特発性細菌性腹膜炎

🧠 全体像：特発性細菌性腹膜炎spontaneous bacterial peritonitis (SBP)特発性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis (SBP)）spontaneous bacterial peritonitis (SBP)（特発性細菌性腹膜炎）は、肝硬変の腹水にほぼ限定して起こる「腹腔内に外科的に処置すべき原因病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）がない」腹膜炎である。腸内細菌が腸管壁gut wall腸管壁（gut wall）gut wall（腸管壁）を越えて腸間膜リンパ節mesenteric lymph node腸間膜リンパ節（mesenteric lymph node）mesenteric lymph node（腸間膜リンパ節）・血流・腹水へ移行する細菌転座bacterial translocation細菌転座（bacterial translocation）bacterial translocation（細菌転座）が本態で、二次性腹膜炎secondary peritonitis二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎）（穿孔・膿瘍など外科的な原因病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）がある腹膜炎）とは治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）が正反対になる——SBPは培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）を待たずに経験的抗菌薬で治療し、外科的ソースコントロールsource controlソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール）は不要かつ不適切である。診療の幹は、①腹水好中球数で迅速に診断する、②二次性腹膜炎secondary peritonitis二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎）を見逃さない、③腎障害リスクに応じてアルブミンを併用する、④再発予防（二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防））と肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）評価につなげる、の4段階である。

定義と病態

SBPは、腹腔内に明らかな消化管穿孔や外科的病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）がない状態で腹水に細菌感染が生じたものであり、肝硬変による腹水を有する患者にほぼ限定して発生する。門脈圧亢進による腸管浮腫・運動低下は腸内細菌の異常増殖と粘膜透過性membrane permeability膜透過性（membrane permeability）membrane permeability（膜透過性）亢進を招き、腸間膜リンパ節mesenteric lymph node腸間膜リンパ節（mesenteric lymph node）mesenteric lymph node（腸間膜リンパ節）を介して細菌が血流・腹水へ移行する（細菌転座bacterial translocation細菌転座（bacterial translocation）bacterial translocation（細菌転座））。同時に肝硬変では網内系reticuloendothelial system, RES網内系（reticuloendothelial system, RES）reticuloendothelial system, RES（網内系）機能低下・補体産生低下により腹水中の補体・オプソニン活性opsonic activityオプソニン活性（opsonic activity）opsonic activity（オプソニン活性）が乏しく、いったん腹水に達した細菌を排除しにくい。

flowchart TD
    A["肝硬変・門脈圧亢進"] --> B["腸管浮腫・運動低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial overgrowth'>細菌異常増殖</span>"]
    B --> C["腸管粘<span class='jp-term jp-term-diagram' title='membrane permeability'>膜透過性</span>亢進"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesenteric lymph node'>腸間膜リンパ節</span>・血流を介した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial translocation'>細菌転座</span>"]
    D --> E["腹水中の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial growth'>細菌増殖</span>"]
    F["肝硬変による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticuloendothelial system, RES'>網内系</span>機能低下・腹水<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opsonic activity'>オプソニン活性</span>低下"] --> E
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous bacterial peritonitis (SBP)'>特発性細菌性腹膜炎</span>"]

腸内細菌がそのまま単一菌single causative organism (monomicrobial)単一菌（single causative organism (monomicrobial)）single causative organism (monomicrobial)（単一菌）種で腹水に達するため、起因菌は大腸菌やKlebsiella pneumoniaeなどのグラム陰性桿菌が多く、Enterococcus faecalisなどのグラム陽性菌も認められる。複数菌が同時に検出される場合は、SBPではなく消化管穿孔などによる二次性腹膜炎secondary peritonitis二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎）を強く疑う。

診断

腹水穿刺paracentesis腹水穿刺（paracentesis）paracentesis（腹水穿刺）（診断的腹腔穿刺diagnostic paracentesis診断的腹腔穿刺（diagnostic paracentesis）diagnostic paracentesis（診断的腹腔穿刺））はベッドサイドで血液培養ボトルblood culture bottle血液培養ボトル（blood culture bottle）blood culture bottle（血液培養ボトル）へ直接接種することで培養陽性率が上がる。診断は腹水の好気性・嫌気性培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）を待たず、好中球数で行う。

