人工呼吸器関連肺炎

🧠 全体像：人工呼吸器関連肺炎 ventilator-associated pneumonia, VAP 人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP） ventilator-associated pneumonia, VAP（人工呼吸器関連肺炎） （VAP）は、気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）・人工呼吸開始48時間以降に発症する肺炎である。院内発症の肺炎すべてを院内肺炎 hospital-acquired pneumonia, HAP 院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP） hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎） （HAP）と呼んでVAPをその一部とする用法もあるが、IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）/ATSATS（American Thoracic Society） 2016ガイドラインはHAPを人工呼吸に関連しない肺炎に限り、HAPとVAPを互いに排他的な2群として扱う¹。臨床像を掴む軸は2つ——①診断の決め手になる単独の所見は無く、組み合わせで判断すること、②起因菌は耐性グラム陰性桿菌・MRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）へ傾くため発症時期と局所のアンチバイオグラム antibiogram アンチバイオグラム（antibiogram） antibiogram（アンチバイオグラム） で経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を選ぶこと。そして治療そのものより予防バンドルprevention bundle予防バンドル（prevention bundle）prevention bundle（予防バンドル）（頭位挙上head-of-bed elevation頭位挙上（head-of-bed elevation）head-of-bed elevation（頭位挙上）・鎮静中断sedation interruption 鎮静中断（sedation interruption）sedation interruption（鎮静中断） と抜管 extubation 抜管（extubation） extubation（抜管） 評価・口腔ケアoral care口腔ケア（oral care）oral care（口腔ケア）・カフ圧管理cuff pressure managementカフ圧管理（cuff pressure management）cuff pressure management（カフ圧管理））の徹底が転帰を左右する。

定義

人工呼吸器関連気管気管支炎ventilator-associated tracheobronchitis 人工呼吸器関連気管気管支炎（ventilator-associated tracheobronchitis）ventilator-associated tracheobronchitis（人工呼吸器関連気管気管支炎） は、膿性分泌物purulent discharge膿性分泌物（purulent discharge）purulent discharge（膿性分泌物）・培養陽性があっても新規の浸潤影を欠き、VAPとは区別する¹。

発症機序

flowchart TD
    A["挿管・鎮静・仰臥位"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cough reflex'>咳反射</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Glottic'>声門</span>防御が低下"]
    C["入院・抗菌薬曝露・重症疾患"] --> D["口腔咽頭に耐性菌が定着"]
    B --> E["口腔咽頭分泌物の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microaspiration'>微小誤嚥</span>"]
    D --> E
    F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endotracheal tube'>気管チューブ</span>内腔の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biofilm'>バイオフィルム</span>"] --> E
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower respiratory tract infection'>下気道感染</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolitis'>肺胞炎</span>症・低酸素血症・敗血症"]

起因菌と耐性リスク

多剤耐性菌multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） リスクは、直近90日以内の静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） 使用、既往の耐性菌分離・保菌、長期入院、敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）、急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群）、腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）、構造的肺疾患structural lung disease構造的肺疾患（structural lung disease）structural lung disease（構造的肺疾患）、病棟アンチバイオグラム antibiogram アンチバイオグラム（antibiogram） antibiogram（アンチバイオグラム） などで上昇する¹。

⚠️ 診断が難しい

⚠️ 単独で診断を決められる所見は無い。 新規または増悪する胸部X線の浸潤影、発熱、白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）の増減、膿性気道分泌物purulent respiratory secretions 膿性気道分泌物（purulent respiratory secretions）purulent respiratory secretions（膿性気道分泌物） はいずれも非特異的で、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）・肺水腫・肺胞出血・急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群）・肺塞栓との鑑別を要する¹。

• CPISなどの臨床スコアも単独で診断を確定できない。プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）も抗菌薬開始の可否を単独で決める指標にはならない¹。
• 抗菌薬開始前に、気管吸引tracheal aspirate気管吸引（tracheal aspirate）tracheal aspirate（気管吸引）・喀痰・気管支肺胞洗浄bronchoalveolar lavage (BAL) 気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄） など施設と患者に適した下気道検体 lower respiratory tract specimen 下気道検体（lower respiratory tract specimen） lower respiratory tract specimen（下気道検体） を採取する。敗血症や菌血症が疑われれば血液培養も採取する。
• 非侵襲的半定量培養 semiquantitative culture 半定量培養（semiquantitative culture） semiquantitative culture（半定量培養） は多くのVAPで使用でき、全例に気管支鏡下の定量培養 quantitative culture 定量培養（quantitative culture） quantitative culture（定量培養） は不要である。

