尿路感染症：無症候性細菌尿・膀胱炎・前立腺炎

🧠 全体像：尿培養陽性は尿路感染症と同義ではない。排尿症状voiding symptoms 排尿症状（voiding symptoms）voiding symptoms（排尿症状） や発熱の有無、感染部位、閉塞・カテーテル・前立腺病変を確認し、無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB 無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿） を治療しないことと、感染源コントロールsource control 感染源コントロール（source control）source control（感染源コントロール） が必要な上部尿路感染 upper urinary tract infection 上部尿路感染（upper urinary tract infection） upper urinary tract infection（上部尿路感染） を見逃さないことが両輪となる。¹²

感染経路と病原体

多くは腸管内細菌が会陰部から尿道・膀胱へ上行する。代表は大腸菌で、Klebsiella、Proteus、Enterococcus、Staphylococcus saprophyticusなども原因となる。カテーテル、医療曝露、抗菌薬歴があると緑膿菌、耐性Enterobacterales、カンジダなどの比重が上がる。

flowchart TD
  A["会陰部に腸内細菌が定着"] --> B["尿道から膀胱へ上行"]
  B --> C["膀胱炎"]
  C --> D["尿管を上行"]
  D --> E["腎盂腎炎"]
  C --> F["前立腺へ侵入"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial prostatitis'>細菌性前立腺炎</span>"]
  H["閉塞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='residual urine (post-void residual)'>残尿</span>・異物・逆流"] --> C
  H --> E

新しい「複雑性」の考え方

2025年IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）分類は、治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） を導くための枠組みとして、性別だけではなく膀胱に限局した症状か、発熱・全身症を伴い膀胱外へ進展した感染かを重視する。したがって男性という理由だけで一律に複雑性UTI complicated urinary tract infection 複雑性UTI（complicated urinary tract infection） complicated urinary tract infection（複雑性UTI） とはしないが、診断そのものや泌尿器学的異常の評価を置き換える分類ではない。²

一方、次の因子は耐性、再発、治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗）、感染源処置の必要性を高めるため、必ず確認する。

無症候性細菌尿

無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB 無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿） は、UTIUTI（urinary tract infection）に帰属できる症状がないのに、通常10^5 CFU/mL以上の細菌尿を認める状態である。非カテーテル女性では同一菌の連続2検体、男性では1検体で確認する。¹

スクリーニング・治療する

原則として治療しない

• 健康な非妊娠女性、糖尿病、施設入所高齢者
• 脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）・神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）、留置カテーテルindwelling catheter留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル）
• 非泌尿器手術前
• 腎移植後1か月を超えた患者、腎以外の固形臓器移植 solid organ transplantation 固形臓器移植（solid organ transplantation） solid organ transplantation（固形臓器移植） 患者

腎移植後1か月以内は利益の証拠が不十分で、移植施設の方針に従う。膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）、混濁尿cloudy urine混濁尿（cloudy urine）cloudy urine（混濁尿）、臭気Odor 臭気（Odor）Odor（臭気） だけでは治療適応 therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応） にならない。

妊娠中のASBは通常5〜7日間の標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） を行う。ホスホマイシンfosfomycinホスホマイシン（fosfomycin）fosfomycin（ホスホマイシン）は単回治療の選択肢となるが、薬剤安全性、妊娠週数、感受性を産科と確認する。

急性膀胱炎

症状と診断

排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）、頻尿、尿意切迫urgency尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫）、恥骨上部痛suprapubic pain 恥骨上部痛（suprapubic pain）suprapubic pain（恥骨上部痛） が典型で、発熱、悪寒、側腹部痛があれば膀胱限局ではなく腎盂腎炎を考える。

• 健康な非妊娠女性の典型例では、尿培養なしで治療できることがある。
• 妊娠、男性、再発・治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗）、非典型症状atypical symptoms非典型症状（atypical symptoms）atypical symptoms（非典型症状）、耐性菌リスク、上部尿路感染upper urinary tract infection 上部尿路感染（upper urinary tract infection）upper urinary tract infection（上部尿路感染） 疑いでは培養する。
• 膿尿pyuria 膿尿（pyuria）pyuria（膿尿） は炎症を支持するが、細菌尿と同様に症状との組合せで解釈する。

