毛細血管漏出症候群

🧠 全体像：毛細血管漏出症候群capillary leak syndrome毛細血管漏出症候群（capillary leak syndrome）capillary leak syndrome（毛細血管漏出症候群）は、毛細血管内皮capillary endothelium毛細血管内皮（capillary endothelium）capillary endothelium（毛細血管内皮）の透過性が突発的に亢進し、血漿（水分だけでなくアルブミンなどの蛋白も）が血管内から間質へ漏れ出す病態である。この一点を押さえると、診断の入口である「低血圧なのにヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）が上がる」という一見矛盾した組合せ（血管内が濃縮される一方で全身は浮腫む）も、治療上の最大の落とし穴（漏出期に入れた輸液が、体液が血管内へ戻る回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）にそのまま肺水腫として跳ね返る）も、同じ1本の機序から説明できる。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary endothelium'>毛細血管内皮</span>の透過性亢進<br>（原発性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoclonal gammopathy'>単クローン性ガンマグロブリン血症</span>を高率に合併<br>続発性：IL-2・G-CSFなどのサイトカイン療法、敗血症、HSCT、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antineoplastic drug'>抗腫瘍薬</span>）"] --> B["血漿（水分＋アルブミンなどの蛋白）が<br>血管内から間質へ漏出"]
    B --> C["血管内容量減少・低血圧"]
    B --> D["蛋白も一緒に漏れるため<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoalbuminemia'>低アルブミン血症</span>"]
    C --> E["血漿成分の喪失で<br>血液が相対的に濃縮＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematocrit, Hct'>ヘマトクリット</span>上昇"]
    B --> F["全身性浮腫・体腔液貯留<br>（重症例で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compartment syndrome'>コンパートメント症候群</span>）"]

⭐ 診断の入口は「低血圧・血液濃縮hemoconcentration血液濃縮（hemoconcentration）hemoconcentration（血液濃縮）（ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）上昇）・低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）」という3徴候の組合せである。 通常、循環血液量減少性ショックhypovolemic shock循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック）では血液は濃縮するが蛋白喪失protein loss蛋白喪失（protein loss）protein loss（蛋白喪失）を伴わなければアルブミンは相対的に保たれる。毛細血管漏出症候群capillary leak syndrome毛細血管漏出症候群（capillary leak syndrome）capillary leak syndrome（毛細血管漏出症候群）では蛋白ごと漏れ出すため、血液濃縮hemoconcentration血液濃縮（hemoconcentration）hemoconcentration（血液濃縮）と低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）が同時に起こるという、一見矛盾した組合せ（「ショックなのにHtが上がる」）が特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）になる。

分類——原発性と続発性

💡 「Clarkson病」という呼称は、本来は基礎疾患のない特発性の型を指す固有名で、続発性の型（薬剤性・敗血症性など）とは区別して使うのが原義である。

⭐ 癌患者を対象としたある系統的レビューでは、続発性SCLSの原因のうち抗腫瘍薬antineoplastic drug抗腫瘍薬（antineoplastic drug）antineoplastic drug（抗腫瘍薬）関連が51.6%を占め、その内訳はG-CSF製剤granulocyte colony-stimulating factor preparationG-CSF製剤（granulocyte colony-stimulating factor preparation）granulocyte colony-stimulating factor preparation（G-CSF製剤）が14.6%、IL-2が11.4%だった。造血幹細胞移植GVHD造血幹細胞移植（GVHD）GVHD（造血幹細胞移植）関連は4.8%であった²。このデータは癌患者コホートに限った内訳であり、一般集団やIL-2単独投与例での頻度をそのまま示すものではない点に注意する。

臨床像

• 前駆症状prodromal symptoms前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状）として上気道炎様の倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感・悪心・腹痛を伴うことがある。
• 漏出期には急速な低血圧（循環血液量減少性ショックhypovolemic shock循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック））、全身性の浮腫、体腔液（胸水・腹水・心嚢水pericardial effusion (hydropericardium)心嚢水（pericardial effusion (hydropericardium)）pericardial effusion (hydropericardium)（心嚢水））貯留が進行する。
• ⚠️ 重症例では四肢の高度な浮腫からコンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）を来し、筋区画内圧compartment pressure区画内圧（compartment pressure）compartment pressure（区画内圧）上昇による神経・筋障害のリスクが生じる。

