吐血

🧠 全体像：吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） で最初に見るのは色である。鮮血bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血） か、コーヒー残渣様coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis) コーヒー残渣様（coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)）coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)（コーヒー残渣様） か——この違いは出血源の位置ではなく、血液が胃酸にさらされた時間と出血の勢いを映す。上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） としての局在の絞り方は消化管出血、下血melena下血（melena）melena（下血）・血便との使い分けは下血melena下血（melena）melena（下血）・血便に譲り、ここでは嘔吐物の血液そのものが何を語るかと、吐血hematemesis 吐血（hematemesis）hematemesis（吐血） の患者で最初の数時間に何を決めるか（外来でよいか、いつ内視鏡か、静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） なら何を先に始めるか）に絞る。

真の吐血と偽性吐血

吐血hematemesis 吐血（hematemesis）hematemesis（吐血） はTreitz靱帯 ligament of Treitz Treitz靱帯（ligament of Treitz） ligament of Treitz（Treitz靱帯） より口側 oral side (proximal, toward the mouth)口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側）、多くは食道・胃・十二指腸球部duodenal bulb 十二指腸球部（duodenal bulb）duodenal bulb（十二指腸球部） からの出血が嘔吐物に混じったものである。鼻出血epistaxis 鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血） や喀血による血液を無意識 unconscious 無意識（unconscious） unconscious（無意識） に嚥下し、それを嘔吐する偽性吐血pseudohematemesis偽性吐血（pseudohematemesis）pseudohematemesis（偽性吐血）と区別する必要がある。既往や随伴症状（鼻出血epistaxis 鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血） の痕跡、痰への血液混入）を確認しないと、出血源ではない上部消化管の精査に進んでしまう。喀血は咳とともに出る泡沫状の鮮血 bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血） でアルカリ性、吐血hematemesis 吐血（hematemesis）hematemesis（吐血） は嘔吐とともに出て食物残渣 food debris 食物残渣（food debris） food debris（食物残渣） を含み酸性のことが多い、という違いも手がかりになる。

💡 鼻咽頭nasopharynx鼻咽頭（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽頭）・口腔内を実際に観察し、直近の鼻出血 epistaxis鼻出血（epistaxis） epistaxis（鼻出血）・抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）・扁桃摘出tonsillectomy 扁桃摘出（tonsillectomy）tonsillectomy（扁桃摘出） などの処置歴を尋ねるだけで、偽性吐血pseudohematemesis 偽性吐血（pseudohematemesis）pseudohematemesis（偽性吐血） の多くは除外できる。

血液の性状が示すもの

💡 コーヒー残渣様coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis) コーヒー残渣様（coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)）coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)（コーヒー残渣様） だからといって軽症とは限らない。出血が緩徐に「持続」していれば、性状は変わらないまま総失血 blood loss 失血（blood loss） blood loss（失血） 量だけが積み上がる。

⚠️ 患者・家族による吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） 量の申告（「コップ1杯」「洗面器いっぱい」など）は、胃液や食物と混ざるうえ見た目の印象に左右されるため当てにならず、単独で重症度を決めない。頻脈・起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） などバイタルサイン vital sign バイタルサイン（vital sign） vital sign（バイタルサイン） の変化と合わせて評価する。

吐血までの経過と痛みも手がかりになる

⭐ 嘔吐・空嘔吐retching 空嘔吐（retching）retching（空嘔吐） を繰り返した後に続く吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） は、胃食道接合部gastroesophageal junction, GEJ 胃食道接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（胃食道接合部） の粘膜裂創 lacerated wound (vulnus lacerum) 裂創（lacerated wound (vulnus lacerum)） lacerated wound (vulnus lacerum)（裂創） （Mallory-Weiss症候群Mallory-Weiss syndromeMallory-Weiss症候群（Mallory-Weiss syndrome）Mallory-Weiss syndrome（Mallory-Weiss症候群））を示唆する。手がかりは痛みではなく「吐いているうちに血が混じった」という順序であり、ただし嘔吐が先行しない例もある。突然発症する大量の鮮血 bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血） 吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） は、肝硬変・アルコール多飲heavy alcohol consumption アルコール多飲（heavy alcohol consumption）heavy alcohol consumption（アルコール多飲） の背景があれば静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）を疑わせる。門脈圧亢進症portal hypertension 門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症） そのものの機序は静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）で扱う。

⚠️ 嘔吐の後に強い胸痛・皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫）・発熱が現れたら、粘膜裂創 lacerated wound (vulnus lacerum) 裂創（lacerated wound (vulnus lacerum)） lacerated wound (vulnus lacerum)（裂創） ではなく食道の全層破裂 transmural rupture 全層破裂（transmural rupture） transmural rupture（全層破裂） （Boerhaave症候群Boerhaave syndromeBoerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群））を疑う。こちらは出血よりも痛みと縦隔炎 mediastinitis 縦隔炎（mediastinitis） mediastinitis（縦隔炎） で現れ、内視鏡より先に胸腹部CTで評価する。