新規入院時、腹水増悪時、腹痛・発熱・肝性脳症・腎障害の悪化など非代償化decompensation非代償化（decompensation）decompensation（非代償化）の徴候があるときは、無症状に見えても診断的腹腔穿刺diagnostic paracentesis診断的腹腔穿刺（diagnostic paracentesis）diagnostic paracentesis（診断的腹腔穿刺）を行う。高齢者や免疫が保たれない患者では腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）症状が乏しいことがある。

二次性腹膜炎との鑑別

SBPと消化管穿孔などによる二次性腹膜炎secondary peritonitis二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎）は治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）が正反対（前者は抗菌薬のみ、後者は緊急の外科的ソースコントロールsource controlソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール）を要する）であるため、鑑別を誤らないことが重要である。

• 複数菌が検出される、蛋白・LDH・糖の異常（蛋白高値、LDHが血清正常上限upper limit of normal (ULN)正常上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（正常上限）を超える、糖低値）を認める、適切な抗菌薬治療への反応が乏しい、限局した腹部圧痛や遊離ガスを伴う場合は二次性腹膜炎secondary peritonitis二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎）を疑う。
• 疑わしければ造影CTと外科的評価を急ぐ。二次性腹膜炎secondary peritonitis二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎）に抗菌薬のみで経過をみると、感染源が制御されないまま重症化する。
• 二次性腹膜炎secondary peritonitis二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎）そのものの分類・治療（穿孔・虚血・術後合併症への感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御））は腹膜炎・消化管穿孔を参照。

治療

経験的抗菌薬

• 診断確定後は培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）を待たず、セフォタキシムcefotaximeセフォタキシム（cefotaxime）cefotaxime（セフォタキシム）やセフトリアキソンなどの第三世代セファロスポリンを経験的に開始する。院内発症、直近の抗菌薬曝露、耐性菌の既往・地域疫学があれば、より広域な抗緑膿菌薬やMRSAカバーを個別に検討する。
• 感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）を伴う二次性腹膜炎secondary peritonitis二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎）とは異なり、SBPに外科的ドレナージsurgical drainage外科的ドレナージ（surgical drainage）surgical drainage（外科的ドレナージ）や開腹術は不要かつ不適切である。

アルブミン併用

腎障害の高リスク例（血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）1 mg/dL超、BUN 30 mg/dL超、総ビリルビンtotal bilirubin総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン）4 mg/dL超のいずれか）では、診断日にアルブミン1.5 g/kg、3日目に1.0 g/kgを併用する。これは循環血漿量circulating plasma volume循環血漿量（circulating plasma volume）circulating plasma volume（循環血漿量）を維持し、SBPに続発しやすい急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）・急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）（1型肝腎症候群Hepatorenal syndrome肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群）への進展を含む）を予防するためである。低リスク例へのルーチン投与は推奨されない。

予防

肝性脳症を繰り返す患者に用いるリファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）は腸管内細菌叢を修飾し、SBP発症リスクの低下にも寄与しうるが、確立した一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）薬としての位置づけはキノロン系が中心である。

まとめ

• SBPは肝硬変の腹水にほぼ限定して起こる、外科的病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）を伴わない細菌性腹膜炎で、細菌転座bacterial translocation細菌転座（bacterial translocation）bacterial translocation（細菌転座）と腹水オプソニン活性opsonic activityオプソニン活性（opsonic activity）opsonic activity（オプソニン活性）低下が病態の中心である。
• 診断は腹水好中球数250/µL以上で行い、培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）を待たずに経験的抗菌薬を開始する。
• 複数菌検出、蛋白・LDH・糖の異常、治療反応不良は二次性腹膜炎secondary peritonitis二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎）を疑うサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）であり、外科的評価を急ぐ。
• 腎障害高リスク例ではアルブミンを併用し、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）への進展を防ぐ。
• 静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）時の一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）と、SBP既往例への二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）はいずれもキノロン系抗菌薬quinolone antibioticキノロン系抗菌薬（quinolone antibiotic）quinolone antibiotic（キノロン系抗菌薬）が中心となる。