尿路感染症：無症候性細菌尿・膀胱炎・前立腺炎

🧠 全体像：尿培養陽性は尿路感染症と同義ではない。排尿症状voiding symptoms 排尿症状（voiding symptoms）voiding symptoms（排尿症状） や発熱の有無、感染部位、閉塞・カテーテル・前立腺病変を確認し、無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB 無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿） を治療しないことと、感染源コントロールsource control 感染源コントロール（source control）source control（感染源コントロール） が必要な上部尿路感染 upper urinary tract infection 上部尿路感染（upper urinary tract infection） upper urinary tract infection（上部尿路感染） を見逃さないことが両輪となる。¹²

感染経路と病原体

多くは腸管内細菌が会陰部から尿道・膀胱へ上行する。代表は大腸菌で、Klebsiella、Proteus、Enterococcus、Staphylococcus saprophyticusなども原因となる。カテーテル、医療曝露、抗菌薬歴があると緑膿菌、耐性Enterobacterales、カンジダなどの比重が上がる。女性では性行為とUTIの既往が、発症と再発の誘因になりやすい。

flowchart TD
  A["会陰部に腸内細菌が定着"] --> B["尿道から膀胱へ上行"]
  B --> C["膀胱炎"]
  C --> D["尿管を上行"]
  D --> E["腎盂腎炎"]
  C --> F["前立腺へ侵入"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial prostatitis'>細菌性前立腺炎</span>"]
  H["閉塞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='residual urine (post-void residual)'>残尿</span>・異物・逆流"] --> C
  H --> E

新しい「複雑性」の考え方

2025年IDSA分類は、治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） を導くための枠組みとして、性別だけではなく膀胱に限局した症状か、発熱・全身症を伴い膀胱外へ進展した感染かを重視する。したがって男性という理由だけで一律に複雑性UTI complicated urinary tract infection 複雑性UTI（complicated urinary tract infection） complicated urinary tract infection（複雑性UTI） とはしないが、診断そのものや泌尿器学的異常の評価を置き換える分類ではない。²

一方、次の因子は耐性、再発、治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗）、感染源処置の必要性を高めるため、必ず確認する。

無症候性細菌尿

無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB 無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿） は、UTIに帰属できる症状がないのに、通常10^5 CFU/mL以上の細菌尿を認める状態である。非カテーテル女性では同一菌の連続2検体、男性では1検体で確認する。膿尿pyuria 膿尿（pyuria）pyuria（膿尿） の有無は定義を変えない。¹

頻度は集団で大きく違い、高齢者・女性・糖尿病・カテーテル留置catheterization カテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置） で高い。「よく見つかる」ことと「治療が要る」ことは別である³。

⚠️ 授業資料との差：施設入所 institutionalization 施設入所（institutionalization） institutionalization（施設入所） の高齢女性の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） を約20%とする資料があるが、報告値は上のとおり25〜50%で、20%は健常な地域在住女性が80歳までに達する割合に近い³。カテーテルでは、授業の「1日あたり3〜10%」は総説の抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） （カテーテルの存在で細菌が1日3〜10%の割合で入りうる）と同じ範囲で、慢性の留置ではほぼ全例が細菌尿になる⁴。カテーテル関連の細菌尿は大半が無症候性で、症状のない例の細菌尿は治療しない。

スクリーニング・治療する

原則として治療しない

• 健康な非妊娠女性、糖尿病、施設入所institutionalization 施設入所（institutionalization）institutionalization（施設入所） 高齢者
• 脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）・神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）、留置カテーテルindwelling catheter留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル）
• 非泌尿器手術前
• 腎移植後1か月を超えた患者、腎以外の固形臓器移植 solid organ transplantation 固形臓器移植（solid organ transplantation） solid organ transplantation（固形臓器移植） 患者

腎移植後1か月以内は利益の証拠が不十分で、移植施設の方針に従う。膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）、混濁尿cloudy urine混濁尿（cloudy urine）cloudy urine（混濁尿）、臭気Odor 臭気（Odor）Odor（臭気） だけでは治療適応 therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応） にならない。治療しない人では、症状がなければスクリーニングのための尿培養自体も行わない（見つけると治療したくなる）³。

治療しない理由は、無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB 無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿） への抗菌薬が不適切な抗菌薬使用の主要な一因であり、利益がないまま耐性化、Clostridioides difficile感染、薬剤の副作用を増やすからである。2005年版から、治療対象を絞る骨格は変わっていない。2019年版は、好中球減少、固形臓器移植solid organ transplantation固形臓器移植（solid organ transplantation）solid organ transplantation（固形臓器移植）、非泌尿器手術といった集団と、局在性のない症状の解釈を新たに扱った点が更新である。¹

