外科感染症と抗菌薬の役割

🧠 感染成立には細菌汚染 bacterial contamination 細菌汚染（bacterial contamination） bacterial contamination（細菌汚染） 量、病原性、宿主抵抗力が関与するが、実際の感染リスクは術式、手術時間、患者背景を含む多因子で決まる。予防抗菌薬prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis) 予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)）prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬） は適応のある手術で切開前60分以内に投与し、手術が終わったら止めるのが原則。ただし開心術 open-heart surgery 開心術（open-heart surgery） open-heart surgery（開心術） などは専門領域の指針も確認する。術後発熱の 5つのW は記憶の枠組みで、実測の診断順もこの並びに近いが、時期だけで原因を決めない。

1. 外科感染症とは

外科的感染症surgical infectious diseases外科的感染症（surgical infectious diseases）surgical infectious diseases（外科的感染症） の代表例:

• 皮膚・軟部組織感染skin and soft tissue infection 皮膚・軟部組織感染（skin and soft tissue infection）skin and soft tissue infection（皮膚・軟部組織感染） （膿瘍、癰Carbuncle癰（Carbuncle）Carbuncle（癰）、潰瘍、褥瘡pressure injury (pressure ulcer)褥瘡（pressure injury (pressure ulcer)）pressure injury (pressure ulcer)（褥瘡）、糖尿病足diabetic foot糖尿病足（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足））
• 骨髄炎
• 腹腔内感染intra-abdominal infection 腹腔内感染（intra-abdominal infection）intra-abdominal infection（腹腔内感染） （虫垂炎、胆嚢炎、胆管炎、肝膿瘍liver abscess肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍）、感染性膵壊死infected pancreatic necrosis 感染性膵壊死（infected pancreatic necrosis）infected pancreatic necrosis（感染性膵壊死） など）と、消化管穿孔などによる続発性腹膜炎 secondary peritonitis続発性腹膜炎（secondary peritonitis） secondary peritonitis（続発性腹膜炎）。急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） の炎症や無菌性壊死 aseptic necrosis 無菌性壊死（aseptic necrosis） aseptic necrosis（無菌性壊死） だけでは感染としない

手術に伴う感染性合併症 septic complications感染性合併症（septic complications） septic complications（感染性合併症）:

• 創感染（G/02 参照）
• 呼吸器感染
• 血管内デバイス関連感染intravascular device-related infection血管内デバイス関連感染（intravascular device-related infection）intravascular device-related infection（血管内デバイス関連感染）
• 術後腹膜炎postoperative peritonitis術後腹膜炎（postoperative peritonitis）postoperative peritonitis（術後腹膜炎）・膿瘍

2. 感染の病態生理

• 死滅した貪食細胞 phagocytes貪食細胞（phagocytes） phagocytes（貪食細胞）、フィブリン、オプソニンopsoninオプソニン（opsonin）opsonin（オプソニン）、死菌dead bacteria死菌（dead bacteria）dead bacteria（死菌）/生菌、細菌産物が集まってできる混合物が 膿
• 膿の環境は低酸素・酸性 → 正常な細胞・酵素機能を阻害する
• 感染源:
  • 定着菌colonizing flora定着菌（colonizing flora）colonizing flora（定着菌）
  • 常在菌（皮膚＝グラム陽性、消化管＝主にグラム陰性、消化管・生殖器では嫌気性菌も重要）
  • 外因性の菌

💡 病原体は宿主に対して4つの戦略を並行して使う: 付着・組織傷害tissue injury組織傷害（tissue injury）tissue injury（組織傷害）・免疫回避immune evasion免疫回避（immune evasion）immune evasion（免疫回避）・細胞内生存intracellular survival細胞内生存（intracellular survival）intracellular survival（細胞内生存）。この4つは互いに独立した枝で、「付着したから傷害が起こる」という直列 serial (organ architecture, vs. parallel) 直列（serial (organ architecture, vs. parallel)） serial (organ architecture, vs. parallel)（直列） の関係ではない。発熱・ショックには毒素だけでなく、微生物成分に対する宿主炎症反応も関与する。

