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Symptoms · Published

腹水

Ascites

臓器系
消化器
科目
Pathology
トピック
病理学 C/41：虫垂・腹膜の病理病理学 C/46：肝の循環障害病理学 C/50：肝硬変病理 C/51：肝腫瘍・腫瘍様病変
関連疾患
Meigs症候群右心不全黄体化過剰反応肝紫斑病肝転移肝類洞閉塞症候群癌性腹膜炎結節性再生性過形成拘束型心筋症三尖弁閉鎖不全症住血吸虫症多中心性Castleman病胎児水腫蛋白漏出性胃腸症門脈圧亢進症
スコア
GELF基準IOTAモデル悪性リスク指数（RMI）

🧠 全体像：腹水の原因を最も精度よく分けるのは「タンパク濃度が高いか低いか（・）」ではなく、血清と腹水のアルブミン（、SAAG）である。SAAGが1.1 g/dL以上なら門脈圧亢進が背景にあり、未満なら門脈圧亢進以外（腫瘍性・炎症性・膵性など）を考える。この1本の軸だけで、肝硬変からがん性腹膜炎まで大半の鑑別が整理できる。

定義と用語の整理

腹水は腹腔内への異常な液体貯留で、（・）で検出できるのはおおむね1500 mL以上、超音波では100 mL程度から検出できる。数リットルに達すると腹部の著明な膨満を来す。量による重症度は、超音波でのみ検出できる軽度（グレード1）、対称性の中等度の腹部膨満（グレード2）、著明な膨満（グレード3）に分ける1。

⭐ 新規発症の腹水は、穿刺できる限り全例でを行う。 初回に好中球数・総蛋白・腹水アルブミンを測り、同時に採ったとの差（SAAG）を出す1。

⚠️ 古典的な「（タンパク低値・非炎症性）／滲出液（タンパク高値・炎症性）」というは、腹水の原因鑑別では精度が低い（は約55%程度にとどまるとされる）。門脈圧亢進でも高タンパクの腹水を来すことがあり、タンパク濃度だけでは肝硬変とを確実に区別できない。現在はSAAGが鑑別の軸で、1.1 g/dL以上は門脈圧亢進を約97%の正確さで示唆する1（感度97.0%、特異度90.2%2）。

SAAG（ − 腹水アルブミン） 意味 代表疾患
1.1 g/dL以上（高勾配） 門脈圧亢進 肝硬変、心不全、、広範な
1.1 g/dL未満（低勾配） 門脈圧亢進以外 、、、

は、SAAGで分けたあとの2本目の軸として使うと意味を持つ。

腹水の総蛋白 解釈
高SAAG＋蛋白高値（2.5 g/dL超） 心性腹水（右心不全・による）を支持する1。心不全ではの透過性が保たれ、蛋白に富むリンパが漏れ出すためである2
高SAAG＋蛋白低値 肝硬変に典型的。線維化での透過性が落ち、蛋白の少ない腹水になる2
低SAAG＋蛋白高値 肝への大きな浸潤を伴わないの典型像2。も鑑別に残す
蛋白低値（1.5 g/dL未満） を起こしやすい。腹水の補体・が乏しいためと考えられている1

病態生理

門脈圧亢進による腹水は、単なる「圧の高さ」だけでは説明できない。が中心的な機序として広く受け入れられている。

flowchart TD
    A["門脈圧亢進<br>肝硬変・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Budd-Chiari syndrome'>Budd-Chiari症候群</span>等"] --> B["内臓の動脈血管拡張<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitric oxide, NO'>一酸化窒素</span>が主因"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effective circulating blood volume'>有効循環血液量</span>の相対的な低下"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renin-angiotensin-aldosterone system'>レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='antidiuretic hormone, ADH'>抗利尿ホルモン</span>の活性化"]
    D --> E["腎でのNa⁺・水の貯留"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinusoids'>類洞</span>内の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased hydrostatic pressure'>静水圧上昇</span>"]
    F --> G["リンパ産生の増加が<br>吸収能を超える"]
    E --> H["腹水"]
    G --> H

💡 肝硬変ではによるの低下も加わり腹水を助長する。ただし腹水の管理はNa制限・利尿薬という「腎でのNa貯留を止める」介入が中心で、アルブミン低下そのものをに補正する意義は限定的である。

低SAAGの腹水は機序が異なり、腹膜面からの滲出（、）や、膵液・の直接的な腹腔内漏出（、）が主体になる。

緊急・見逃してはいけない疾患

⚠️ （SBP）：外科的に処置すべき原因がないまま腹水に感染が生じる、肝硬変患者にほぼ限定した病態。腹水好中球数が250/µLを超えれば診断し（AASLDの記載は「>250/mm³」）、を待たず経験的抗菌薬を開始する1。SBPは無症状のことも、肝性脳症やだけで現れることもあるため、肝硬変・腹水の患者が理由を問わず緊急入院したときや感染を示唆する徴候が出たときは、症状が乏しくても直ちにを行う1（）。

