Acinetobacter baumannii

🧠 全体像：Acinetobacter baumanniiを理解する軸は病原因子 virulence factor 病原因子（virulence factor） virulence factor（病原因子） の多彩さではなく、環境での生存力の強さがそのまま院内での拡散力になるという一点にある。乾燥した病院表面・医療機器medical devices 医療機器（medical devices）medical devices（医療機器） の上で数週間生き延びる腐生菌 saprophyte 腐生菌（saprophyte） saprophyte（腐生菌） としての性質が、アウトブレイクoutbreak アウトブレイク（outbreak）outbreak（アウトブレイク） を作りやすい多剤・汎耐性株pan-resistant strain 汎耐性株（pan-resistant strain）pan-resistant strain（汎耐性株） の温床になっている。緑膿菌と並ぶ非発酵性グラム陰性桿菌 non-fermenting gram-negative rods 非発酵性グラム陰性桿菌（non-fermenting gram-negative rods） non-fermenting gram-negative rods（非発酵性グラム陰性桿菌） の代表だが、オキシダーゼ陰性oxidase-negative オキシダーゼ陰性（oxidase-negative）oxidase-negative（オキシダーゼ陰性） の球桿菌という1点で緑膿菌と鑑別できる。

微生物学的な特徴

病原性の仕組み

特定の強力な外毒素を持つわけではなく、環境での生存力＋バイオフィルム形成 biofilm formation バイオフィルム形成（biofilm formation） biofilm formation（バイオフィルム形成） ＋耐性遺伝子の獲得しやすさという3点の組み合わせで院内感染菌として問題になる。

flowchart TD
    A["Acinetobacter baumannii"] --> B["乾燥・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical devices'>医療機器</span>表面での<br>長期生存"]
    A --> C["静脈カテーテル上の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='biofilm formation'>バイオフィルム形成</span>"]
    A --> D["耐性遺伝子の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='horizontal transmission (of genes: horizontal gene transfer)'>水平伝播</span>・蓄積"]
    B --> E["病棟内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='outbreak'>アウトブレイク</span>"]
    C --> F["血流侵入・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catheter-related bloodstream infection, CRBSI'>カテーテル関連血流感染</span>"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carbapenem-resistant'>カルバペネム耐性</span>株<br>（多剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pan-resistance'>汎耐性</span>）の出現"]

⚠️ 多剤・汎耐性株pan-resistant strain 汎耐性株（pan-resistant strain）pan-resistant strain（汎耐性株） がこの菌の最大の脅威 tumor cells脅威（tumor cells） tumor cells（脅威）。 多剤耐性株をMACI、汎耐性株pan-resistant strain 汎耐性株（pan-resistant strain）pan-resistant strain（汎耐性株） をPACIと呼ぶことがある。現在の治療指針はカルバペネム耐性 carbapenem-resistant カルバペネム耐性（carbapenem-resistant） carbapenem-resistant（カルバペネム耐性） という1点で括り、CRABCRAB（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii）と呼んでいる。CRABは主にOXA型カルバペネマーゼ carbapenemase カルバペネマーゼ（carbapenemase） carbapenemase（カルバペネマーゼ） （OXA-23・OXA-24/40・OXA-58）とアシネトバクター Acinetobacter アシネトバクター（Acinetobacter） Acinetobacter（アシネトバクター） 由来のセファロスポリナーゼで従来のβラクタムを分解し、外膜ポーリンouter membrane porin 外膜ポーリン（outer membrane porin）outer membrane porin（外膜ポーリン） の減少と排出ポンプ efflux pumps 排出ポンプ（efflux pumps） efflux pumps（排出ポンプ） の過剰発現 overexpression 過剰発現（overexpression） overexpression（過剰発現） がそれに重なる。アミノグリコシドも修飾酵素 modifying enzyme 修飾酵素（modifying enzyme） modifying enzyme（修飾酵素） などで系統ごと効かないことが多い¹。

