院内肺炎・人工呼吸器関連肺炎

🧠 全体像：院内肺炎 hospital-acquired pneumonia, HAP 院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP） hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎） と人工呼吸器関連肺炎 ventilator-associated pneumonia, VAP 人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP） ventilator-associated pneumonia, VAP（人工呼吸器関連肺炎） は、医療曝露により耐性グラム陰性桿菌やMRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）の確率が高まる肺炎である。全例に最大広域の3剤を投与するのではなく、発症時の重症度、直近抗菌薬、既往培養、局所感受性率から初期カバーを決め、培養後に狭域化する。¹

定義

人工呼吸器関連気管気管支炎ventilator-associated tracheobronchitis 人工呼吸器関連気管気管支炎（ventilator-associated tracheobronchitis）ventilator-associated tracheobronchitis（人工呼吸器関連気管気管支炎） は膿性分泌物 purulent discharge膿性分泌物（purulent discharge） purulent discharge（膿性分泌物）・培養陽性でも新規浸潤影を欠き、肺炎とは区別する。

発症機序

flowchart TD
  A["入院・抗菌薬・重症疾患"] --> B["口腔咽頭に耐性菌が定着"]
  C["挿管・鎮静・仰臥位"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cough reflex'>咳反射</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Glottic'>声門</span>防御が低下"]
  B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microaspiration'>微小誤嚥</span>"]
  D --> E
  F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endotracheal tube'>気管チューブ</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biofilm'>バイオフィルム</span>"] --> E
  E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower respiratory tract infection'>下気道感染</span>"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolitis'>肺胞炎</span>症・低酸素血症・敗血症"]

病原体と耐性リスク

多剤耐性菌multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） リスクは、直近90日の静注抗菌薬 IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬）、既往の耐性菌分離・保菌、長期入院、敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）、ARDSARDS（acute respiratory distress syndrome）、腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）、構造的肺疾患structural lung disease構造的肺疾患（structural lung disease）structural lung disease（構造的肺疾患）、病棟アンチバイオグラム antibiogram アンチバイオグラム（antibiogram） antibiogram（アンチバイオグラム） などで上がる。

診断

新規または増悪する肺浸潤影 pulmonary infiltrate 肺浸潤影（pulmonary infiltrate） pulmonary infiltrate（肺浸潤影） に、発熱、膿性気道分泌物purulent respiratory secretions膿性気道分泌物（purulent respiratory secretions）purulent respiratory secretions（膿性気道分泌物）、白血球増減、酸素化悪化を組み合わせる。どれも単独では特異的でなく、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、肺水腫、肺胞出血、ARDS、肺塞栓を鑑別する。

微生物検査

• 抗菌薬開始前に、気管吸引tracheal aspirate気管吸引（tracheal aspirate）tracheal aspirate（気管吸引）、喀痰、BALBAL（bronchoalveolar lavage）など施設と患者に適した下気道検体 lower respiratory tract specimen 下気道検体（lower respiratory tract specimen） lower respiratory tract specimen（下気道検体） を採る。
• 敗血症や菌血症が疑われれば血液培養を採る。
• 非侵襲的半定量培養 semiquantitative culture 半定量培養（semiquantitative culture） semiquantitative culture（半定量培養） は多くのVAPで使用でき、全例に気管支鏡定量培養 quantitative culture 定量培養（quantitative culture） quantitative culture（定量培養） は不要である。
• 鼻腔MRSA PCRPCR（polymerase chain reaction）陰性は、地域の陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） が高ければMRSA薬中止の補助になる。
• プロカルシトニンprocalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） やCPISだけで抗菌薬開始を決めない。

経験的治療

flowchart TD
  A["HAP・VAPを疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower respiratory tract specimen'>下気道検体</span>と血液培養"]
  B --> C{"ショック・死亡高リスクまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resistance risk'>耐性リスク</span>"}
  C -->|"低い"| D["MSSAと緑膿菌を覆う単剤"]
  C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methicillin-resistant Staphylococcus aureus'>MRSA</span>リスク"| E["バンコマイシンまたはリネゾリドを追加"]
  C -->|"グラム陰性菌<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resistance risk'>耐性リスク</span>"| F["異なる系統の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antipseudomonal agent'>抗緑膿菌薬</span>2剤を検討"]
  D --> G["48〜72時間で培養再評価"]
  E --> G
  F --> G
  G --> H["単剤化・狭域化・中止"]

