腹水

🧠 全体像：腹水の原因を最も精度よく分けるのは「タンパク濃度が高いか低いか（漏出性transudate漏出性（transudate）transudate（漏出性）・滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性））」ではなく、血清と腹水のアルブミン濃度差concentration difference濃度差（concentration difference）concentration difference（濃度差）（血清腹水アルブミン勾配serum-ascites albumin gradient, SAAG血清腹水アルブミン勾配（serum-ascites albumin gradient, SAAG）serum-ascites albumin gradient, SAAG（血清腹水アルブミン勾配）、SAAG）である。SAAGが1.1 g/dL以上なら門脈圧亢進が背景にあり、未満なら門脈圧亢進以外（腫瘍性・炎症性・膵性など）を考える。この1本の軸だけで、肝硬変からがん性腹膜炎まで大半の鑑別が整理できる。

定義と用語の整理

腹水は腹腔内への異常な液体貯留で、身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）（移動性濁音shifting dullness移動性濁音（shifting dullness）shifting dullness（移動性濁音）・波動感fluid wave (ascites); fluctuance (abscess)波動感（fluid wave (ascites); fluctuance (abscess)）fluid wave (ascites); fluctuance (abscess)（波動感）〔fluid wave〕）で検出できるのはおおむね1500 mL以上、超音波では100 mL程度から検出できる。数リットルに達すると腹部の著明な膨満を来す。

⚠️ 古典的な「漏出液Transudate漏出液（Transudate）Transudate（漏出液）（タンパク低値・非炎症性）／滲出液（タンパク高値・炎症性）」という二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）は、腹水の原因鑑別では精度が低い（正診率は約55%程度にとどまるとされる）。門脈圧亢進でも高タンパクの腹水を来すことがあり、タンパク濃度だけでは肝硬変と悪性腹水malignant ascites悪性腹水（malignant ascites）malignant ascites（悪性腹水）を確実に区別できない。現在はSAAGが正本とされる。

病態生理

門脈圧亢進による腹水は、単なる「圧の高さ」だけでは説明できない。末梢動脈血管拡張仮説peripheral arterial vasodilation hypothesis末梢動脈血管拡張仮説（peripheral arterial vasodilation hypothesis）peripheral arterial vasodilation hypothesis（末梢動脈血管拡張仮説）が中心的な機序として広く受け入れられている。

flowchart TD
    A["門脈圧亢進<br>肝硬変・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Budd-Chiari syndrome'>Budd-Chiari症候群</span>等"] --> B["内臓の動脈血管拡張<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitric oxide, NO'>一酸化窒素</span>が主因"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effective circulating blood volume'>有効循環血液量</span>の相対的な低下"]
    C --> D["レニン-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin'>アンジオテンシン</span>-アルドステロン系<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='antidiuretic hormone, ADH'>抗利尿ホルモン</span>の活性化"]
    D --> E["腎でのNa⁺・水の貯留"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinusoids'>類洞</span>内の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased hydrostatic pressure'>静水圧上昇</span>"]
    F --> G["リンパ産生の増加が<br>吸収能を超える"]
    E --> H["腹水"]
    G --> H

💡 肝硬変では低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）による膠質浸透圧oncotic pressure膠質浸透圧（oncotic pressure）oncotic pressure（膠質浸透圧）の低下も加わり腹水を助長する。ただし腹水の管理はNa制限・利尿薬という「腎でのNa貯留を止める」介入が中心で、アルブミン低下そのものを日常的routine日常的（routine）routine（日常的）に補正する意義は限定的である。

低SAAGの腹水は機序が異なり、腹膜面からの滲出（癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎）、結核性腹膜炎tuberculous peritonitis結核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）tuberculous peritonitis（結核性腹膜炎））や、膵液・リンパ液の直接的な腹腔内漏出（膵性腹水pancreatic ascites膵性腹水（pancreatic ascites）pancreatic ascites（膵性腹水）、乳び腹水chylous ascites乳び腹水（chylous ascites）chylous ascites（乳び腹水）〔chylous ascites〕）が主体になる。

緊急・見逃してはいけない疾患

⚠️ 特発性細菌性腹膜炎SBP特発性細菌性腹膜炎（SBP）SBP（特発性細菌性腹膜炎）：外科的に処置すべき原因病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）がないまま腹水に感染が生じる、肝硬変患者にほぼ限定した病態。腹水好中球数250/µL以上で診断し、培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）を待たず経験的抗菌薬を開始する。発熱・腹痛が乏しくても、非代償化decompensation非代償化（decompensation）decompensation（非代償化）の徴候があれば診断的腹腔穿刺diagnostic paracentesis診断的腹腔穿刺（diagnostic paracentesis）diagnostic paracentesis（診断的腹腔穿刺）を行う（特発性細菌性腹膜炎spontaneous bacterial peritonitis (SBP)特発性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis (SBP)）spontaneous bacterial peritonitis (SBP)（特発性細菌性腹膜炎））。

