尿路感染症：腎盂腎炎・カテーテル関連尿路感染症

🧠 全体像：急性腎盂腎炎 acute pyelonephritis 急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis） acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎） は膀胱を越えて腎実質へ及ぶ感染で、尿培養、重症度評価、閉塞の除外が要点である。カテーテル関連尿路感染症catheter-associated UTI, CAUTI カテーテル関連尿路感染症（catheter-associated UTI, CAUTI）catheter-associated UTI, CAUTI（カテーテル関連尿路感染症） では、カテーテル留置catheterization カテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置） に伴う細菌尿を感染と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） せず、真の症候性感染なら抗菌薬と同時に不要なカテーテルを除去する。¹²

急性腎盂腎炎

臨床像

• 発熱、悪寒、側腹部痛、肋骨脊柱角叩打痛costovertebral angle tenderness肋骨脊柱角叩打痛（costovertebral angle tenderness）costovertebral angle tenderness（肋骨脊柱角叩打痛）
• 悪心・嘔吐
• 排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）、頻尿を伴うことも、伴わないこともある
• 高齢者ではせん妄・全身衰弱、妊婦では早産リスク

診断フロー

flowchart TD
  A["発熱・側腹部痛・CVA<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percussion tenderness'>叩打痛</span>"] --> B["尿検査と尿培養"]
  B --> C{"敗血症・高リスク宿主・閉塞・妊娠"}
  C -->|"あり"| D["血液培養・画像・入院評価"]
  C -->|"なし"| E["外来治療可否を評価"]
  D --> F{"水腎症・結石・膿瘍"}
  F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urgent decompression'>緊急減圧</span>・ドレナージ"]
  F -->|"なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>から感受性薬へ"]
  E --> I["地域耐性率に基づく経口治療"]

すべての腎盂腎炎で尿培養を採り、感受性判明後に標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） へ変更する。

画像の適応

初発の非複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） 軽症例でルーチン画像は不要である。以下の高リスク例では合併症評価に造影CTを中心に検討し、妊娠、造影禁忌、閉塞の初期評価などでは超音波を選ぶ。¹

• 敗血症、ショック、腎機能悪化
• 結石・閉塞・泌尿器奇形・直近器械操作
• 糖尿病、免疫不全、単腎solitary kidney単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎）
• 有効な治療開始後48〜72時間で改善しない
• 気腫性腎盂腎炎emphysematous pyelonephritis気腫性腎盂腎炎（emphysematous pyelonephritis）emphysematous pyelonephritis（気腫性腎盂腎炎）、腎・腎周囲膿瘍Perinephric abscess 腎周囲膿瘍（Perinephric abscess）Perinephric abscess（腎周囲膿瘍） を疑う

感染性尿路閉塞は抗菌薬だけでは治らない緊急病態で、尿管ステントureteral stent 尿管ステント（ureteral stent）ureteral stent（尿管ステント） または腎瘻 nephrostomy 腎瘻（nephrostomy） nephrostomy（腎瘻） による減圧を急ぐ。

抗菌薬治療

• ニトロフラントインnitrofurantoinニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン）、経口ホスホマイシンfosfomycinホスホマイシン（fosfomycin）fosfomycin（ホスホマイシン）、ピブメシリナムpivmecillinam ピブメシリナム（pivmecillinam）pivmecillinam（ピブメシリナム） は腎実質濃度が不十分で、腎盂腎炎治療に用いない。
• 妊娠中の腎盂腎炎は原則入院・静注治療を検討し、母体と胎児を監視する。一般成人の短期化を機械的に適用せず、総治療期間は産科指針と臨床反応に従う。
• 臨床改善し、有効な経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） があり、閉塞が解除されていれば静注から経口へ切り替える。

2025年IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）は、良好に反応する複雑性UTI complicated urinary tract infection 複雑性UTI（complicated urinary tract infection） complicated urinary tract infection（複雑性UTI） でフルオロキノロン5〜7日、非フルオロキノロン7日の短期治療を条件付きで提案する。ただし、完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）、膿瘍、重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症）、免疫不全、カテーテル、腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）、前立腺炎などは根拠となった試験で十分代表されず、感染源処置と臨床反応に応じ個別化する。³

カテーテル関連尿路感染症

カテーテル関連尿路感染症catheter-associated UTI, CAUTI カテーテル関連尿路感染症（catheter-associated UTI, CAUTI）catheter-associated UTI, CAUTI（カテーテル関連尿路感染症） は、尿路カテーテル留置 catheterization カテーテル留置（catheterization） catheterization（カテーテル留置） 中または抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） 後48時間以内に発症した症候性UTIUTI（urinary tract infection）を指す。症候と他感染源の除外が診断の中心であり、カテーテル尿では低い菌量も真の細菌尿になり得るため、単一のコロニー数閾値だけで感染と定着を分けない。²

定着と感染を分ける

留置カテーテルindwelling catheter 留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル） 表面にはバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム） が形成され、細菌尿は留置日数とともに増え、長期留置ではほぼ全例に達する。⁴

せん妄だけで尿を感染源と断定せず、低酸素、薬剤、脱水、他の感染を評価する。

診療フロー

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catheterization'>カテーテル留置</span>中の発熱"] --> B["肺・血流・皮膚など他感染源を評価"]
  B --> C{"尿路由来の症状・所見があるか"}
  C -->|"ない"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='asymptomatic bacteriuria, ASB'>無症候性細菌尿</span>を治療しない"]
  C -->|"ある"| E["不要ならカテーテル<span class='jp-term jp-term-diagram' title='removal (of a tube/catheter/drain)'>抜去</span>"]
  E --> F["必要で長期留置なら新品へ交換"]
  F --> G["新カテーテルから尿培養"]
  G --> H["重症度に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>"]
  H --> I["培養で狭域化"]

• 2週間以上留置され、まだ必要なカテーテルは、CAUTI治療時に交換する。²
• 培養は採尿バッグではなく、交換後の採取ポートまたは新カテーテルから無菌的に採る。
• 速やかに反応すれば通常7日、反応が遅ければ10〜14日を目安に個別化する。²
• カンジダ尿は、無症候なら多くの場合カテーテル除去だけでよく、抗真菌薬を自動的に投与しない。

CAUTI予防

予防的全身抗菌薬 systemic antibiotics全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬）、定期的膀胱洗浄 bladder irrigation膀胱洗浄（bladder irrigation） bladder irrigation（膀胱洗浄）、定期日程だけのカテーテル交換をルーチンに行わない。

まとめ

• 腎盂腎炎では全例尿培養を採り、敗血症と尿路閉塞を最初に評価する。
• ニトロフラントインnitrofurantoin ニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン） と経口ホスホマイシン oral fosfomycin 経口ホスホマイシン（oral fosfomycin） oral fosfomycin（経口ホスホマイシン） は腎実質に届かず、腎盂腎炎に使わない。
• カテーテル関連細菌尿・膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）・悪臭だけではCAUTIではない。
• 真のCAUTIでは不要なカテーテルを抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） し、必要なら交換後の検体で標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） する。