見た目の派手さと悪性腫瘍の頻度は一致しない

食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）による吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） は稀で、多くは嚥下障害・体重減少が先行する。胃癌も進行するまで無症状のことが多く、吐血hematemesis 吐血（hematemesis）hematemesis（吐血） より先に貧血や黒色便 melena 黒色便（melena） melena（黒色便） で気づかれることが多い。大量の鮮血 bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血） 吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） を見たら、まず消化性潰瘍・静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）・びらん性胃炎を考える——腫瘍は吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） の原因としては相対的に頻度が低い。

見えない出血が積み重なって貧血として気づかれる経路は、潜在性出血occult bleeding潜在性出血（occult bleeding）occult bleeding（潜在性出血）で扱う。

どれだけ急ぐか

吐血hematemesis 吐血（hematemesis）hematemesis（吐血） は上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） なので、緊急度urgency 緊急度（urgency）urgency（緊急度） は消化管出血と同じ枠組みで見積もる。スコアの読み方と下部出血との対比はそちらに譲り、ここでは吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） の患者に直接かかわる数字だけを挙げる。

💡 Glasgow-BlatchfordスコアGlasgow-Blatchford score Glasgow-Blatchfordスコア（Glasgow-Blatchford score）Glasgow-Blatchford score（Glasgow-Blatchfordスコア） 1点以下の閾値では、介入を要したか死亡した患者の98.6%が2点以上に入る（感度98.6%）。一方で1点以下に入った患者の3.4%は実際には介入を要したか死亡しており⁵、「1点以下なら何も起きない」わけではない。帰宅させるときは再出血時の受診先を伝える。

⚠️ 静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） を疑った時点で、内視鏡の結果を待たずに始めるものがある。血管作動薬vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬） （テルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）・ソマトスタチン・オクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド））をできるだけ早く開始し、肝硬変患者の上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） では入院時から抗菌薬予防を行う。赤血球輸血red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion）red blood cell transfusion（赤血球輸血） は控えめにし、ヘモグロビン7〜8 g/dLを目標とする（心血管疾患・年齢・出血の持続で調整する）³。2026年のBaveno VIIIもこれらを維持しつつ、静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） での抗菌薬予防は期間と要否を感染リスクと肝硬変の重症度で個別化してよく、Child-Pugh Aでは短期間または不要のこともあるとした（弱い推奨）⁴。止血法と早期TIPSの適応は静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）に譲る。

見逃してはいけないこと

⚠️ 大量の鮮血 bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血） 吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） は循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） の破綻だけでなく、気道の緊急事態にもなりうる。静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） では、意識障害のある患者と吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） が続いている患者に内視鏡前の挿管が推奨されている（Baveno VII 6.3、Baveno VIII 5.5）³⁴。ほかの原因でも、誤嚥の危険が高ければ内視鏡前の気道確保を検討する。

⚠️ 嘔吐物の色調だけで出血が止まったと判断しない。コーヒー残渣様coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis) コーヒー残渣様（coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)）coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)（コーヒー残渣様） への変化は出血が弱まった徴候であることが多いが、再び鮮血 bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血） に転じれば再出血を意味する。

まとめ

• 吐血hematemesis 吐血（hematemesis）hematemesis（吐血） で最初に評価するのは色調——鮮血 bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血） かコーヒー残渣様 coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis) コーヒー残渣様（coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)） coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)（コーヒー残渣様） かは、出血源の位置ではなく胃酸との接触時間と出血の勢いを反映する。
• 鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）・喀血由来の血液を嚥下した偽性吐血 pseudohematemesis 偽性吐血（pseudohematemesis） pseudohematemesis（偽性吐血） を除外してから精査に進む。
• 嘔吐・空嘔吐retching 空嘔吐（retching）retching（空嘔吐） の反復に続く吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） はMallory-Weiss症候群 Mallory-Weiss syndromeMallory-Weiss症候群（Mallory-Weiss syndrome） Mallory-Weiss syndrome（Mallory-Weiss症候群）、肝硬変を背景とする突然の大量鮮血 bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血） 吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） は静脈瘤出血 Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage） Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） を示唆する。嘔吐後の強い胸痛はBoerhaave症候群 Boerhaave syndrome Boerhaave症候群（Boerhaave syndrome） Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群） を疑う。
• Glasgow-BlatchfordスコアGlasgow-Blatchford score Glasgow-Blatchfordスコア（Glasgow-Blatchford score）Glasgow-Blatchford score（Glasgow-Blatchfordスコア） 1点以下で循環が安定していれば外来管理ができる。入院例は蘇生後24時間以内、静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） を疑えば12時間以内に内視鏡を行う。
• 静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） を疑ったら、内視鏡を待たずに血管作動薬 vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬） と抗菌薬予防を始め、輸血はヘモグロビン7〜8 g/dLを目標に控えめにする。
• 悪性腫瘍（食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）・胃癌）による吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） は相対的に稀で、大量鮮血 bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血） 吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） ではまず潰瘍性・静脈瘤性の出血を考える。
• 大量鮮血 bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血） 吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） は気道緊急 airway emergency 気道緊急（airway emergency） airway emergency（気道緊急） 事態になりうる。静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） で意識障害がある、または吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） が続く患者では内視鏡前に挿管する。