flowchart TD
  P["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathogenic microorganism'>病原微生物</span>"] --> Att["付着<br>線毛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lectin'>レクチン</span>・宿主分子の模倣<br>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus layer'>粘液層</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biofilm'>バイオフィルム</span>"]
  P --> Dmg["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue injury'>組織傷害</span>"]
  P --> Evade["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune evasion'>免疫回避</span><br>莢膜による貪食阻害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IgA protease'>IgAプロテアーゼ</span><br>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surface antigen'>表面抗原</span>の変異"]
  P --> Intra["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracellular survival'>細胞内生存</span><br>貪食殺菌の回避"]
  Dmg --> Tox["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exotoxin production'>外毒素産生</span><br>組織融解酵素・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytotoxin'>細胞毒</span><br>・調節破綻・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superantigen'>スーパー抗原</span>"]
  Dmg --> Endo["内毒素<br>グラム陰性菌の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipopolysaccharide (LPS)'>リポ多糖</span>"]
  Tox --> Fever["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune-mediated'>免疫介在性</span>反応<br>IL-1・TNF↑ → 発熱・ショック"]
  Endo --> Fever

免疫介在性immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性） 反応の主役は IL-1 と TNF で、これらの上昇が発熱・ショックを引き起こす。

3. 術式別の感染リスク

⚠️ 「虫垂」が2行に出てくるのは矛盾ではない。 炎症のない虫垂を開放する手術は準清潔 clean-contaminated (wound class)準清潔（clean-contaminated (wound class)） clean-contaminated (wound class)（準清潔）、急性炎症acute inflammation 急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症） を起こした虫垂に対する虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） は汚染である。同じ術式名でも術中に見た炎症・漏出の有無で段が動く。講義スライド slide スライド（slide） slide（スライド） に載っている表では準清潔 clean-contaminated (wound class) 準清潔（clean-contaminated (wound class)） clean-contaminated (wound class)（準清潔） と汚染の行の見出しが入れ替わって印刷されているので、見出しではなく定義文のほうで読むこと（上の表は定義文に合わせて並べ直してある）。

⚠️ 日本の指針は、急性虫垂炎acute appendicitis 急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎） の扱いが異なる。 日本の術後感染予防抗菌薬 prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis) 予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)） prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬） の指針は、虫垂炎、胆嚢炎、絞扼性イレウスstrangulated ileus (strangulating obstruction) 絞扼性イレウス（strangulated ileus (strangulating obstruction)）strangulated ileus (strangulating obstruction)（絞扼性イレウス） （小範囲）で、周囲の組織・臓器を汚染せずに病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） を完全に摘出・切除した症例をクラスII（準清潔clean-contaminated (wound class) 準清潔（clean-contaminated (wound class)）clean-contaminated (wound class)（準清潔） 創）に含める。術中に大量の内容物の漏れがあればクラスIII、穿孔など臨床的に感染を伴えばクラスIVになる。上の表の「急性炎症acute inflammation 急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症） を起こした虫垂の虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） は汚染」は教科書的な目安で、日本の指針の定義とは一致しない。呼び名も、日本の指針はクラスIIIを「不潔創」、クラスIVを「汚染―感染創」と呼ぶ（創感染の症状と治療を参照）¹。

この表の感染率は古典的な教科書の値で、施設・年代・術式によって大きく変動する。この枠組みの出発点は、62,939創を10年間にわたり前向きに追跡した疫学研究である²。近年の検討では汚染・不潔創の感染率は歴史的な値より低く報告されており、整形外科外傷400例では創分類の段階のあいだで感染率に有意差が出なかった（有意に高リスクだったのは糖尿病）³。分類は術野 surgical field 術野（surgical field） surgical field（術野） の細菌負荷の目安であって、個々の患者の感染確率ではない。

感染リスクを高める因子

• どの感染か: 創内血腫（血液は細菌増殖 bacterial growth 細菌増殖（bacterial growth） bacterial growth（細菌増殖） を助ける）、壊死組織、異物（侵入門戸portal of entry侵入門戸（portal of entry）portal of entry（侵入門戸））、肥満、汚染
• どの患者か: 高齢、ショック、糖尿病、アルコール依存alcohol dependenceアルコール依存（alcohol dependence）alcohol dependence（アルコール依存）、栄養失調malnutrition栄養失調（malnutrition）malnutrition（栄養失調）、化学療法、免疫抑制、遠隔部位感染