⚠️ との鑑別：消化管穿孔などによるはSBPと違い外科的が必須で、抗菌薬だけでは救命できない。腹水の多菌種培養・蛋白高値・LDH高値・糖低値はSBPでは説明できず、を疑う所見になる（腹膜炎）。

⚠️ 急速な悪化・：短期間での急激な腹水の増悪やは、の破裂・進行や悪性腫瘍の進展を示唆する。

⚠️ 腹水による：大量腹水が横隔膜を挙上させ、呼吸困難を来すことがある。この場合は原因の鑑別を待たずを検討する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["新規発症の腹水"] --> B["超音波で確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diagnostic paracentesis'>診断的腹腔穿刺</span><br>SAAG・細胞数・培養・総蛋白を採取"]
    C --> D{"腹水好中球数が250/µLを超えるか"}
    D -->|"はい"| E["感染を疑い経験的抗菌薬<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary peritonitis'>二次性腹膜炎</span>を除外"]
    D -->|"いいえ"| F{"SAAGは1.1 g/dL以上か"}
    F -->|"高勾配"| G["肝疾患・心疾患を検索<br>蛋白2.5 g/dL超なら心性を疑う<br>肝機能、心エコー"]
    F -->|"低勾配"| H["悪性腫瘍・結核・膵疾患を検索<br>細胞診、腹部CT、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amylase'>アミラーゼ</span>"]

対症療法の考え方

門脈圧亢進による腹水は、原因治療（、など）と並行して、腹水そのものへの対症療法が重要な位置を占める。

  1. Na制限＋利尿薬：軽度〜中等度の腹水の基本。初回の腹水は単独でも反応しやすく、長く続く腹水ではとの併用が有効である（開始量は100 mg/日、40 mg/日）1。
  2. ：腹水の初期治療であり、の腹水の第一選択でもある。5 Lを超えてする場合はアルブミンを投与し（1 Lあたり6〜8 g）、を予防する1。
  3. への対応：利尿薬に反応しない、または副作用（腎障害・電解質異常）で増量できない場合は、TIPSやの適応を検討する。と適応の詳細は肝硬変に譲る。

⚠️ 腹水の管理だけを進めて、背景にある肝疾患・心疾患の原因治療を後回しにしない。対症療法は症状緩和であって、疾患そのものの進行を止めるものではない。

まとめ

  • 腹水の鑑別はSAAG（）を軸にする。1.1 g/dL以上は門脈圧亢進、未満はそれ以外。
  • 古典的な／滲出液のはSAAGに比べて精度が低く、現在は鑑別の軸にしない。
  • 門脈圧亢進による腹水は末梢動脈血管拡張→低下→Na・という機序で成立する。
  • 新規の腹水は全例で診断的穿刺を行う。はSAAGの次の軸で、高SAAGで蛋白2.5 g/dL超なら心性腹水を考える。
  • は腹水好中球数が250/µLを超えれば診断し、培養を待たず治療する。との鑑別（外科的処置の要否）を誤らない。
  • 対症療法はNa制限・利尿薬が第一選択、・難治性にはアルブミン併用の、さらにTIPSやを検討する。

出典

  1. 1.Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases（Hepatology（American Association for the Study of Liver Diseases）・2021）誌上版全文（journals.lww.com 掲載ページの Wayback Machine 保存版、2023-08-15）で、新規発症の腹水は穿刺できる限り全例で診断的腹腔穿刺を行い、初回検査に好中球数・総蛋白・腹水アルブミンと血清アルブミン（SAAG算出）を含めること、SAAG≥1.1 g/dLは門脈圧亢進を約97%の正確さで示唆し<1.1 g/dLはそれ以外の原因を示すこと、腹水蛋白高値（>2.5 g/dL）は心性腹水を支持すること、蛋白低値（<1.5 g/dL）はSBPの素因になること、SBPの診断は腹水好中球数>250/mm³で、肝硬変・腹水の患者が理由を問わず緊急入院したときや感染を示唆する徴候が出たときは直ちに診断的穿刺を行うこと、腹水の重症度を超音波でのみ検出（グレード1）・対称性の中等度膨満（グレード2）・著明な膨満（グレード3）に分けること、初回の腹水ではアルドステロン拮抗薬単独で反応しやすく長期例は併用が有効でスピロノラクトン100 mg/日・フロセミド40 mg/日で開始すること、緊満性腹水の初期治療と難治性腹水の第一選択が大量腹水穿刺であり5 Lを超える穿刺では排液1 Lあたり6〜8 gのアルブミンを投与することを確認した。閲覧 2026-09-28
  2. 2.Evaluation of New-Onset Ascites（JAMA・2016）全文抜粋で、SAAG 1.1 g/dL以上は門脈圧亢進による腹水を感度97.0%・特異度90.2%で示すこと、高SAAGのうち腹水蛋白が高い場合は心不全による腹水を示唆し、その理由が心不全では肝類洞の透過性が保たれて蛋白に富むリンパが漏れ、肝硬変では線維化で透過性が落ちて低蛋白になるためであること、腫瘍の肝への大きな浸潤を伴わない悪性腹水は典型的にSAAG<1.1 g/dLかつ蛋白高値であることを確認した。閲覧 2026-09-28