特発性細菌性腹膜炎

🧠 全体像：特発性細菌性腹膜炎 spontaneous bacterial peritonitis (SBP) 特発性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis (SBP)） spontaneous bacterial peritonitis (SBP)（特発性細菌性腹膜炎） は、肝硬変の腹水にほぼ限定して起こる「腹腔内に外科的に処置すべき原因病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） がない」腹膜炎である。腸内細菌が腸管壁 gut wall 腸管壁（gut wall） gut wall（腸管壁） を越えて腸間膜リンパ節 mesenteric lymph node腸間膜リンパ節（mesenteric lymph node） mesenteric lymph node（腸間膜リンパ節）・血流・腹水へ移行する細菌転座bacterial translocation細菌転座（bacterial translocation）bacterial translocation（細菌転座）が本態で、二次性腹膜炎secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎） （穿孔・膿瘍など外科的な原因病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） がある腹膜炎）とは治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が正反対になる——SBPは培養結果 blood/culture results 培養結果（blood/culture results） blood/culture results（培養結果） を待たずに経験的抗菌薬で治療し、外科的ソースコントロール source control ソースコントロール（source control） source control（ソースコントロール） は不要かつ不適切である。診療の幹は、①腹水好中球数で迅速に診断する、②二次性腹膜炎 secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis） secondary peritonitis（二次性腹膜炎） を見逃さない、③抗菌薬にアルブミンを併用して急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） を防ぐ、④再発予防（二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防））と肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） 評価につなげる、の4段階である。

定義と病態

SBPは、腹腔内に明らかな消化管穿孔や外科的病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） がない状態で腹水に細菌感染が生じたものであり、肝硬変による腹水を有する患者にほぼ限定して発生する。門脈圧亢進による腸管浮腫・運動低下は腸内細菌の異常増殖と粘膜透過性 mucosal permeability 粘膜透過性（mucosal permeability） mucosal permeability（粘膜透過性） 亢進を招き、腸間膜リンパ節mesenteric lymph node 腸間膜リンパ節（mesenteric lymph node）mesenteric lymph node（腸間膜リンパ節） を介して細菌が血流・腹水へ移行する（細菌転座bacterial translocation細菌転座（bacterial translocation）bacterial translocation（細菌転座））。同時に肝硬変では網内系 reticuloendothelial system, RES 網内系（reticuloendothelial system, RES） reticuloendothelial system, RES（網内系） 機能低下・補体産生低下により腹水中の補体・オプソニン活性opsonic activity オプソニン活性（opsonic activity）opsonic activity（オプソニン活性） が乏しく、いったん腹水に達した細菌を排除しにくい。

flowchart TD
    A["肝硬変・門脈圧亢進"] --> B["腸管浮腫・運動低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial overgrowth'>細菌異常増殖</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal mucosa'>腸管粘膜</span>透過性亢進"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesenteric lymph node'>腸間膜リンパ節</span>・血流を介した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial translocation'>細菌転座</span>"]
    D --> E["腹水中の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial growth'>細菌増殖</span>"]
    F["肝硬変による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticuloendothelial system, RES'>網内系</span>機能低下・腹水<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opsonic activity'>オプソニン活性</span>低下"] --> E
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous bacterial peritonitis (SBP)'>特発性細菌性腹膜炎</span>"]

腸内細菌がそのまま単一菌 single causative organism (monomicrobial) 単一菌（single causative organism (monomicrobial)） single causative organism (monomicrobial)（単一菌） 種で腹水に達するため、起因菌は大腸菌やKlebsiella pneumoniaeなどのグラム陰性桿菌が多く、Enterococcus faecalisなどのグラム陽性菌も認められる。複数菌が同時に検出される場合は、SBPではなく消化管穿孔などによる二次性腹膜炎 secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis） secondary peritonitis（二次性腹膜炎） を強く疑う。

診断

腹水穿刺paracentesis 腹水穿刺（paracentesis）paracentesis（腹水穿刺） （診断的腹腔穿刺diagnostic paracentesis診断的腹腔穿刺（diagnostic paracentesis）diagnostic paracentesis（診断的腹腔穿刺））はベッドサイドで血液培養ボトル blood culture bottle 血液培養ボトル（blood culture bottle） blood culture bottle（血液培養ボトル） へ直接接種 direct inoculation 直接接種（direct inoculation） direct inoculation（直接接種） することで培養陽性率 culture positivity rate 培養陽性率（culture positivity rate） culture positivity rate（培養陽性率） が上がる。診断は腹水の好気性・嫌気性培養結果 blood/culture results 培養結果（blood/culture results） blood/culture results（培養結果） を待たず、好中球数で行う。