予防策

• 除毛は必要時のみ行い、カミソリによる剃毛 shaving (preoperative hair removal) 剃毛（shaving (preoperative hair removal)） shaving (preoperative hair removal)（剃毛） を避ける
• ヨード液またはクロルヘキシジンchlorhexidineクロルヘキシジン（chlorhexidine）chlorhexidine（クロルヘキシジン）による無菌的皮膚消毒 skin antisepsis皮膚消毒（skin antisepsis） skin antisepsis（皮膚消毒）
• 無菌バリア・覆布surgical drape覆布（surgical drape）surgical drape（覆布）
• 外科的手洗いsurgical hand scrub 外科的手洗い（surgical hand scrub）surgical hand scrub（外科的手洗い） と防護具
• 手術時間の短縮
• 術中の正常体温維持、血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）
• 適切な手技（創をできるだけ小さく、層構造での閉創 wound closure 閉創（wound closure） wound closure（閉創） とドレナージで死腔 dead space 死腔（dead space） dead space（死腔） を減らす、灌流・酸素化を保つ縫合）
• 手術室環境、出入り、器材の再処理、無菌操作aseptic technique 無菌操作（aseptic technique）aseptic technique（無菌操作） を適切に管理する

周術期の感染予防を組み合わせる

皮膚消毒skin antisepsis皮膚消毒（skin antisepsis）skin antisepsis（皮膚消毒）、切開創の洗浄、腹腔内の洗浄は対象組織と目的が異なる。皮膚用消毒薬 disinfectant 消毒薬（disinfectant） disinfectant（消毒薬） をそのまま創内や腹腔内へ流し込まない。また米国CDC/HICPACガイドラインは術野 surgical field 術野（surgical field） surgical field（術野） への局所抗菌薬 topical antimicrobial 局所抗菌薬（topical antimicrobial） topical antimicrobial（局所抗菌薬） のルーチン使用を推奨していない⁶。なおオランダの多施設二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） ランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） （917例、うち88.1%が手術患者）では、入院時にPCRで黄色ブドウ球菌の鼻腔保菌 nasal carriage 鼻腔保菌（nasal carriage） nasal carriage（鼻腔保菌） を同定してムピロシン mupirocin ムピロシン（mupirocin） mupirocin（ムピロシン） 軟膏 ointment 軟膏（ointment） ointment（軟膏） とクロルヘキシジン chlorhexidine クロルヘキシジン（chlorhexidine） chlorhexidine（クロルヘキシジン） 石鹸で除菌した群で、黄色ブドウ球菌感染率が7.7%から3.4%へ低下し（相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 0.42）、深部SSIでは相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） 0.21まで低下した（ただし同定株はいずれもメチシリン methicillin メチシリン（methicillin） methicillin（メチシリン） 感性であり、MRSA保菌者 carrier 保菌者（carrier） carrier（保菌者） のみに限定した試験ではない）⁷。血糖・栄養・絶飲食nil per os (NPO) 絶飲食（nil per os (NPO)）nil per os (NPO)（絶飲食） は術前管理、創床wound bed 創床（wound bed）wound bed（創床） と被覆材は創傷治癒と併せて学ぶ。

4. 外科手術における抗菌薬の役割

予防・経験的治療・標的治療を区別する

• 予防投与: 感染成立前の手術に用い、術式ごとの想定菌 presumed pathogen (empiric target organism) 想定菌（presumed pathogen (empiric target organism)） presumed pathogen (empiric target organism)（想定菌） に必要な範囲で作用する薬剤を選ぶ
• 感染の経験的治療 empiric therapy経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療）: 感染部位・重症度・耐性菌のリスクに応じて開始し、培養と臨床経過から標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） へ調整する
• 併用療法: スペクトラムを広げ効果を高める
• 単剤療法monotherapy単剤療法（monotherapy）monotherapy（単剤療法）: 狭域スペクトラムnarrow spectrum狭域スペクトラム（narrow spectrum）narrow spectrum（狭域スペクトラム）、安価、副作用少、環境負荷も低い
• 多剤/汎耐性pan-resistance 汎耐性（pan-resistance）pan-resistance（汎耐性） 菌:
  • グラム陽性: MRSA、VRE
  • グラム陰性: ESBL産生菌ESBL-producing organismESBL産生菌（ESBL-producing organism）ESBL-producing organism（ESBL産生菌）、緑膿菌、Acinetobacter 属