薬剤選択の原則

アミノグリコシドやコリスチン colistin コリスチン（colistin） colistin（コリスチン） を、より安全で有効な肺移行薬があるのに第一選択としない。薬剤名は局所アンチバイオグラム antibiogram アンチバイオグラム（antibiogram） antibiogram（アンチバイオグラム） と過去の培養に合わせる。

治療期間と反応判定

• 多くのHAP・VAPでは臨床反応に応じた約7日間を基本とし、固定日数ではなく個別化する。¹³
• 解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）、酸素化、循環、分泌物、白血球、画像の時間差を総合する。
• 培養陰性で別診断が有力なら中止する。
• 臨床反応不良、菌血症、未制御感染巣 locus of infection感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣）、重度免疫不全severe immunosuppression重度免疫不全（severe immunosuppression）severe immunosuppression（重度免疫不全）、初期治療不適合などでは延長を検討する。
• 改善不良では、無効薬、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）・膿瘍、閉塞、カテーテル感染、非感染性non-infectious 非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性） 病変を再評価する。

予防

• 不要な挿管と人工呼吸期間を減らし、毎日鎮静中断 sedation interruption鎮静中断（sedation interruption） sedation interruption（鎮静中断）・抜管extubation 抜管（extubation）extubation（抜管） 可能性を評価する。
• 頭部挙上head-of-bed elevation頭部挙上（head-of-bed elevation）head-of-bed elevation（頭部挙上）、声門下subglottic 声門下（subglottic）subglottic（声門下） 吸引可能チューブ tubeチューブ（tube） tube（チューブ）、適切な口腔ケア oral care 口腔ケア（oral care） oral care（口腔ケア） を組み合わせる。
• 人工呼吸器回路ventilator circuit 人工呼吸器回路（ventilator circuit）ventilator circuit（人工呼吸器回路） を定期日程だけで交換せず、汚染・故障時に交換する。
• 手指衛生hand hygiene手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生）、接触予防策contact precautions接触予防策（contact precautions）contact precautions（接触予防策）、抗菌薬適正使用antimicrobial stewardship 抗菌薬適正使用（antimicrobial stewardship）antimicrobial stewardship（抗菌薬適正使用） で耐性菌伝播を減らす。

肺炎の合併症

ニューモシスチス肺炎

ニューモシスチスPneumocystisニューモシスチス（Pneumocystis）Pneumocystis（ニューモシスチス）・イロベチイ肺炎Pneumocystis jirovecii pneumonia イロベチイ肺炎（Pneumocystis jirovecii pneumonia）Pneumocystis jirovecii pneumonia（イロベチイ肺炎） （Pneumocystis jirovecii pneumonia：PJP）はHAPの典型病原体ではなく、HIVHIV（human immunodeficiency virus）、造血幹細胞・臓器移植、血液悪性腫瘍hematologic malignancy血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍）、長期ステロイドなどの細胞性免疫不全 cell-mediated immunodeficiency 細胞性免疫不全（cell-mediated immunodeficiency） cell-mediated immunodeficiency（細胞性免疫不全） で考える。

まとめ

• HAPは入院48時間以降、VAPは挿管48時間以降の新規肺炎である。
• 初期薬は直近抗菌薬、既往培養、重症度、局所感受性率から決める。
• MRSA薬や抗緑膿菌薬 antipseudomonal agent 抗緑膿菌薬（antipseudomonal agent） antipseudomonal agent（抗緑膿菌薬） 2剤はリスクがある場合に限定し、培養後は狭域化する。
• 良好に反応するHAP・VAPは約7日を基本に個別化し、PJPは免疫不全者の別個の肺炎として評価する。