治療

βラクタムは代替となるが、薬剤ごとの感受性と適切な期間を確認する。フルオロキノロンは有効でも重大な有害事象と耐性選択のため、他の選択肢がある単純性膀胱炎 uncomplicated cystitis 単純性膀胱炎（uncomplicated cystitis） uncomplicated cystitis（単純性膀胱炎） では温存する。

妊娠中の急性膀胱炎 acute cystitis 急性膀胱炎（acute cystitis） acute cystitis（急性膀胱炎） は尿培養を採り、妊娠中に使用可能な感受性薬で通常5〜7日治療する。経験的アンピシリン・アモキシシリン単剤はE. coli耐性率が高いため避け、ニトロフラントインnitrofurantoin ニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン） やホスホマイシン fosfomycin ホスホマイシン（fosfomycin） fosfomycin（ホスホマイシン） を腎盂腎炎疑いに用いない。

反復性膀胱炎

反復性UTI（recurrent UTI）は一般に6か月で2回以上、または12か月で3回以上と定義する。³

flowchart TD
  A["反復する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voiding symptoms'>排尿症状</span>"] --> B["症候性エピソードを尿培養で確認"]
  B --> C["結石・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='residual urine (post-void residual)'>残尿</span>・萎縮・性行動などを評価"]
  C --> D["水分・誘因調整"]
  D --> E["閉経後なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginal estrogen'>腟内エストロゲン</span>"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methenamine'>メテナミン</span>など非抗菌薬予防を検討"]
  F --> G["なお再発なら性交後または連日抗菌薬予防"]

• 水分摂取不足なら増量し、殺精子薬spermicide 殺精子薬（spermicide）spermicide（殺精子薬） が誘因なら避ける。
• 閉経後女性の反復性UTI予防では腟内エストロゲン vaginal estrogen 腟内エストロゲン（vaginal estrogen） vaginal estrogen（腟内エストロゲン） が選択肢となり、全身エストロゲンとは区別する。³
• メテナミンmethenamineメテナミン（methenamine）methenamine（メテナミン）・ヒプル酸塩methenamine hippurate ヒプル酸塩（methenamine hippurate）methenamine hippurate（ヒプル酸塩） は、腎肝機能や尿路異常、地域の推奨を確認して検討できる非抗菌薬予防である。女性のRCTでは低用量抗菌薬予防に非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） であった。⁴
• 免疫予防Immune-prophylaxis 免疫予防（Immune-prophylaxis）Immune-prophylaxis（免疫予防） 製剤の利用可否と推奨度は地域で異なる。
• 予防抗菌薬prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis) 予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)）prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬） 前に培養で反復性を確認し、自己開始、性交後、連日投与から患者に合う最小曝露を選ぶ。

細菌性前立腺炎

急性期に強い前立腺マッサージ prostatic massage 前立腺マッサージ（prostatic massage） prostatic massage（前立腺マッサージ） を行うと菌血症を誘発し得るため避ける。尿閉では尿道カテーテル urethral catheter 尿道カテーテル（urethral catheter） urethral catheter（尿道カテーテル） 操作を最小限にし、泌尿器科と膀胱ドレナージ法を相談する。膿瘍は画像とドレナージを検討する。

まとめ

• 尿培養陽性や膿尿 pyuria 膿尿（pyuria） pyuria（膿尿） だけでUTIと診断せず、尿路症状と全身症を確認する。
• ASBを治療する主な場面は妊娠と粘膜損傷 mucosal injury 粘膜損傷（mucosal injury） mucosal injury（粘膜損傷） を伴う泌尿器処置前である。
• 2025年分類では男性というだけで複雑性UTI complicated urinary tract infection 複雑性UTI（complicated urinary tract infection） complicated urinary tract infection（複雑性UTI） とはせず、膀胱外進展と重症度を重視する。
• ニトロフラントインnitrofurantoin ニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン） とホスホマイシン fosfomycin ホスホマイシン（fosfomycin） fosfomycin（ホスホマイシン） は下部尿路薬で、前立腺炎には組織移行性 tissue penetration 組織移行性（tissue penetration） tissue penetration（組織移行性） のある薬を選ぶ。