感染経路と疫学

• 日和見opportunistic 日和見（opportunistic）opportunistic（日和見） 院内感染菌：広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） 投与中・術後回復期 recovery phase回復期（recovery phase） recovery phase（回復期）・人工呼吸器管理mechanical ventilation 人工呼吸器管理（mechanical ventilation）mechanical ventilation（人工呼吸器管理） 中の患者に多い
• 医療機器medical devices 医療機器（medical devices）medical devices（医療機器） （人工呼吸器回路ventilator circuit人工呼吸器回路（ventilator circuit）ventilator circuit（人工呼吸器回路）、静脈カテーテル）や病棟環境表面を介した伝播が中心で、アウトブレイクoutbreak アウトブレイク（outbreak）outbreak（アウトブレイク） を起こしやすい
• 熱傷患者・戦傷（軍関係の創傷感染で注目された経緯を持つ）でも重要

起こす疾患

診断

• 培養でオキシダーゼ陰性 oxidase-negative オキシダーゼ陰性（oxidase-negative） oxidase-negative（オキシダーゼ陰性） の球桿菌として同定し、緑膿菌（オキシダーゼ陽性oxidase-positiveオキシダーゼ陽性（oxidase-positive）oxidase-positive（オキシダーゼ陽性））と鑑別する
• ディスク拡散法disk diffusion method ディスク拡散法（disk diffusion method）disk diffusion method（ディスク拡散法） などの薬剤感受性試験 antimicrobial susceptibility testing 薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing） antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験） が治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） の起点：株ごとの耐性パターン local resistance patterns 耐性パターン（local resistance patterns） local resistance patterns（耐性パターン） の差が極めて大きく、経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） だけでは不十分なことが多い
• ⚠️ 分離＝感染ではない。 CRABが最も多く分離されるのは気道と創部の培養で、人工呼吸管理mechanical ventilation 人工呼吸管理（mechanical ventilation）mechanical ventilation（人工呼吸管理） 中や広範囲熱傷の患者では定着と真の感染の区別が難しい¹。定着に抗菌薬を使うと耐性を広げるだけになる

治療と予防

耐性パターンlocal resistance patterns 耐性パターン（local resistance patterns）local resistance patterns（耐性パターン） が株ごとに大きく異なるため、感受性結果を待たずに固定処方を決められない菌である。

• 感受性が保たれていればカルバペネム系 carbapenems カルバペネム系（carbapenems） carbapenems（カルバペネム系） （メロペネムmeropenemメロペネム（meropenem）meropenem（メロペネム）、イミペネムシラスタチンimipenem + cilastatinイミペネムシラスタチン（imipenem + cilastatin）imipenem + cilastatin（イミペネムシラスタチン）、ドリペネムdoripenemドリペネム（doripenem）doripenem（ドリペネム））が中心選択肢になる
• CRABの侵襲性感染症について、IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）の2026年版指針は次の順で選ぶ¹

3剤が代替へ留まる理由は薬ごとに違う。 試験管内in vitro 試験管内（in vitro）in vitro（試験管内） で効きそうに見えるかどうかではなく、臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） の結果と薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） で位置づけが決まっている。

