敗血症・敗血症性ショック

🧠 全体像：敗血症は感染に対する宿主反応 host reaction 宿主反応（host reaction） host reaction（宿主反応） の調節不全 dysregulation 調節不全（dysregulation） dysregulation（調節不全） によって生じる生命を脅かす臓器障害である。単なる菌血症や全身炎症ではなく、感染の治療、感染源コントロールsource control感染源コントロール（source control）source control（感染源コントロール）、循環・呼吸蘇生を分単位で並行して進める救急疾患である。¹²

定義

旧来の全身性炎症反応症候群systemic inflammatory response syndrome, SIRS全身性炎症反応症候群（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）systemic inflammatory response syndrome, SIRS（全身性炎症反応症候群）と「重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症）」は現在の定義では用いない。SIRSSIRS（systemic inflammatory response syndrome）は感度の高いスクリーニング要素としては残るが、感染に特異的ではない。¹

SOFAスコア

昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） 量の単位はμg/kg/分で、少なくとも1時間投与した量を採る¹。既存臓器障害がなければ基準SOFAを0と仮定するが、慢性臓器障害chronic organ dysfunction 慢性臓器障害（chronic organ dysfunction）chronic organ dysfunction（慢性臓器障害） がある場合は急性変化を評価する。

⚠️ 原著の表は区間の端がわずかに連続していない（ビリルビン11.9と12.0の間、クレアチニン4.9と5.0の間、ドパミン5ちょうど）。上の表は原文どおりに写してあるので、境界値の症例では原著の表記に戻って判断する。

qSOFAとスクリーニング

qSOFA 2点以上は転帰不良リスクを示すベッドサイド指標だが、感度が不足し、敗血症の定義Definition of sepsis 敗血症の定義（Definition of sepsis）Definition of sepsis（敗血症の定義） でも単独スクリーニング法でもない。現行のSurviving Sepsis Campaign（SSC）2026年版は、院内の急性期患者のスクリーニングでNEWS、NEWS2、MEWSMEWS（Modified Early Warning Score）、SIRSをqSOFA単独より優先することを強く推奨する（確実性は中等度）。² 2021年版は同じ内容を「qSOFAをSIRS・NEWS・MEWSと比べて単独スクリーニング手段として用いない」という否定形の強い推奨として掲げていた。³

💡 SSC 2026は「敗血症は臨床診断であり、単一のバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） や検査で確定も除外もしない」ことをgood practice statementとして明記している。² 乳酸は組織低灌流 tissue hypoperfusion組織低灌流（tissue hypoperfusion） tissue hypoperfusion（組織低灌流）、ストレス性解糖、肝クリアランスhepatic clearance 肝クリアランス（hepatic clearance）hepatic clearance（肝クリアランス） 低下などで上昇する予後指標であり、単独で敗血症を確定・除外しない。

臓器障害が生じる流れ

flowchart TD
  A["感染に対する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysregulation'>調節不全</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='host reaction'>宿主反応</span>"] --> B["炎症・免疫抑制の併存"]
  B --> C["血管拡張・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary leak'>毛細血管漏出</span>・相対的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>循環血液量低下</span>"]
  C --> E["凝固活性化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microthrombi'>微小血栓</span>"]
  D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue perfusion'>組織灌流</span>低下"]
  E --> F
  F --> G["肺・腎・脳・肝・心の機能障害"]

播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）では微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） による臓器虚血 organ ischemia 臓器虚血（organ ischemia） organ ischemia（臓器虚血） と凝固因子・血小板消費による出血が併存する。低血圧だけでなく、微小循環障害microcirculatory dysfunction 微小循環障害（microcirculatory dysfunction）microcirculatory dysfunction（微小循環障害） と細胞代謝異常が多臓器障害に関与する。

初期対応

flowchart TD
  A["感染疑い＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute organ damage'>急性臓器障害</span>"] --> B["蘇生を開始し乳酸・血液培養"]
  B --> C{"ショックまたは敗血症の確率"}
  C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic shock'>敗血症性ショック</span>（可能性あり・高い・確定のいずれでも）<br>またはショックのない可能性の高い・確定した敗血症"| D["抗菌薬を直ちに、理想的に1時間以内"]
  C -->|"ショックのない「可能性のある」敗血症"| E["感染/非感染を迅速評価"]
  E -->|"懸念が残る"| F["初回疑いから3時間以内に抗菌薬"]
  E -->|"感染の可能性が低くショックもない"| G["厳重な監視を続けながら<br>抗菌薬を差し控える"]
  D --> H["晶質液・必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasopressor'>昇圧薬</span>"]
  F --> H
  H --> I["感染源処置を理想的に6時間以内"]
  I --> J["培養・反応で狭域化と期間決定"]

検体と抗菌薬

• 抗菌薬開始のタイミングは4つに分かれる。敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） （可能性がある・可能性が高い・確定のいずれでも）と、ショックのない可能性の高い・確定した敗血症では直ちに、理想的には認識から1時間以内（いずれも強い推奨・確実性はきわめて低い）。ショックのない「可能性のある」敗血症では時間を区切った迅速な検索を行い、懸念が残れば最初に疑った時点から3時間以内（条件付き推奨・きわめて低い）。感染の可能性が低くショックもなければ、厳重な監視を続けながら抗菌薬を差し控える（条件付き推奨・きわめて低い）。⚠️ 差し控えは「打たなくてよい」という許可ではなく、監視を続けることとセットで提案されている。²
• 血液培養は可能な限り速やかに、理想的には抗菌薬投与前に採取する（2026年版で強い推奨・確実性は低い）。² 2021年版は同じことを「抗菌薬開始を実質的に遅らせないなら投与前に採る」というbest practice statementとして書いていた。³
• 感染部位から尿、喀痰、髄液、排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）、組織など良質な検体を採る。
• 経験的薬は感染源、重症度、過去の菌・耐性、直近抗菌薬、局所アンチバイオグラム antibiogramアンチバイオグラム（antibiogram） antibiogram（アンチバイオグラム）、臓器機能で選ぶ。
• 特定の多剤耐性菌 multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism） multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） リスクが高い場合だけカバーを広げ、低リスクなら不要なMRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）・耐性グラム陰性菌カバーを避ける。
• 真菌・嫌気性菌も一律にはカバーせず、免疫抑制、長期抗菌薬、腹腔内感染intra-abdominal infection 腹腔内感染（intra-abdominal infection）intra-abdominal infection（腹腔内感染） などのリスクで決める。
• βラクタムは初回負荷投与後の維持を延長投与とすることが強く推奨される（2026年版・確実性は中等度）。2021年版では同じ内容が弱い推奨だった。²³