⚠️ 境界値の書き方が資料によって割れる。 EASLEASL（European Association for the Study of the Liver）は診断を「腹水好中球数 >250/mm³」、細菌性腹水を「250/mm³未満」と記載しており、250 ちょうどがどちらの定義にも入らない¹。上の表は 250/µL を含めてSBPとして扱う一般的な書き方に揃えてある。培養陽性は診断の必須条件ではないが、抗菌薬を選ぶために培養は必ず提出し、SBPを疑う患者では抗菌薬開始前に血液培養も採取する¹。

腹水と肝硬変がある患者は、入院時に全例で遅滞なく診断的腹腔穿刺 diagnostic paracentesis 診断的腹腔穿刺（diagnostic paracentesis） diagnostic paracentesis（診断的腹腔穿刺） を行う。加えて、消化管出血、ショック、発熱その他の全身性炎症 Systemic Inflammation 全身性炎症（Systemic Inflammation） Systemic Inflammation（全身性炎症） の徴候、消化器症状、肝機能・腎機能の悪化、肝性脳症のいずれかがあるときも穿刺する¹。高齢者や免疫が保たれない患者では腹膜刺激症状 peritoneal signs 腹膜刺激症状（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激症状） が乏しいことがある。

二次性腹膜炎との鑑別

SBPと消化管穿孔などによる二次性腹膜炎 secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis） secondary peritonitis（二次性腹膜炎） は治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が正反対（前者は抗菌薬のみ、後者は緊急の外科的ソースコントロール source control ソースコントロール（source control） source control（ソースコントロール） を要する）であるため、鑑別を誤らないことが重要である。

• 複数菌が検出される、蛋白・LDHLDH（lactate dehydrogenase）・糖の異常（蛋白高値、LDHが血清正常上限 upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） を超える、糖低値）を認める、適切な抗菌薬治療への反応が乏しい、限局した腹部圧痛や遊離ガスを伴う場合は二次性腹膜炎 secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis） secondary peritonitis（二次性腹膜炎） を疑う。
• 疑わしければ造影CTと外科的評価を急ぐ。二次性腹膜炎secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎） に抗菌薬のみで経過をみると、感染源が制御されないまま重症化する。
• 二次性腹膜炎secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎） そのものの分類・治療（穿孔・虚血・術後合併症への感染源制御 source control感染源制御（source control） source control（感染源制御））は腹膜炎・消化管穿孔を参照。

治療

経験的抗菌薬

診断がついたら培養結果 blood/culture results 培養結果（blood/culture results） blood/culture results（培養結果） を待たず、ただちに経験的な静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） を開始する（II-2;1）。何を選ぶかは、①発症の場（市中／医療関連／院内）、②その地域の耐性菌の分布、③感染の重症度の3つで決める（I;1）¹。

• ⚠️ アミノグリコシドを経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） に使わない。 腎毒性があり、SBPは急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） と隣り合わせの病態である¹。
• 48時間後に再度腹腔穿刺して効果を確認する（II-2;1）。臨床症状clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状） の悪化、または好中球数が48時間で少なくとも25%減っていない場合は一次治療の失敗を疑い、耐性菌か二次性腹膜炎 secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis） secondary peritonitis（二次性腹膜炎） かを考える¹。
• 投与期間は最低5〜7日（III;1）。培養で起因菌が分かれば、耐性選択圧 selective pressure 選択圧（selective pressure） selective pressure（選択圧） を下げるためde-escalationする（II-2;1）¹。
• 💡 セフォタキシムcefotaxime セフォタキシム（cefotaxime）cefotaxime（セフォタキシム） は「多ければよい」薬ではない。 1日4 gは1日8 gと同等の有効性で、5日間投与は10日間投与と同等であることが示されている¹。
• 感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） を伴う二次性腹膜炎 secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis） secondary peritonitis（二次性腹膜炎） とは異なり、SBPに外科的ドレナージ surgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ） や開腹術 laparotomy 開腹術（laparotomy） laparotomy（開腹術） は不要かつ不適切である。

アルブミン併用

EASL 2018 は、SBPと診断した患者に診断時アルブミン1.5 g/kg、3日目に1 g/kgを投与することを推奨している（I;1）¹。狙いは循環血漿量 circulating plasma volume 循環血漿量（circulating plasma volume） circulating plasma volume（循環血漿量） を保ち、SBPに続発しやすい急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）（1型肝腎症候群 Hepatorenal syndrome 肝腎症候群（Hepatorenal syndrome） Hepatorenal syndrome（肝腎症候群） への進展を含む）を防ぐことである。同じレジメンは肝腎症候群 Hepatorenal syndrome 肝腎症候群（Hepatorenal syndrome） Hepatorenal syndrome（肝腎症候群） （HRS-AKI）の予防としても推奨されている（I;1）¹。