診断

低血圧・血液濃縮hemoconcentration血液濃縮（hemoconcentration）hemoconcentration（血液濃縮）（ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）上昇）・低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）の3徴候を確認し、敗血症、アナフィラキシー、心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）など他の毛細血管漏出capillary leak毛細血管漏出（capillary leak）capillary leak（毛細血管漏出）をきたしうる病態を除外する¹。原発性が疑われる場合は血清蛋白電気泳動serum protein electrophoresis血清蛋白電気泳動（serum protein electrophoresis）serum protein electrophoresis（血清蛋白電気泳動）・免疫固定法immunofixation免疫固定法（immunofixation）immunofixation（免疫固定法）で単クローン性蛋白monoclonal protein単クローン性蛋白（monoclonal protein）monoclonal protein（単クローン性蛋白）の有無を確認する。敗血症も血管拡張・毛細血管漏出capillary leak毛細血管漏出（capillary leak）capillary leak（毛細血管漏出）・低血圧を来すが、敗血症では感染源の同定と全身性炎症Systemic Inflammation全身性炎症（Systemic Inflammation）Systemic Inflammation（全身性炎症）所見が前景に立ち、蛋白喪失protein loss蛋白喪失（protein loss）protein loss（蛋白喪失）を伴わない血液分布異常が主体である点でSCLSと区別する。

治療——漏出期と回復期は輸液戦略が逆になる

⚠️ SCLSの治療で最も見落としやすい落とし穴は、漏出期と回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）という2つの相で必要な輸液戦略が正反対になることである。

flowchart TD
    A["漏出期<br>血管内容量減少・低血圧"] --> B["過不足のない輸液で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='organ perfusion'>臓器灌流</span>を維持"]
    B --> C{"輸液は適切か"}
    C -->|"不十分"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organ ischemia'>臓器虚血</span>"]
    C -->|"過剰"| E["漏出した体液が<br>間質にさらに貯留"]
    A --> F["数日で自然に<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='recovery phase'>回復期</span>へ移行"]
    F --> G["間質に貯留した体液が<br>血管内へ再流入"]
    G --> H["漏出期に入れた輸液量が多いほど<br>血管内容量過剰・肺水腫のリスクが高まる"]

• 漏出期： 循環血液量減少性ショックhypovolemic shock循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック）に対し、臓器灌流organ perfusion臓器灌流（organ perfusion）organ perfusion（臓器灌流）を保つために必要最小限の輸液を行う。過不足のない輸液が原則で、積極的な晶質液単独投与はかえって間質への漏出を助長しうる³。
• 回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）： 間質に貯留していた体液が血管内へ戻り、利尿とともに血行動態が安定する¹。⭐ 漏出期に投与した輸液量が多いほど、この回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）に血管内容量過剰・肺水腫を来すリスクが高まる³。輸液を絞り、必要に応じて利尿薬で対応する。
• 予防： 欧州Clarkson病レジストリ69例の多施設コホートでは、免疫グロブリン大量静注療法high-dose intravenous immunoglobulin (IVIG)免疫グロブリン大量静注療法（high-dose intravenous immunoglobulin (IVIG)）high-dose intravenous immunoglobulin (IVIG)（免疫グロブリン大量静注療法）（IVIG）による予防投与が多変量解析multivariable analysis多変量解析（multivariable analysis）multivariable analysis（多変量解析）で生存の独立した予測因子となり（ハザード比hazard ratioハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比）0.27）、5年生存率survival生存率（survival）survival（生存率）78%・10年生存率survival生存率（survival）survival（生存率）69%が得られている⁴。
• 続発性の場合は原因（IL-2などの原因薬剤の中止、敗血症の治療など）への対応を並行する。

まとめ

• 毛細血管漏出症候群capillary leak syndrome毛細血管漏出症候群（capillary leak syndrome）capillary leak syndrome（毛細血管漏出症候群）は血漿（水分＋蛋白）が血管内から間質へ漏出する病態で、低血圧・血液濃縮hemoconcentration血液濃縮（hemoconcentration）hemoconcentration（血液濃縮）（ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）上昇）・低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）という3徴候が診断の入口になる。
• 原発性（Clarkson病、単クローン性ガンマグロブリン血症monoclonal gammopathy単クローン性ガンマグロブリン血症（monoclonal gammopathy）monoclonal gammopathy（単クローン性ガンマグロブリン血症）を高率に合併）と続発性（IL-2・G-CSFなどのサイトカイン療法、敗血症、造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植）、一部の抗腫瘍薬antineoplastic drug抗腫瘍薬（antineoplastic drug）antineoplastic drug（抗腫瘍薬））に分ける。
• 漏出期と回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）の2相があり、漏出期の過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）が回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）の肺水腫を招くため、輸液は過不足のない量にとどめる。
• 免疫グロブリン大量静注療法IVIG免疫グロブリン大量静注療法（IVIG）IVIG（免疫グロブリン大量静注療法）による予防投与は生存の独立した予測因子として報告されている。