩和的palliative緩和的（palliative）palliative（緩和的）・再建的・移植・構築的）、効果の4軸で整理する。緊急度timing 緊急度（timing）timing（緊急度） は授業の3区分（vital／acute／planned）で大枠を掴み、NCEPOD 4区分（即時＝数分以内／緊急＝数時間以内／早期＝数日以内／待機的elective待機的（elective）elective（待機的））で許容時間まで押さえる。¹
• 絶対的absolute 絶対的（absolute）absolute（絶対的） 禁忌は「患者・疾患側の要件が根本的に満たされない」状況、相対的禁忌relative contraindication 相対的禁忌（relative contraindication）relative contraindication（相対的禁忌） は「今は避けたいが手術が唯一の解決策なら行う」状況。
• Operability（患者が耐えられるか）と 切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） （病変が切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） か）は別概念。
• 腹部膨満の鑑別は5つのF（fluid, flatus, fetus, fat, flipping big mass）。
• 手術用語は語尾で機能が分かる: -tomy＝切開、-stomy＝造瘻、-ectomy＝摘出。
• 開放手術open surgery 開放手術（open surgery）open surgery（開放手術） は「切開→開放→検索→本体術式 main (definitive) procedure 本体術式（main (definitive) procedure） main (definitive) procedure（本体術式） →吻合/創部確認→止血」の6ステップで進む。腹腔鏡・内視鏡・経皮的手技はこの順序をそのままは踏まない。