⚠️ MRSAはβ-ラクタム系に、VREはバンコマイシンに耐性を示す代表的耐性菌である。治療薬は菌種、感受性、感染部位に応じて選択する⁸⁹。多剤耐性菌multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） の耐性機序 resistance mechanism 耐性機序（resistance mechanism） resistance mechanism（耐性機序） （SCCmec、mcr-1など）・WHO優先病原体リスト・デバイス関連の医療関連感染 healthcare-associated infection, HAI 医療関連感染（healthcare-associated infection, HAI） healthcare-associated infection, HAI（医療関連感染） 予防バンドル prevention bundle 予防バンドル（prevention bundle） prevention bundle（予防バンドル） は多剤耐性菌multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） と医療関連感染 healthcare-associated infection, HAI医療関連感染（healthcare-associated infection, HAI） healthcare-associated infection, HAI（医療関連感染）を参照。

予防抗菌薬の効果

抗菌薬予防投与antibiotic prophylaxis 抗菌薬予防投与（antibiotic prophylaxis）antibiotic prophylaxis（抗菌薬予防投与） は、適応のある清潔・準清潔手術clean-contaminated surgery 準清潔手術（clean-contaminated surgery）clean-contaminated surgery（準清潔手術） でSSI の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） を低下させる。48件の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT)無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験）・16,189例を統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） に対するSSIのオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） が 0.60（95%信頼区間 0.53–0.68） で、在院日数length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay）length of hospital stay（在院日数） も平均 0.91日 短縮した¹⁰。効果の大きさは術式と患者背景により異なる。

誰に投与するか（適応）

⚠️ 「清潔手術には不要」で終わらせない。 予防抗菌薬prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis) 予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)）prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬） の適応は次のとおり整理されている¹¹。

⭐ 個々の術式では判断が分かれる。鼠径ヘルニアinguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア） 手術は、感染リスクの高い環境では予防投与を行うが、低リスク環境では行わない（コクランレビューCochrane review コクランレビュー（Cochrane review）Cochrane review（コクランレビュー） では、低リスク環境での効果は「ほとんど差がない」中等度の質のエビデンス、高リスク環境での有効性は低い質のエビデンス）。合併症のない胆石症 cholelithiasis (gallstone disease) 胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)） cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症） に対する待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 腹腔鏡下胆嚢摘出 laparoscopic cholecystectomy腹腔鏡下胆嚢摘出（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出）では、現行のエビデンスはルーチンの予防投与を推奨していない¹¹。上の術式区分表の「要否」欄は大まかな目安であって、術式ごとの指針に置き換わる。

⚠️ 日本の指針は、適応の枠組みは同じだが、個別の術式の扱いが異なる。 日本の術後感染予防抗菌薬 prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis) 予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)） prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬） の指針は、創クラスIの多くは感染率がきわめて低く有用性の証明が困難なため、一部で不要（推奨D-II）、クラスIIは適応（A-I）、クラスIIIはSSIリスク因子を参考に予防か治療かを選び、クラスIVは予防でなく治療（D-I）とする。感染が起こると重篤な結果を招く手術（脳神経外科neurosurgery脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科）、心臓血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） 科など）やSSIリスク因子のある症例は、ランダム化比較試験randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial）randomized controlled trial（ランダム化比較試験） がなくても適応とする（C1-III）。人工関節置換術arthroplasty 人工関節置換術（arthroplasty）arthroplasty（人工関節置換術） はクラスIだが適応である（A-I）¹。

