消化管出血（上部・下部）

🧠 全体像：消化管出血は「どこから出ているか」を突き止める前に、まず気道・循環を安定させる症候群である。Treitz靱帯ligament of TreitzTreitz靱帯（ligament of Treitz）ligament of Treitz（Treitz靱帯）を境に上部・下部に分け、出血源の詳細な診断・治療は各原因疾患（消化性潰瘍、静脈瘤、憩室、虚血性大腸炎ischemic colitis虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎）、大腸癌など）に委ねるが、①循環蘇生と輸血戦略、②リスクスコアによる層別化、③CTA・内視鏡による出血源の局在と止血、という共通の骨格は原因を問わず同じである。鮮血便hematochezia鮮血便（hematochezia）hematochezia（鮮血便）でもショックを伴えば、大量の上部出血が下部から出ているように見えているだけという可能性を常に念頭に置く。

分類と原因

上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）はTreitz靱帯ligament of TreitzTreitz靱帯（ligament of Treitz）ligament of Treitz（Treitz靱帯）より口側oral side (proximal, toward the mouth)口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側）から、下部消化管出血lower gastrointestinal bleeding下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding）lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血）は主に大腸・直腸からの出血を指す。

慢性・潜在性出血occult bleeding潜在性出血（occult bleeding）occult bleeding（潜在性出血）は鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）として顕在化する。肛門病変を認めても、それだけで大量出血・貧血を説明できない場合は近位病変を検索する。

臨床像と初期評価

• 鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、コーヒー残渣様coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)コーヒー残渣様（coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)）coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)（コーヒー残渣様）吐物vomitus吐物（vomitus）vomitus（吐物）、黒色タール便tarry stool (melena)タール便（tarry stool (melena)）tarry stool (melena)（タール便）は上部出血を、鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）色〜暗赤色便は下部出血を示唆するが、大量で通過が速い上部出血は鮮血便hematochezia鮮血便（hematochezia）hematochezia（鮮血便）として現れうる。
• 頻脈、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、失神、乏尿、意識変容は循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）を示す所見であり、初期Hbが正常でも急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）を否定できない。
• 気道・呼吸・循環・意識を評価し、太い静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）2本、血算、電解質、腎肝機能、PT/INR・aPTT・フィブリノゲン、交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験）、輸液を直ちに行う。大量吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・意識障害・誤嚥リスクでは内視鏡前挿管を検討する。
• 直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）で血液・腫瘤・肛門病変を確認し、鮮血便hematochezia鮮血便（hematochezia）hematochezia（鮮血便）と循環不安定の組み合わせでは上部内視鏡を含め大量上部出血を除外する。

⚠️ 循環性ショックcirculatory shock循環性ショック（circulatory shock）circulatory shock（循環性ショック）を伴う消化管出血は、出血源の特定より先に蘇生を優先する。

治療の共通原則

輸血戦略とリスク層別化

• 多くの患者ではHb 7 g/dL前後を目安とする制限的赤血球輸血戦略restrictive red blood cell transfusion strategy制限的赤血球輸血戦略（restrictive red blood cell transfusion strategy）restrictive red blood cell transfusion strategy（制限的赤血球輸血戦略）を用いるが、持続性出血、活動性心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）、重い心血管疾患では個別化する。
• 上部出血ではグラスゴー・ブラッチフォード出血スコアGlasgow-Blatchford bleeding score (GBS)グラスゴー・ブラッチフォード出血スコア（Glasgow-Blatchford bleeding score (GBS)）Glasgow-Blatchford bleeding score (GBS)（グラスゴー・ブラッチフォード出血スコア）（GBS）0〜1の超低リスク例が、確実なフォローを条件に外来管理できる場合がある。
• 抗凝固薬・抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）は出血重症度と血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）を同時に評価し、拮抗・中断・早期再開を個別化する。心血管二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）のアスピリンは安易に長期中断せず、止血後早期に再開する。

⚠️ トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）はHALT-IT試験（2020年）で消化管出血への有用性が示されず、むしろ静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）を増やす可能性があるため、消化管出血に対するルーチン投与は推奨されない。