スルバクタムsulbactamスルバクタム（sulbactam）sulbactam（スルバクタム）・デュルバクタムdurlobactam デュルバクタム（durlobactam）durlobactam（デュルバクタム） 耐性（MICMIC（minimum inhibitory concentration） 16/4 µg/mL以上）やNDMNDM（New Delhi metallo-β-lactamase）などのメタロβラクタマーゼ metallo-beta-lactamase メタロβラクタマーゼ（metallo-beta-lactamase） metallo-beta-lactamase（メタロβラクタマーゼ） 遺伝子が見つかった株では、デュルバクタムdurlobactam デュルバクタム（durlobactam）durlobactam（デュルバクタム） が効かないため、スルバクタムsulbactam スルバクタム（sulbactam）sulbactam（スルバクタム） を含まない2剤の組み合わせ（セフィデロコルcefiderocolセフィデロコル（cefiderocol）cefiderocol（セフィデロコル）・ミノサイクリンminocyclineミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン）・ポリミキシンBpolymyxin BポリミキシンB（polymyxin B）polymyxin B（ポリミキシンB）・チゲサイクリンtigecycline チゲサイクリン（tigecycline）tigecycline（チゲサイクリン） など）を選ぶ。デュルバクタムdurlobactam デュルバクタム（durlobactam）durlobactam（デュルバクタム） が阻害するのはクラスA・C・Dのβラクタマーゼで、クラスB（メタロβラクタマーゼmetallo-beta-lactamaseメタロβラクタマーゼ（metallo-beta-lactamase）metallo-beta-lactamase（メタロβラクタマーゼ））には効かないためである。ただし試験管内 in vitro 試験管内（in vitro） in vitro（試験管内） の限られたデータでは、スルバクタムsulbactamスルバクタム（sulbactam）sulbactam（スルバクタム）・デュルバクタムdurlobactam デュルバクタム（durlobactam）durlobactam（デュルバクタム） をセフィデロコル cefiderocol セフィデロコル（cefiderocol） cefiderocol（セフィデロコル） に加えるとセフィデロコル cefiderocol セフィデロコル（cefiderocol） cefiderocol（セフィデロコル） の活性が高まる可能性があり、この組み合わせも選択肢に挙げられている¹。

• 💡 なぜスルバクタム sulbactam スルバクタム（sulbactam） sulbactam（スルバクタム） が軸になるのか。 スルバクタムsulbactam スルバクタム（sulbactam）sulbactam（スルバクタム） はβラクタマーゼ阻害薬 beta-lactamase inhibitor βラクタマーゼ阻害薬（beta-lactamase inhibitor） beta-lactamase inhibitor（βラクタマーゼ阻害薬） であると同時に、本菌のペニシリン結合蛋白 penicillin-binding protein, PBP ペニシリン結合蛋白（penicillin-binding protein, PBP） penicillin-binding protein, PBP（ペニシリン結合蛋白） に直接結合して殺菌する。そのためアンピシリン・スルバクタム ampicillin-sulbactam アンピシリン・スルバクタム（ampicillin-sulbactam） ampicillin-sulbactam（アンピシリン・スルバクタム） が試験管内 in vitro 試験管内（in vitro） in vitro（試験管内） で「効く」と出ることがある²。ただしCRABのβラクタマーゼはスルバクタム sulbactam スルバクタム（sulbactam） sulbactam（スルバクタム） 自体を分解するので、分解を止めるデュルバクタム durlobactam デュルバクタム（durlobactam） durlobactam（デュルバクタム） との配合剤が優先される¹
• テトラサイクリン誘導体を選ぶなら、感受性の判定基準があるミノサイクリンminocyclineミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン）をチゲサイクリンtigecyclineチゲサイクリン（tigecycline）tigecycline（チゲサイクリン）より優先する（チゲサイクリンtigecycline チゲサイクリン（tigecycline）tigecycline（チゲサイクリン） にはCLSI・FDAFDA（Food and Drug Administration）いずれの判定基準も無い）。オマダサイクリンは判定基準も臨床データも乏しく、ミノサイクリンminocycline ミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン） とチゲサイクリン tigecycline チゲサイクリン（tigecycline） tigecycline（チゲサイクリン） のどちらも使えないときに限られる¹
• ネブライザーnebulizer ネブライザー（nebulizer）nebulizer（ネブライザー） での吸入抗菌薬 inhaled antibiotics 吸入抗菌薬（inhaled antibiotics） inhaled antibiotics（吸入抗菌薬） はルーチンには勧められない——3つのランダム化 randomization ランダム化（randomization） randomization（ランダム化） 試験で生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） の改善が示されなかった。ただしスルバクタム sulbactamスルバクタム（sulbactam） sulbactam（スルバクタム）・デュルバクタムdurlobactam デュルバクタム（durlobactam）durlobactam（デュルバクタム） 耐性が確認された患者や全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） への反応が不十分な患者では選択的な併用が妥当とされ、そのときは気管支収縮 bronchoconstriction気管支収縮（bronchoconstriction） bronchoconstriction（気管支収縮）・喉頭損傷・過敏性肺炎hypersensitivity pneumonitis 過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis）hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎） の危険と天秤にかける¹
• アズトレオナムaztreonam アズトレオナム（aztreonam）aztreonam（アズトレオナム） （モノバクタムmonobactamモノバクタム（monobactam）monobactam（モノバクタム））はAcinetobacterをカバーしない——EUCASTEUCAST（European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing）は本菌の想定耐性表現型にアズトレオナム aztreonam アズトレオナム（aztreonam） aztreonam（アズトレオナム） を挙げるが、緑膿菌には挙げていない²。同じ非発酵菌でも緑膿菌に効く薬がそのまま効くとは限らない。同じ表にはエルタペネムertapenemエルタペネム（ertapenem）ertapenem（エルタペネム）・アンピシリン・セフトリアキソンも並ぶ²
• 感染対策：接触予防策 contact precautions 接触予防策（contact precautions） contact precautions（接触予防策） の徹底、医療機器medical devices医療機器（medical devices）medical devices（医療機器）・環境表面の消毒、抗菌薬適正使用antimicrobial stewardship 抗菌薬適正使用（antimicrobial stewardship）antimicrobial stewardship（抗菌薬適正使用） （ASP）によるアウトブレイク outbreak アウトブレイク（outbreak） outbreak（アウトブレイク） 防止が治療そのものと同じ比重を持つ