高齢者がせん妄や転倒だけを呈し、局所の尿路症状、発熱、循環不全がない場合も、細菌尿を理由に抗菌薬を始めない。せん妄の原因として脱水、薬剤、他部位の感染などを探し、経過を観察する。¹

妊娠中のASBは通常5〜7日間の標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） を行う。ホスホマイシンfosfomycinホスホマイシン（fosfomycin）fosfomycin（ホスホマイシン）は単回治療の選択肢となるが、薬剤安全性、妊娠週数、感受性を産科と確認する。

急性膀胱炎

症状と診断

排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）、頻尿、尿意切迫urgency尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫）、恥骨上部痛suprapubic pain 恥骨上部痛（suprapubic pain）suprapubic pain（恥骨上部痛） が典型で、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） や、高齢者では新たに始まった尿失禁も膀胱炎の症状になる。発熱、悪寒、側腹部痛、倦怠感があれば膀胱限局ではなく腎盂腎炎を考える（男性では会陰部痛が前立腺炎を示す）。

• 診断の基本は症状である。健康な非妊娠女性の典型例では、症状と尿試験紙 urine dipstick 尿試験紙（urine dipstick） urine dipstick（尿試験紙） で診断し、尿培養なしで治療できることがある。⁵
• 妊娠、男性、再発・治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗）、非典型症状atypical symptoms非典型症状（atypical symptoms）atypical symptoms（非典型症状）、耐性菌リスク、上部尿路感染upper urinary tract infection 上部尿路感染（upper urinary tract infection）upper urinary tract infection（上部尿路感染） 疑いでは培養する。
• 膿尿pyuria 膿尿（pyuria）pyuria（膿尿） は炎症を支持するが、細菌尿と同様に症状との組合せで解釈する。尿の亜硝酸塩 nitrite 亜硝酸塩（nitrite） nitrite（亜硝酸塩） 陽性は腸内細菌科の菌を示唆する。白血球増多leukocytosis 白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多） やCRP高値は全身性の感染を示唆する所見だが、尿路感染に特異的ではなく、局所の症状を欠く細菌尿に伴うときは他の感染や炎症を探す。
• 尿中の白血球が増える原因はUTIに限らない。無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿）、検体の混入、間質性腎炎、尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）、尿路上皮urothelium 尿路上皮（urothelium）urothelium（尿路上皮） の悪性腫瘍でも増える。

治療

単純性膀胱炎uncomplicated cystitis 単純性膀胱炎（uncomplicated cystitis）uncomplicated cystitis（単純性膀胱炎） の第一選択は、入手可能性と地域の耐性状況に応じて次から選ぶ。⁵

腎機能、妊娠、相互作用、過去の培養歴も薬剤選択に加える。腎機能が低下した患者ではニトロフラントイン nitrofurantoin ニトロフラントイン（nitrofurantoin） nitrofurantoin（ニトロフラントイン） の有効性が一様でないため、腎機能と地域の耐性状況をあわせて選ぶ。⁶

βラクタムは代替となるが、薬剤ごとの感受性と適切な期間を確認する。

⚠️ 国内の事情：上の第一選択候補は国際的な専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） 合意の表で、国内の電子添文がない薬が多い。2026-11-11のPMDA添付文書検索では、ニトロフラントインnitrofurantoinニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン）・メテナミンmethenamineメテナミン（methenamine）methenamine（メテナミン）・ピブメシリナムpivmecillinamピブメシリナム（pivmecillinam）pivmecillinam（ピブメシリナム）・ホスホマイシンfosfomycin ホスホマイシン（fosfomycin）fosfomycin（ホスホマイシン） トロメタモール fosfomycin trometamolトロメタモール（fosfomycin trometamol） fosfomycin trometamol（トロメタモール）・トリメトプリムtrimethoprim トリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム） 単剤の電子添文は見つからなかった。国内にあるホスホマイシン fosfomycin ホスホマイシン（fosfomycin） fosfomycin（ホスホマイシン） はカルシウム塩 calcium salt カルシウム塩（calcium salt） calcium salt（カルシウム塩） のホスミシン錠で、効能に膀胱炎・腎盂腎炎を含み、用法は1日2〜3 gを3〜4回に分けることで、3 g単回の投与法はなく、妊婦には投与しないことが望ましい。⁷ ST合剤のバクタ配合錠（1錠にスルファメトキサゾール sulfamethoxazole スルファメトキサゾール（sulfamethoxazole） sulfamethoxazole（スルファメトキサゾール） 400 mg・トリメトプリムtrimethoprim トリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム） 80 mg）の効能は複雑性膀胱炎 complicated cystitis複雑性膀胱炎（complicated cystitis） complicated cystitis（複雑性膀胱炎）・腎盂腎炎で、他剤耐性菌による感染で他剤が無効または使えないときに用いる。⁸ 国内の薬剤選択は国内の指針で確認する。