個別の術式では、上の海外の整理と異なる。腹腔鏡下胆嚢摘出術laparoscopic cholecystectomy腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy）laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術）は、クラスIIとして予防抗菌薬 prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis) 予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)） prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬） の適応（A-I）とされ、備考で「SSIリスク因子のない症例における必要性はさらなる検討を要する」とされる。上の海外の整理は、合併症のない待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 腹腔鏡下胆嚢摘出 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出） にルーチン投与を推奨しない。腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） 鼠径ヘルニア inguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia） inguinal hernia（鼠径ヘルニア） 根治術 definitive surgery根治術（definitive surgery） definitive surgery（根治術）は、SSIリスク因子のない症例を未解決の課題とし、感染を合併するとメッシュの除去が必要になるため、非使用の非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） が証明されるまでセファゾリン cefazolin セファゾリン（cefazolin） cefazolin（セファゾリン） の単回投与が望ましいとする。リスク因子のある症例は、セファゾリンcefazolin セファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン） の単回投与である。どの指針の記述かを明示して使う。

既存感染がある場合は予防ではなく治療として扱い、想定起因菌をカバーする初期治療ののち、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） に応じて最適化する¹¹。

いつ投与するか（タイミングと再投与）

• 切開時に術野 surgical field 術野（surgical field） surgical field（術野） で有効な組織濃度が得られている必要がある。初回投与は、セファゾリンcefazolinセファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン）を含む一般的な薬剤では切開前60分以内に行う¹¹。WHOガイドラインの根拠となった観察研究13件の系統的レビューでは、切開120分より前の投与は120分以内の投与と比べてSSIリスクを有意に高めた（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 5.26、95%信頼区間3.29–8.39）一方、120分以内のより細かい時間区分では有意差が示されなかった¹²
• バンコマイシンやフルオロキノロンは注入に時間を要するため、切開前120分以内に開始できる。 「半減期が長い薬は全て早く投与」「バンコマイシンだけが例外」とは覚えず、切開時の組織濃度と注入時間を考える⁵¹²
• 術中再投与intraoperative redosing術中再投与（intraoperative redosing）intraoperative redosing（術中再投与）は、手術が薬剤の半減期の2倍を超えたとき、または1.5 Lを超える出血があったときに行う¹¹。半減期約2時間のセファゾリン cefazolin セファゾリン（cefazolin） cefazolin（セファゾリン） ならおよそ4時間ごと、半減期60分のセフォキシチン cefoxitin セフォキシチン（cefoxitin） cefoxitin（セフォキシチン） ならおよそ2時間ごとが目安

日本の指針も、初回投与は切開の1時間前以内、バンコマイシンとフルオロキノロン系 fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone） fluoroquinolone（フルオロキノロン系） 薬は2時間前以内に開始する（C1-III）とし、上の記述と一致する。セファゾリンcefazolin セファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン） の術中再投与 intraoperative redosing 術中再投与（intraoperative redosing） intraoperative redosing（術中再投与） は3〜4時間ごとで、初回の再投与までの間隔は、手術開始時からではなく、術前の投与の終了時から数える。短時間に1,500 mL以上の大量出血があれば、決められた間隔を待たずに追加投与を考慮する¹。

何を投与するか

• セファロスポリン系cephalosporinセファロスポリン系（cephalosporin）cephalosporin（セファロスポリン系）が第一選択（アレルギーや術前汚染がなければ）。実際に最も多く使われるのは第1・第2世代（セファゾリンcefazolinセファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン）、セフロキシムcefuroximeセフロキシム（cefuroxime）cefuroxime（セフロキシム）、セフォキシチンcefoxitinセフォキシチン（cefoxitin）cefoxitin（セフォキシチン））で、大腸手術など嫌気性菌を覆う必要がある場合はセファゾリン cefazolin セファゾリン（cefazolin） cefazolin（セファゾリン） ＋メトロニダゾールの併用が用いられる¹¹
• MRSA保菌だけを理由に標準薬をバンコマイシン単剤へ置き換えると、メチシリンmethicillin メチシリン（methicillin）methicillin（メチシリン） 感性黄色ブドウ球菌やグラム陰性桿菌へのカバーが不足し得るため、必要時は標準薬への追加や除菌戦略を検討する
• 消化管穿孔に伴う既存の感染では予防投与から区別し、グラム陰性菌・嫌気性菌を覆う治療薬を選ぶ
• ⚠️ 自己申告のβ-ラクタムアレルギーを鵜呑みにしない。 申告によりβ-ラクタム以外の薬剤へ切り替えるとSSIリスクがかえって高まることが示されており、申告のある患者の多くは予防投与としてβ-ラクタムを安全に使える。クリンダマイシンは単回投与でも Clostridioides difficile 感染のリスクを上げる¹¹
• 日本の指針は、β-ラクタム薬アレルギーのある患者の代替薬を表で示す。グラム陽性菌だけが標的ならクリンダマイシンかバンコマイシン、グラム陰性菌も考慮する手術ではそれらにアミノグリコシド系薬 Aminoglycosidesアミノグリコシド系薬（Aminoglycosides） Aminoglycosides（アミノグリコシド系薬）、フルオロキノロン系fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系） 薬、アズトレオナムaztreonam アズトレオナム（aztreonam）aztreonam（アズトレオナム） のいずれかを併用する。申告の真偽の確認には触れていない¹