⚠️ 二次性腹膜炎secondary peritonitis二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎）との鑑別：消化管穿孔などによる二次性腹膜炎secondary peritonitis二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎）はSBPと違い外科的ソースコントロールsource controlソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール）が必須で、抗菌薬だけでは救命できない。腹水の多菌種培養・著明な高タンパク・高LDH・低グルコースはSBPでは説明できず、二次性腹膜炎secondary peritonitis二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎）を疑う所見になる（腹膜炎）。

⚠️ 急速な悪化・血性腹水：短期間での急激な腹水の増悪や血性腹水は、肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）の破裂・進行や悪性腫瘍の進展を示唆する。

⚠️ 緊満性tense (bullae)緊満性（tense (bullae)）tense (bullae)（緊満性）腹水による呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）：大量腹水が横隔膜を挙上させ、呼吸困難を来すことがある。この場合は原因の鑑別を待たず治療的腹腔穿刺therapeutic paracentesis治療的腹腔穿刺（therapeutic paracentesis）therapeutic paracentesis（治療的腹腔穿刺）を検討する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["新規発症の腹水"] --> B["超音波で確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diagnostic paracentesis'>診断的腹腔穿刺</span><br>SAAG・細胞数・培養・総蛋白を採取"]
    C --> D{"腹水好中球数250/µL以上か"}
    D -->|"はい"| E["感染を疑い経験的抗菌薬<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary peritonitis'>二次性腹膜炎</span>を除外"]
    D -->|"いいえ"| F{"SAAGは1.1 g/dL以上か"}
    F -->|"高勾配"| G["肝疾患・心疾患を検索<br>肝機能、心エコー"]
    F -->|"低勾配"| H["悪性腫瘍・結核・膵疾患を検索<br>細胞診、腹部CT、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amylase'>アミラーゼ</span>"]

対症療法の考え方

門脈圧亢進による腹水は、原因治療（禁酒alcohol abstinence禁酒（alcohol abstinence）alcohol abstinence（禁酒）、抗ウイルス療法など）と並行して、腹水そのものへの対症療法が重要な位置を占める。

1. Na制限＋利尿薬：軽度〜中等度の腹水はスピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）とフロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）の併用（比率およそ100:40で開始）が第一選択。
2. 大量腹水穿刺large-volume paracentesis大量腹水穿刺（large-volume paracentesis）large-volume paracentesis（大量腹水穿刺）：緊満性tense (bullae)緊満性（tense (bullae)）tense (bullae)（緊満性）腹水や利尿薬抵抗性diuretic resistance利尿薬抵抗性（diuretic resistance）diuretic resistance（利尿薬抵抗性）の腹水に対して行う。5L以上除去する場合はアルブミン投与（除去1Lあたり6〜8g）で穿刺後循環不全post-paracentesis circulatory dysfunction穿刺後循環不全（post-paracentesis circulatory dysfunction）post-paracentesis circulatory dysfunction（穿刺後循環不全）を予防する。
3. 難治性腹水refractory ascites難治性腹水（refractory ascites）refractory ascites（難治性腹水）への対応：利尿薬に反応しない、または副作用（腎障害・電解質異常）で増量できない場合は、TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）（経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術transjugular intrahepatic portosystemic shunt経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術））や肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）の適応を検討する。

⚠️ 腹水の管理だけを進めて、背景にある肝疾患・心疾患の原因治療を後回しにしない。対症療法は症状緩和であって、疾患そのものの進行を止めるものではない。

まとめ

• 腹水の鑑別はSAAG（血清腹水アルブミン勾配serum-ascites albumin gradient, SAAG血清腹水アルブミン勾配（serum-ascites albumin gradient, SAAG）serum-ascites albumin gradient, SAAG（血清腹水アルブミン勾配））を軸にする。1.1 g/dL以上は門脈圧亢進、未満はそれ以外。
• 古典的な漏出液Transudate漏出液（Transudate）Transudate（漏出液）／滲出液の二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）はSAAGに比べて精度が低く、現在は正本とされない。
• 門脈圧亢進による腹水は末梢動脈血管拡張→有効循環血液量effective circulating blood volume有効循環血液量（effective circulating blood volume）effective circulating blood volume（有効循環血液量）低下→Na・水貯留water retention水貯留（water retention）water retention（水貯留）という機序で成立する。
• 特発性細菌性腹膜炎spontaneous bacterial peritonitis (SBP)特発性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis (SBP)）spontaneous bacterial peritonitis (SBP)（特発性細菌性腹膜炎）は腹水好中球数250/µL以上で診断し、培養を待たず治療する。二次性腹膜炎secondary peritonitis二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎）との鑑別（外科的処置の要否）を誤らない。
• 対症療法はNa制限・利尿薬が第一選択、緊満性tense (bullae)緊満性（tense (bullae)）tense (bullae)（緊満性）・難治性にはアルブミン併用の大量腹水穿刺large-volume paracentesis大量腹水穿刺（large-volume paracentesis）large-volume paracentesis（大量腹水穿刺）、さらにTIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）や肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）を検討する。