⚠️ フルオロキノロン（シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）、レボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン））は、有効でも単純性膀胱炎 uncomplicated cystitis 単純性膀胱炎（uncomplicated cystitis） uncomplicated cystitis（単純性膀胱炎） の第一選択から外れた。理由の主体は耐性より安全性で、腱障害tendinopathy腱障害（tendinopathy）tendinopathy（腱障害）・腱断裂tendon rupture腱断裂（tendon rupture）tendon rupture（腱断裂）、末梢神経障害、大動脈瘤aortic aneurysm 大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤） といった稀だが重篤で不可逆になりうる有害事象のリスク上昇が疫学研究で報告されている。⁹国際的な専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） 合意も、主として安全性の懸念（加えて耐性率の上昇）のために単純性UTI uncomplicated urinary tract infection 単純性UTI（uncomplicated urinary tract infection） uncomplicated urinary tract infection（単純性UTI） の第一選択としていない。⁵代替薬が使える限りは温存するのが処方の原則である。かつて標準だった3日間のフルオロキノロン治療が短期間で効くことと、現在それが第一選択であることは別の問題である。

男性の尿路感染では前立腺の関与があり得るため、フルオロキノロンを一律には選ばず、培養、前立腺への組織移行性 tissue penetration組織移行性（tissue penetration） tissue penetration（組織移行性）、地域の耐性に基づいて薬剤と期間を決める。

妊娠中の急性膀胱炎 acute cystitis 急性膀胱炎（acute cystitis） acute cystitis（急性膀胱炎） は尿培養を採り、妊娠中に使用可能な感受性薬で通常5〜7日治療する。経験的アンピシリン・アモキシシリン単剤はE. coli耐性率が高いため避け、ニトロフラントインnitrofurantoin ニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン） やホスホマイシン fosfomycin ホスホマイシン（fosfomycin） fosfomycin（ホスホマイシン） を腎盂腎炎疑いに用いない。

反復性膀胱炎

反復性UTIは一般に6か月で2回以上、または12か月で3回以上と定義する。¹⁰

flowchart TD
  A["反復する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voiding symptoms'>排尿症状</span>"] --> B["症候性エピソードを尿培養で確認"]
  B --> C["結石・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='residual urine (post-void residual)'>残尿</span>・萎縮・性行動などを評価"]
  C --> D["水分・誘因調整"]
  D --> E["閉経後なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginal estrogen'>腟内エストロゲン</span>"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methenamine'>メテナミン</span>など非抗菌薬予防を検討"]
  F --> G["なお再発なら性交後または連日抗菌薬予防"]

• 水分摂取不足なら増量し、殺精子薬spermicide 殺精子薬（spermicide）spermicide（殺精子薬） が誘因なら避ける。
• 閉経後女性の反復性UTI予防では腟内エストロゲン vaginal estrogen 腟内エストロゲン（vaginal estrogen） vaginal estrogen（腟内エストロゲン） が選択肢となり、全身エストロゲンとは区別する。¹⁰
• メテナミンmethenamineメテナミン（methenamine）methenamine（メテナミン）・ヒプル酸塩methenamine hippurate ヒプル酸塩（methenamine hippurate）methenamine hippurate（ヒプル酸塩） は、腎肝機能や尿路異常、地域の推奨を確認して検討できる非抗菌薬予防である。女性の非盲検 open-label 非盲検（open-label） open-label（非盲検） RCT（240人、12か月）では、抗菌薬予防に対する非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） が示された（抗菌薬の投与を要したUTIは1人年あたり0.89回に対しメテナミン methenamine メテナミン（methenamine） methenamine（メテナミン） 1.38回で、差0.49回は事前に定めた許容差の1回以内）。¹¹
• 免疫予防Immune-prophylaxis 免疫予防（Immune-prophylaxis）Immune-prophylaxis（免疫予防） 製剤の利用可否と推奨度は地域で異なる。
• 予防抗菌薬prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis) 予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)）prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬） 前に培養で反復性を確認し、自己開始、性交後、連日投与のうち患者に合う最小曝露を、本人と相談して選ぶ。