経験的治療

flowchart TD
    A["VAPを疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower respiratory tract specimen'>下気道検体</span>と血液培養を採取"]
    B --> C{"ショック・死亡高リスク<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resistance risk'>耐性リスク</span>があるか"}
    C -->|"低い"| D["MSSAと緑膿菌を覆う単剤"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methicillin-resistant Staphylococcus aureus'>MRSA</span>リスクあり"| E["バンコマイシンまたは<br>リネゾリドを追加"]
    C -->|"グラム陰性菌<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resistance risk'>耐性リスク</span>が高い"| F["異なる系統の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antipseudomonal agent'>抗緑膿菌薬</span><br>2剤を検討"]
    D --> G["48〜72時間で培養を再評価"]
    E --> G
    F --> G
    G --> H["単剤化・狭域化・中止"]

⭐ 経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） は最大広域の3剤を全例に投与するのではなく、発症時期（早期 vs 晩期）・直近抗菌薬歴・既往培養・局所のアンチバイオグラム antibiogram アンチバイオグラム（antibiogram） antibiogram（アンチバイオグラム） から初期カバーを決め、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） が判明したら狭域化する¹。MRSAの経験的カバーも病棟のMRSA率だけで自動的に決めず、患者個別の保菌歴・既往分離歴を併せて判断する²。

多くのVAPでは、臨床反応に応じた約7日間を基本とし、固定日数ではなく個別化する。臨床反応に基づく短期治療が通常の長期治療に非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） であることが無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） で示されている¹³。

⚠️ 予防バンドルが治療より重要

⚠️ VAPは診断・治療の精度を上げるより、そもそも起こさせない予防策 preventive measures 予防策（preventive measures） preventive measures（予防策） の徹底の方が転帰への影響が大きい。 中核となる要素は次の4つで、これらを束ねた「VAP予防バンドル prevention bundle予防バンドル（prevention bundle） prevention bundle（予防バンドル）」として運用する⁴。

人工呼吸器回路ventilator circuit 人工呼吸器回路（ventilator circuit）ventilator circuit（人工呼吸器回路） は定期日程だけで交換せず、汚染・故障時に交換する。手指衛生hand hygiene手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生）・接触予防策contact precautions接触予防策（contact precautions）contact precautions（接触予防策）・抗菌薬適正使用antimicrobial stewardship 抗菌薬適正使用（antimicrobial stewardship）antimicrobial stewardship（抗菌薬適正使用） も耐性菌伝播の抑制に寄与する⁴。

合併症

まとめ

• VAPは挿管48時間以降に発症する肺炎。VAPを院内肺炎 hospital-acquired pneumonia, HAP 院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP） hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎） の一部とする用法もあるが、IDSA/ATS 2016ガイドラインは院内肺炎 hospital-acquired pneumonia, HAP 院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP） hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎） （人工呼吸に関連しないもの）とVAPを互いに排他的な2群として扱う¹。
• 新規浸潤影・発熱・白血球増減・膿性痰purulent sputum 膿性痰（purulent sputum）purulent sputum（膿性痰） はいずれも非特異的で、単独の所見・スコアで診断を確定できない。
• 起因菌は緑膿菌・アシネトバクターAcinetobacterアシネトバクター（Acinetobacter）Acinetobacter（アシネトバクター）・MRSA・腸内細菌科に傾き、経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） は発症時期と局所アンチバイオグラム antibiogram アンチバイオグラム（antibiogram） antibiogram（アンチバイオグラム） に基づいて選び、培養後に狭域化する。
• 治療期間は臨床反応に応じた約7日間が基本。
• 予防バンドルprevention bundle予防バンドル（prevention bundle）prevention bundle（予防バンドル）（頭位挙上head-of-bed elevation頭位挙上（head-of-bed elevation）head-of-bed elevation（頭位挙上）、毎日の鎮静中断 sedation interruption 鎮静中断（sedation interruption） sedation interruption（鎮静中断） と抜管 extubation 抜管（extubation） extubation（抜管） 評価、口腔ケアoral care口腔ケア（oral care）oral care（口腔ケア）、カフ圧管理cuff pressure managementカフ圧管理（cuff pressure management）cuff pressure management（カフ圧管理））の徹底が、診断・治療の精度向上より転帰に寄与する。