まとめ

• Acinetobacter baumanniiはオキシダーゼ陰性 oxidase-negative オキシダーゼ陰性（oxidase-negative） oxidase-negative（オキシダーゼ陰性） のグラム陰性球桿菌 Gram-negative coccobacillus グラム陰性球桿菌（Gram-negative coccobacillus） Gram-negative coccobacillus（グラム陰性球桿菌） で、緑膿菌（オキシダーゼ陽性oxidase-positiveオキシダーゼ陽性（oxidase-positive）oxidase-positive（オキシダーゼ陽性））と鑑別する。
• 病原性の核は強力な毒素ではなく、乾燥環境での生存力の強さが院内アウトブレイク nosocomial outbreak 院内アウトブレイク（nosocomial outbreak） nosocomial outbreak（院内アウトブレイク） を生むという生態学的な特徴にある。
• 広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） 投与中・人工呼吸器管理mechanical ventilation 人工呼吸器管理（mechanical ventilation）mechanical ventilation（人工呼吸器管理） 中・術後の患者を狙う日和見 opportunistic 日和見（opportunistic） opportunistic（日和見） 院内感染菌で、肺炎・尿路感染・創部感染wound infection創部感染（wound infection）wound infection（創部感染）・カテーテル関連血流感染catheter-related bloodstream infection, CRBSI カテーテル関連血流感染（catheter-related bloodstream infection, CRBSI）catheter-related bloodstream infection, CRBSI（カテーテル関連血流感染） を起こす。
• 多剤・汎耐性株pan-resistant strain 汎耐性株（pan-resistant strain）pan-resistant strain（汎耐性株） （MACI・PACIと呼ぶことがあり、現在の指針ではCRABとして括る）が最大の脅威 tumor cells 脅威（tumor cells） tumor cells（脅威） で、治療は感受性試験 susceptibility test 感受性試験（susceptibility test） susceptibility test（感受性試験） に基づき個別化する。CRABの侵襲性感染症ではスルバクタム sulbactamスルバクタム（sulbactam） sulbactam（スルバクタム）・デュルバクタムdurlobactam デュルバクタム（durlobactam）durlobactam（デュルバクタム） ＋カルバペネム carbapenem カルバペネム（carbapenem） carbapenem（カルバペネム） が優先され、セフィデロコルcefiderocolセフィデロコル（cefiderocol）cefiderocol（セフィデロコル）・ミノサイクリンminocyclineミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン）・ポリミキシンBpolymyxin B ポリミキシンB（polymyxin B）polymyxin B（ポリミキシンB） は他剤と併用する代替にとどまる。
• アズトレオナムaztreonam アズトレオナム（aztreonam）aztreonam（アズトレオナム） はAcinetobacterに効かない——緑膿菌をカバーする薬がそのまま非発酵菌全般に効くとは限らない好例。