非抗菌薬の予防の根拠

⚠️ 授業資料との差：クランベリーとメテナミン methenamine メテナミン（methenamine） methenamine（メテナミン） は「効果が証明されている」、d-マンノース mannose マンノース（mannose） mannose（マンノース） とプロバイオティクス probiotics プロバイオティクス（probiotics） probiotics（プロバイオティクス） は「証明はないが害もおそらくない」と整理する資料がある。現行の根拠では、クランベリーは中等度の確実性で、対象によって益が異なる。d-マンノース mannose マンノース（mannose） mannose（マンノース） はプラセボ対照 placebo-controlled プラセボ対照（placebo-controlled） placebo-controlled（プラセボ対照） RCT（598人）で予防効果が示されず、プロバイオティクスprobiotics プロバイオティクス（probiotics）probiotics（プロバイオティクス） は益も害も情報が少ないため「害がない」とは言い切れない。

抗菌薬予防の薬剤と用量

非抗菌薬で防げない、症状のある再発が6か月に2回（または12か月に3回）に及ぶ人が対象になる。連日の低用量投与か、性行為が誘因なら性交後の単回投与を選ぶ。尿中濃度と接触時間を保つため就寝前に内服する¹⁵。

腎機能が低い人ではニトロフラントイン nitrofurantoin ニトロフラントイン（nitrofurantoin） nitrofurantoin（ニトロフラントイン） の有効性が一様でなく、長期連用では耐性や有害事象を定期的に見直す。

💡 小児期の反復腎盂腎炎や膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流）、腎瘢痕renal scarring 腎瘢痕（renal scarring）renal scarring（腎瘢痕） の既往がある若年女性（片側の腎が小さく瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） し、シンチで機能が左右で不均等になることがある）では、再発のたびに残存する腎機能への負担が増えうるため、予防の意義が大きいと考えられる。尿量の増加と殺精子薬 spermicide 殺精子薬（spermicide） spermicide（殺精子薬） の回避を勧め、クランベリーが無効なら抗菌薬予防（たとえばST合剤を就寝前に連日）へ進む。このような予防を続けて、約14年間で膀胱炎が3回にとどまった例がある。小児の経過は小児の尿路感染症を参照。

細菌性前立腺炎

急性期に強い前立腺マッサージ prostatic massage 前立腺マッサージ（prostatic massage） prostatic massage（前立腺マッサージ） を行うと菌血症を誘発し得るため避ける。尿閉では尿道カテーテル urethral catheter 尿道カテーテル（urethral catheter） urethral catheter（尿道カテーテル） 操作を最小限にし、泌尿器科と膀胱ドレナージ法を相談する。膿瘍は画像とドレナージを検討する。

まとめ

• 尿培養陽性や膿尿 pyuria 膿尿（pyuria） pyuria（膿尿） だけでUTIと診断せず、尿路症状と全身症を確認する。細菌尿は高齢者・女性・糖尿病・カテーテル留置catheterization カテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置） で非常に多く、症状がなければ尿培養自体も出さない。
• 反復性膀胱炎recurrent cystitis 反復性膀胱炎（recurrent cystitis）recurrent cystitis（反復性膀胱炎） の予防は、生活の調整、クランベリー（一定の効果）、メテナミンmethenamineメテナミン（methenamine）methenamine（メテナミン）、腟内エストロゲンvaginal estrogen 腟内エストロゲン（vaginal estrogen）vaginal estrogen（腟内エストロゲン） から始め、なお再発する人に就寝前の連日または性交後の低用量抗菌薬を使う。d-マンノース mannose マンノース（mannose） mannose（マンノース） とプロバイオティクス probiotics プロバイオティクス（probiotics） probiotics（プロバイオティクス） は根拠が乏しい。
• ASBを治療する主な場面は妊娠と粘膜損傷 mucosal injury 粘膜損傷（mucosal injury） mucosal injury（粘膜損傷） を伴う泌尿器処置前である。高齢者のせん妄や転倒だけで治療しない。
• 単純性膀胱炎uncomplicated cystitis 単純性膀胱炎（uncomplicated cystitis）uncomplicated cystitis（単純性膀胱炎） の第一選択はニトロフラントイン nitrofurantoinニトロフラントイン（nitrofurantoin） nitrofurantoin（ニトロフラントイン）、ホスホマイシンfosfomycinホスホマイシン（fosfomycin）fosfomycin（ホスホマイシン）、TMP-SMXなどで、フルオロキノロンは安全性の懸念から温存する。
• 2025年分類では男性というだけで複雑性UTI complicated urinary tract infection 複雑性UTI（complicated urinary tract infection） complicated urinary tract infection（複雑性UTI） とはせず、膀胱外進展と重症度を重視する。
• ニトロフラントインnitrofurantoin ニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン） とホスホマイシン fosfomycin ホスホマイシン（fosfomycin） fosfomycin（ホスホマイシン） は下部尿路薬で、前立腺炎には組織移行性 tissue penetration 組織移行性（tissue penetration） tissue penetration（組織移行性） のある薬を選ぶ。