出血源の局在と初期対応

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematemesis'>吐血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melena'>黒色便</span>・血便"] --> B["気道・呼吸・循環・輸液・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crossmatch'>交差適合</span>"]
    B --> C{"上部出血が疑われるか"}
    C -->|"はい"| D{"静脈瘤を疑うか"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive drug'>血管作動薬</span>＋短期抗菌薬を直ちに開始"]
    D -->|"いいえ"| F["内視鏡前PPIを検討"]
    E --> G["蘇生後12時間以内を目標に上部内視鏡"]
    F --> H["蘇生後24時間以内に上部内視鏡"]
    C -->|"いいえ（下部出血が疑われる）"| I{"循環不安定または活動性大量出血か"}
    I -->|"はい"| J["上部出血を評価しつつ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CT angiography'>CT血管造影</span>"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extravasation'>血管外漏出</span>があれば選択的塞栓術"]
    I -->|"いいえ"| L["十分な腸管<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conditioning'>前処置</span>後、非緊急の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>"]

• 静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）を疑った時点でオクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）などの血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）を開始し、セフトリアキソンなど短期抗菌薬を早期投与する。詳細な治療（内視鏡的静脈瘤結紮術endoscopic variceal ligation, EVL内視鏡的静脈瘤結紮術（endoscopic variceal ligation, EVL）endoscopic variceal ligation, EVL（内視鏡的静脈瘤結紮術）、TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）適応など）は肝硬変を参照。
• 非静脈瘤性上部出血は循環を安定させて原則24時間以内に上部内視鏡を行い、高リスク潰瘍の止血成功後はパントプラゾールpantoprazoleパントプラゾール（pantoprazole）pantoprazole（パントプラゾール）などの高用量PPIを投与する。詳細は消化性潰瘍を参照。
• 循環不安定・活動性大量下部出血ではCT血管造影CT angiographyCT血管造影（CT angiography）CT angiography（CT血管造影）を優先し、陽性なら血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）・選択的塞栓術へ進む。安定例はポリエチレングリコールpolyethylene glycol (PEG)ポリエチレングリコール（polyethylene glycol (PEG)）polyethylene glycol (PEG)（ポリエチレングリコール）で十分に前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）した後、非緊急の大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）で診断と止血を行う。「入院患者へ一律24時間以内の緊急大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）」は再出血・死亡を改善しないため推奨されない。
• 再出血は上部・下部いずれも、再内視鏡repeat endoscopy再内視鏡（repeat endoscopy）repeat endoscopy（再内視鏡）→（不成功なら）経カテーテル動脈塞栓術transcatheter arterial embolization経カテーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization）transcatheter arterial embolization（経カテーテル動脈塞栓術）→手術の順で段階的に進める。手術前には出血源を正確に局在し、盲目的な広範切除を避ける。
• NSAIDsは特に潰瘍・憩室・血管異形成angiodysplasia (angioectasia)血管異形成（angiodysplasia (angioectasia)）angiodysplasia (angioectasia)（血管異形成）出血の再発を増やすため、可能なら中止する。

まとめ

• 消化管出血は出血源の診断より先に気道・循環の安定化と輸血戦略の決定を優先する症候群である。
• Treitz靱帯ligament of TreitzTreitz靱帯（ligament of Treitz）ligament of Treitz（Treitz靱帯）を境に上部・下部に分け、GBSなどのリスクスコアで層別化しつつ、静脈瘤を疑えば内視鏡を待たず血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）・抗菌薬を開始する。
• 循環不安定な活動性大量出血ではCT血管造影CT angiographyCT血管造影（CT angiography）CT angiography（CT血管造影）・塞栓術を、安定例では内視鏡（上部は24時間以内、下部は前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）後の非緊急内視鏡）を軸に評価する。
• トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）のルーチン投与など有用性が否定された介入を漫然と続けない。
• 出血源ごとの根治的な原因治療（H. pylori除菌、静脈瘤結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）術・TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）、憩室出血diverticular bleeding憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血）へのクリップ、虚血性大腸炎ischemic colitis虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎）の血流評価など）は各原因疾患のノートに委ねる。