抗菌薬を開始するかどうかの判断では、プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）を臨床評価に加えるより臨床評価単独を優先する（条件付き推奨）。一方、感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） が十分で最適な投与期間が分からない例で中止時期を決めるときは、臨床評価単独よりプロカルシトニン procalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT） procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） と臨床評価の併用を優先する（条件付き推奨）——開始と中止で向きが逆である。²

循環蘇生

輸液

30 mL/kgは「全員へ再評価なしに急速投与 rapid administration (bolus) 急速投与（rapid administration (bolus)） rapid administration (bolus)（急速投与） する固定命令」ではない。毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、皮膚、意識、尿量、乳酸推移、肺うっ血を反復評価し、輸液反応性fluid responsiveness 輸液反応性（fluid responsiveness）fluid responsiveness（輸液反応性） がなければ追加を止める。⭐ 30 mL/kgを投与しても低灌流が続く例で制限的と寛容のどちらを採るかは、患者側の要因（現在の病態と心不全などの併存疾患 comorbidity併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患））と医療体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） 側の要因（監視できる病床が確保できるか）で決めるとされ、どちらか一方が一律に優れるとはされていない（条件付き推奨・確実性は低い）。² 実際、初期晶質液後の制限的輸液・早期昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） 戦略と自由輸液戦略で90日死亡に差はなかった。⁴

昇圧薬・強心薬

• ノルアドレナリンが第一選択で（ドパミン・アドレナリン・セレプレシンに対して強い推奨）、中心静脈路central venous line 中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路） 確保を待たず、監視下で適切な末梢静脈 peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein） peripheral vein（末梢静脈） から開始できる（条件付き推奨）。
• 初期目標MAPは65 mmHgで、より高い目標より優れるとして強く推奨される（確実性は中等度）。実務上ちょうど65 mmHgに保つことはできないので、前後5 mmHg程度の幅を目標域として滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） する。⭐ 65歳以上では初期目標域を60〜65 mmHgとすることが提案される（条件付き推奨・確実性は低い）。² 慢性高血圧chronic hypertension慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧）、臓器灌流organ perfusion臓器灌流（organ perfusion）organ perfusion（臓器灌流）、昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） の有害事象を踏まえて個別に調整する。
• ノルアドレナリン増量中ならバソプレシン vasopressin バソプレシン（vasopressin） vasopressin（バソプレシン） を追加し、それでもMAP不足ならアドレナリンを追加する（いずれも条件付き推奨）。バソプレシンvasopressin バソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン） が手に入らない環境では、ノルアドレナリンにアドレナリンを追加してよい。
• 適切な容量とMAPでも心機能低下・低灌流が続けば、ノルアドレナリンにドブタミン dobutamine ドブタミン（dobutamine） dobutamine（ドブタミン） を追加するかアドレナリン単剤を用いる（条件付き推奨）。心機能障害cardiac dysfunction 心機能障害（cardiac dysfunction）cardiac dysfunction（心機能障害） を合併する敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） では、第一選択をノルアドレナリンとアドレナリンのどちらにしてもよい。
• 敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） には静注副腎皮質ステロイドを用いる（2026年版で条件付き推奨・確実性は低い）。² 2021年版は対象を「昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） の継続投与を要する敗血症性ショック septic shock敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック）」に限り、ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）200 mg/日を6時間ごとに50 mg静注または持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） とし、ノルアドレナリンまたはアドレナリン0.25 µg/kg/分以上が開始後4時間以上続く時点からの開始を目安として付記していた。³

感染源コントロール

解剖学的感染源があれば遅いより早い処置が提案され、理想的には感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） を要する敗血症・敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） と診断してから6時間以内に行う（条件付き推奨・確実性はきわめて低い）。²

再評価と臓器支持

まとめ

• 敗血症は感染に伴う生命を脅かす臓器障害で、SIRSや菌血症と同義ではない。
• qSOFAは予後指標であり、単独スクリーニングや診断に使わない。
• 抗菌薬は、敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） またはショックのない可能性の高い・確定した敗血症なら直ちに、理想的に1時間以内（強い推奨）。ショックのない「可能性のある」敗血症なら迅速評価のうえ、懸念が残れば最初に疑った時点から3時間以内（条件付き推奨）。
• 感染の可能性が低くショックもなければ、厳重な監視を続けながら抗菌薬を差し控える（条件付き推奨）。差し控えは監視の継続とセットで提案されている。
• 初期MAP目標は65 mmHg（前後5 mmHg程度の幅に滴定 titration滴定（titration） titration（滴定））で、65歳以上では初期60〜65 mmHgが提案される。
• 平衡晶質液balanced crystalloid平衡晶質液（balanced crystalloid）balanced crystalloid（平衡晶質液）、動的輸液評価、ノルアドレナリン、早期感染源処置を並行し、毎日狭域化する。