💡 推奨の根拠になった無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） は、セフォタキシムcefotaxime セフォタキシム（cefotaxime）cefotaxime（セフォタキシム） 単独と「セフォタキシムcefotaxime セフォタキシム（cefotaxime）cefotaxime（セフォタキシム） ＋アルブミン」を比べたものである。 アルブミン併用で1型肝腎症候群 Hepatorenal syndrome 肝腎症候群（Hepatorenal syndrome） Hepatorenal syndrome（肝腎症候群） が30%から10%へ、死亡率が29%から10%へ減った¹。⚠️ 同じ試験の数字が資料によって違って見えるのは、拾っている評価項目が違うから——原著（Sort ら 1999）の主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） は「腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）」で、その発生は33%（21/63）から10%（6/63）へ減っている（院内死亡in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡） は29%→10%、3か月死亡は41%→22%）²。EASLが引く「1型肝腎症候群 Hepatorenal syndrome 肝腎症候群（Hepatorenal syndrome） Hepatorenal syndrome（肝腎症候群） 30%→10%」はより狭い評価項目の値である。効果がとくに大きかったのは登録時の血清ビリルビンが68 µmol/L（4 mg/dL）以上、または血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） が88 µmol/L（1 mg/dL）以上の患者で、いずれも下回る患者での有用性は不明のままである——この群では1型肝腎症候群 Hepatorenal syndrome 肝腎症候群（Hepatorenal syndrome） Hepatorenal syndrome（肝腎症候群） の発生自体が両群とも少なく（非投与7%・投与0%）、差を検出できなかったためである¹。⚠️ 「低リスクなら投与しなくてよい」ことが示されたわけではない。 EASLは本文で、中等度の肝不全にとどまり診断時に腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） の無い患者では腎不全・死亡の発生が非常に低く、アルブミンはおそらく不要とする非無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 研究にも触れているが、推奨文そのものはSBP患者を層別していない¹。

予防

予防的抗菌薬は耐性菌を確実に生むので、高リスクと定義された集団に限って使う。EASL 2018 が高リスクとして挙げるのは、①急性消化管出血、②腹水蛋白が低く SBP の既往が無い患者（一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防））、③SBP の既往がある患者（二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防））の3つである¹。

⭐ 一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防） の対象は「低蛋白腹水」だけでは決まらない。 EASLの推奨文は、腹水蛋白15 g/L未満という条件に加えて Child-Pugh 9点以上かつビリルビン3 mg/dL以上という肝不全の程度と、腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） または低ナトリウム血症 hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia） hyponatremia（低ナトリウム血症）という追加条件を同時に満たすことを求めている¹。この基準の元になった無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） は、腹水蛋白15 g/L未満の肝硬変患者68人を、Child-Pughスコア9点以上かつ血清ビリルビン3 mg/dL以上の高度肝不全、または腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） （血清クレアチニンserum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） 1.2 mg/dL以上、BUNBUN（blood urea nitrogen） 25 mg/dL以上、あるいは血清ナトリウム130 mEq/L以下）という条件で組み入れ、ノルフロキサシンnorfloxacin ノルフロキサシン（norfloxacin）norfloxacin（ノルフロキサシン） 400 mg/日を12か月投与した。1年間のSBP発症は61%から7%へ、肝腎症候群Hepatorenal syndrome 肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群） は41%から28%へ減り、3か月生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は62%から94%へ改善したが、1年生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） の差は有意でなかった¹。

⚠️ 用量は場面で変わる。 SBPの一次・二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） はノルフロキサシンnorfloxacin ノルフロキサシン（norfloxacin）norfloxacin（ノルフロキサシン） 400 mg/日、急性消化管出血時の予防は400 mgを1日2回である¹。同じ薬の同じ規格 available strengths 規格（available strengths） available strengths（規格） でも、狙い（長期の選択的腸管除菌 bowel decontamination 腸管除菌（bowel decontamination） bowel decontamination（腸管除菌） か、出血時の短期予防 short-term prophylaxis 短期予防（short-term prophylaxis） short-term prophylaxis（短期予防） か）が違えば1日量が倍違う。なおEASLは予防の1日量を「400 mg/day」と書くだけで、分割回数を指定していない。