いつ止めるか

一般的なSSI予防指針は閉創 wound closure 閉創（wound closure） wound closure（閉創） 時の中止を勧める。 ただし、専門領域の指針が異なる期間を定める場合がある。

日本の指針は、閉創wound closure 閉創（wound closure）wound closure（閉創） 時の中止を一律には示さず、術式別に投与期間を勧告する。術前の1回投与（長時間手術では術中再投与 intraoperative redosing術中再投与（intraoperative redosing） intraoperative redosing（術中再投与））で足りる術式は、SSIが比較的低率な術式に限定し、術後24時間以内を中心とする。心臓手術は、24時間投与で胸骨創感染が高率と報告されるため48時間を推奨し、侵襲度が高くSSIが高率な術式では48〜72時間の勧告もある。ただし48時間を超える予防投与は耐性菌による術後感染のリスクになるため、一部の例外を除き48時間までとする。胸腔ドレーンchest tube (chest drain) 胸腔ドレーン（chest tube (chest drain)）chest tube (chest drain)（胸腔ドレーン） 留置例では、術後の投与期間の延長が感染率を下げないことも示されている¹。したがって日本では「閉創wound closure 閉創（wound closure）wound closure（閉創） 時に中止」と一律には言えず、術式ごとの期間を確認する。

• 開心術open-heart surgery 開心術（open-heart surgery）open-heart surgery（開心術） は専門指針を区別する。 EACTS2024は開心術 open-heart surgery 開心術（open-heart surgery） open-heart surgery（開心術） 後24時間、48時間を超えない予防投与期間を考慮するよう勧める（推奨IIa、根拠A）。一般SSI指針の閉創 wound closure 閉創（wound closure） wound closure（閉創） 時中止と異なるため、術式と採用する指針を明示し、他の手術へ延長を広げない¹⁴
• 実際、人工関節全置換術 total arthroplasty 全置換術（total arthroplasty） total arthroplasty（全置換術） で単回投与と24時間投与を比べても、人工関節周囲感染periprosthetic joint infection, PJI人工関節周囲感染（periprosthetic joint infection, PJI）periprosthetic joint infection, PJI（人工関節周囲感染）・表層SSI・90日再手術 revision surgery再手術（revision surgery） revision surgery（再手術）・90日合併症のいずれにも差が無く、投与期間が長いほど急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） と Clostridioides difficile 感染が増えてSSIは減らなかった¹¹
• 不要な延長はSSIを減らさず、耐性菌や Clostridioides difficile 感染のリスクを高める

💡 実地はここから大きくずれている。53か国303病院のポイント有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） 調査では、24時間を超える予防投与が西欧で29.5%、アフリカで92.5%を占めていた¹¹。こうした広範な延長は、開心術open-heart surgery 開心術（open-heart surgery）open-heart surgery（開心術） の専門指針に基づく限られた予防期間とは区別する。

周術期管理の工程指標（外科感染症の観点から）

医療の質評価で用いられてきた工程指標は次のとおり。⚠️ このうち「術後24時間以内に中止」は工程指標としての上限であって、一般SSI指針（閉創wound closure 閉創（wound closure）wound closure（閉創） 時に中止）より緩い。開心術open-heart surgery 開心術（open-heart surgery）open-heart surgery（開心術） の期間設定は別に確認する。