⚠️ 日本ではノルフロキサシン norfloxacin ノルフロキサシン（norfloxacin） norfloxacin（ノルフロキサシン） にSBP予防の承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） が無い。 電子添文（2024年5月改訂・第3版）の適応症は皮膚感染症・咽頭喉頭炎 Laryngitis喉頭炎（Laryngitis） Laryngitis（喉頭炎）・扁桃炎・急性気管支炎acute bronchitis急性気管支炎（acute bronchitis）acute bronchitis（急性気管支炎）・膀胱炎・腎盂腎炎・前立腺炎・尿道炎・胆嚢炎・胆管炎Cholecystitis/cholangitis胆嚢炎・胆管炎（Cholecystitis/cholangitis）Cholecystitis/cholangitis（胆嚢炎・胆管炎）・感染性腸炎infectious enteritis (infectious enterocolitis)感染性腸炎（infectious enteritis (infectious enterocolitis)）infectious enteritis (infectious enterocolitis)（感染性腸炎）・腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）・パラチフスparatyphoidパラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス）・コレラcholeraコレラ（cholera）cholera（コレラ）・中耳炎・副鼻腔炎・炭疽anthrax炭疽（anthrax）anthrax（炭疽）・野兎病tularemia 野兎病（tularemia）tularemia（野兎病） で、肝硬変患者のSBP予防は含まれない——この用途は適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） である³（→ノルフロキサシンnorfloxacinノルフロキサシン（norfloxacin）norfloxacin（ノルフロキサシン））。米国ではそもそも製剤が流通していない。ガイドラインが名指しする薬が自国では使えない、という食い違いが起こりうる典型例である。

リファキシミンrifaximin リファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン） はSBP予防の代替にならない。 肝性脳症の再発予防に用いるリファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）は腸管内細菌叢を修飾するため期待されてきたが、EASL 2018 は「有望な報告はあるものの、現時点でSBPの二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） においてノルフロキサシン norfloxacin ノルフロキサシン（norfloxacin） norfloxacin（ノルフロキサシン） の代替として推奨することはできない」と明記している（I;2）。さらに、肝性脳症の予防のためにすでにリファキシミン rifaximin リファキシミン（rifaximin） rifaximin（リファキシミン） を内服している患者でSBPの一次・二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） をどうするか（ノルフロキサシンnorfloxacin ノルフロキサシン（norfloxacin）norfloxacin（ノルフロキサシン） を上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） すべきか、逆に中止すべきか）については、推奨を出せるだけのデータが無いとしている¹。

⚠️ プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPI プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬） はSBPのリスクを上げうる。 EASLは、明確な適応のある患者に限って使うよう求めている（II-2,1）¹。肝硬変患者では漫然と継続されがちなので、SBPを診たら内服リストを見直す。

まとめ

• SBPは肝硬変の腹水にほぼ限定して起こる、外科的病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） を伴わない細菌性腹膜炎で、細菌転座bacterial translocation 細菌転座（bacterial translocation）bacterial translocation（細菌転座） と腹水オプソニン活性 opsonic activity オプソニン活性（opsonic activity） opsonic activity（オプソニン活性） 低下が病態の中心である。
• 診断は腹水好中球数250/µL（EASLの記載は「>250/mm³」）で行い、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） を待たずに経験的抗菌薬を開始する。経験的抗菌薬は市中／医療関連／院内という発症の場と地域の耐性状況で選び、48時間後の再穿刺で効果を確認する。投与期間は最低5〜7日。
• 複数菌検出、蛋白・LDH・糖の異常、治療反応不良は二次性腹膜炎 secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis） secondary peritonitis（二次性腹膜炎） を疑うサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） であり、外科的評価を急ぐ。
• アルブミン1.5 g/kg（診断時）＋1 g/kg（3日目）を併用し、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）・1型肝腎症候群 Hepatorenal syndrome 肝腎症候群（Hepatorenal syndrome） Hepatorenal syndrome（肝腎症候群） への進展を防ぐ。
• 予防は3つの場面に限られる。急性消化管出血（最長7日、セフトリアキソンまたはノルフロキサシン norfloxacin ノルフロキサシン（norfloxacin） norfloxacin（ノルフロキサシン） 400 mg 1日2回）、一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防） （Child-Pugh 9点以上かつビリルビン3 mg/dL以上で、腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） または低ナトリウム血症 hyponatremia 低ナトリウム血症（hyponatremia） hyponatremia（低ナトリウム血症） を伴い、腹水蛋白15 g/L未満の患者にノルフロキサシン norfloxacin ノルフロキサシン（norfloxacin） norfloxacin（ノルフロキサシン） 400 mg/日）、二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） （SBP回復後にノルフロキサシン norfloxacin ノルフロキサシン（norfloxacin） norfloxacin（ノルフロキサシン） 400 mg/日）である。腹水が消失し臨床状態が長期に改善したら予防投与は中止する。
• リファキシミンrifaximin リファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン） はSBP二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） でノルフロキサシン norfloxacin ノルフロキサシン（norfloxacin） norfloxacin（ノルフロキサシン） の代替として推奨されていない。日本ではノルフロキサシン norfloxacin ノルフロキサシン（norfloxacin） norfloxacin（ノルフロキサシン） のSBP予防は適応外である。