• 予防抗菌薬prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis) 予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)）prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬） を切開前60分以内に投与
• 承認済みガイドラインに準拠した薬剤選択
• 術後24時間以内に予防投与を中止
• 適切な体毛除去
• 心臓手術での血糖管理 glycemic control血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理）
• 大腸手術での正常体温維持

これらの多くは 術前管理 の内容と重なる。

5. 術後発熱の鑑別 — 5つのW

⭐ 術後発熱を時期で絞り込む、頻出の語呂合わせ。ただし古典的な語順と実測の順序は一致しない。

米国の全国データベース（一般外科手術後に肺炎・尿路感染症・手術部位感染surgical site infection, SSI手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染）・静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） を生じた成人11,137例）で診断日の中央値を測ると、上の右列のとおり 肺炎5日 → 尿路感染症8日 → 静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） 9日 → 手術部位感染surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染） 11日 の順だった。著者らは、古典的な「呼吸器→尿路→創→血栓」の並びより、「呼吸器→尿路→血栓→創」という並びがデータに近いと述べている¹⁵。

⚠️ ただし、この順序が成り立つのは入院中に診断された例までである。退院後に診断された例では肺炎10日・他の3つがいずれも14日で、語呂が示す順序も時期も当てはまらなかった。また、これは発症日ではなく診断日の中央値であり、疑わなければ診断は遅れる。時期で候補を絞るのは出発点であって、除外の根拠にはならない。

まとめ

• 感染成立には汚染量・病原性・宿主抵抗力が関与し、実際のリスクは術式・手術時間・患者背景を含む多因子で決まる。
• 病原体は「付着」「組織傷害tissue injury組織傷害（tissue injury）tissue injury（組織傷害）」「免疫回避immune evasion免疫回避（immune evasion）immune evasion（免疫回避）」「細胞内生存intracellular survival細胞内生存（intracellular survival）intracellular survival（細胞内生存）」の4戦略を並行して使う。発熱・ショックには微生物と宿主の炎症反応が関与し、IL-1・TNFなどが重要である。
• 術式区分の感染率は教科書的な目安で、施設・年代で大きく変動する。同じ術式でも術中所見（炎症・漏出）で段が動く。
• 予防抗菌薬prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis) 予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)）prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬） の適応は、準清潔clean-contaminated (wound class)準清潔（clean-contaminated (wound class)）clean-contaminated (wound class)（準清潔）・汚染手術、人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） を留置する清潔手術、免疫不全などの高リスク患者。清潔・非人工物 prosthesis人工物（prosthesis） prosthesis（人工物）・非複雑な手術へのルーチン投与は行わない。鼠径ヘルニアinguinal hernia 鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア） 手術は感染リスクの高い環境でのみ、待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） 腹腔鏡下胆嚢摘出 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出） （合併症のない胆石症 cholelithiasis (gallstone disease)胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)） cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症））はルーチンには行わない。
• 初回投与はセファゾリン cefazolin セファゾリン（cefazolin） cefazolin（セファゾリン） など一般的な薬剤では切開前60分以内。バンコマイシン・フルオロキノロンは注入時間に応じ切開前120分以内に開始できる。術中再投与intraoperative redosing 術中再投与（intraoperative redosing）intraoperative redosing（術中再投与） は半減期の2倍を超える手術か1.5 L超の出血のとき。
• 予防投与は手術が終わったら止める（WHO・米国CDC・SHEA）。ドレーンが残っていても追加投与しない。開心術open-heart surgery 開心術（open-heart surgery）open-heart surgery（開心術） ではEACTS2024の24時間・最長48時間という専門指針も区別する。
• 適応や術式別の期間を超えた不要な予防投与の延長は、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）・耐性菌・C. difficile 感染のリスクを高める。
• 多剤耐性菌multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） としてMRSA・VRE（グラム陽性）、ESBL産生菌ESBL-producing organismESBL産生菌（ESBL-producing organism）ESBL-producing organism（ESBL産生菌）・緑膿菌・多剤耐性 Acinetobacter baumannii（グラム陰性）を押さえる。
• 術後発熱の実測の診断日中央値は 肺炎5日 → 尿路感染症8日 → 静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） 9日 → 手術部位感染surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染） 11日。退院後に診断された例ではこの順序も時期も当てはまらない。